动脉粥样硬化 - 治疗

动脉粥样硬化的治疗包括积极消除危险因素，以防止新的斑块形成并减少现有斑块。最近的研究表明，对于已有疾病或心血管疾病高风险的患者，低密度脂蛋白（LDL）水平应<70毫克/分升。生活方式的改变包括饮食、戒烟和规律的体育锻炼。通常需要使用药物治疗血脂异常、高血压和糖尿病。这些生活方式的改变和药物治疗可直接或间接地改善内皮功能、减少炎症并改善临床预后。抗血小板药物对所有患者均有效。

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饮食

建议大幅减少饱和脂肪和简单碳水化合物的摄入，同时增加水果、蔬菜和植物纤维的比例。此类饮食改变有助于维持正常血脂水平，对所有患者都至关重要。应限制热量摄入以维持正常体重。

少量减少膳食脂肪摄入量可能无法减缓或稳定动脉粥样硬化的进展。有效的改变包括将脂肪摄入量限制在每天20克，包括6-10克多不饱和脂肪（其中α-6（亚油酸）和α-3（二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸）脂肪酸的比例相同），饱和脂肪少于2克，其余为单不饱和脂肪。应避免食用具有高度致动脉粥样硬化作用的脂肪酸。

增加碳水化合物摄入以弥补饮食中饱和脂肪的减少会导致血浆甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白（HDL）水平降低。因此，任何热量不足都应由蛋白质和不饱和脂肪而非碳水化合物来弥补。应避免过量糖摄入，尽管糖与心血管风险无直接关系。建议使用复合碳水化合物（例如蔬菜、全谷物）代替糖。

水果和蔬菜可能降低冠状动脉粥样硬化的风险，但这种效应究竟是由于类黄酮的摄入，还是由于饱和脂肪的减少、纤维和维生素的增加尚不清楚。类黄酮（存在于红葡萄和紫葡萄、红酒、红茶和黑啤酒中）具有保护作用；红酒中含量高或许可以解释法国人冠状动脉粥样硬化发病率相对较低的原因，因为法国人比美国人吸烟更多，脂肪摄入也更多。然而，尚无临床研究表明食用富含类黄酮的食物或使用补充剂代替食物可以预防动脉粥样硬化。

增加植物纤维的比例可以降低总胆固醇，并可能对胰岛素和血糖水平产生有益影响。建议每日至少摄入5-10克可消化纤维（例如燕麦麸、豆类、大豆制品）；这个量可以使低密度脂蛋白（LDL）降低约5%。不可消化纤维（例如纤维素、木质素）可能不会影响胆固醇水平，但可能具有其他健康益处（例如，降低患肠癌的风险，可能通过刺激肠道蠕动或减少与膳食致癌物的接触时间来实现）。然而，过量摄入纤维会导致某些矿物质和维生素的吸收受损。一般来说，富含类黄酮和维生素的食物也富含纤维。

酒精会增加高密度脂蛋白（HDL）水平，并具有较弱的抗血栓、抗氧化和抗炎特性。这些效应在葡萄酒、啤酒和烈酒中似乎相似，且在适量饮用时即可产生：每周饮用5-6次，每次1盎司（约37毫升）即可预防冠状动脉粥样硬化。然而，高剂量饮酒会导致严重的健康问题。已知酒精摄入量与全因死亡率呈J形关系，其中每周饮酒量少于14杯的男性和每周饮酒量少于9杯的女性死亡率最低。

几乎没有证据表明食物中含有维生素、类黄酮和微量矿物质能降低动脉粥样硬化的风险。唯一的例外是鱼油补充剂。

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体力活动

规律的体育锻炼（例如，每周3-5次，每次30-45分钟的步行、跑步、游泳或骑自行车）与降低高血压、血脂异常、糖尿病等危险因素的发生率、冠状动脉疾病（包括心肌梗死）的发生率以及动脉粥样硬化死亡率（无论有无缺血史）相关。目前尚不清楚体育锻炼与动脉粥样硬化之间是否存在明确的因果关系，或者更健康的人是否更有可能进行规律的锻炼。最佳运动强度、持续时间、频率和类型尚未确定，但大多数研究表明，户外体育锻炼与风险之间存在反比线性关系。规律步行可以增加外周动脉疾病患者无痛行走的距离。

研究表明，包含户外运动的锻炼计划有助于预防动脉粥样硬化和减轻体重。老年人以及存在风险因素或近期有缺血病史的患者在开始新的锻炼计划前，应接受医生评估（包括病史、体格检查和风险因素控制评估）。

抗血小板药物

口服抗血小板药物很重要，因为大多数并发症是由于斑块完整性或破裂伴随血小板活化和血栓形成而发生的。

阿司匹林是使用最广泛的药物。它用于二级预防，并被推荐用于高危患者（例如，伴或不伴动脉粥样硬化的糖尿病患者、10年心脏病风险大于20%的患者）的冠状动脉粥样硬化的一级预防。最佳剂量和疗程尚不清楚，但一级预防通常开具每日一次70-160毫克的处方，因为此剂量有效且出血风险极小。对于二级预防以及风险因素控制不佳的患者，325毫克的剂量是有效的。大约10-20%服用阿司匹林进行二级预防的患者会复发性缺血性发作。这可能是由于对阿司匹林产生抵抗所致；目前正在研究血栓素抑制（由尿液中的11-二氢血栓素B2决定）的有效性，以探讨其广泛的实际应用可能性。一些研究表明，布洛芬可能会抵消乙酰水杨酸的抗血栓作用，因此建议预防性服用乙酰水杨酸的患者使用其他非甾体抗炎药。

当服用阿司匹林的患者出现缺血事件复发时，可服用氯吡格雷（通常剂量为75毫克/天）替代阿司匹林。氯吡格雷与阿司匹林合用，用于治疗急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；PCI术后9-12个月也需联合用药，以降低缺血风险。

噻氯匹定已不再广泛使用，因为它会导致 1% 的服用者出现严重的中性粒细胞减少症，并具有不良的胃肠道影响。

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其他药物

血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂、血管紧张素 II 受体阻滞剂、他汀类药物和噻唑烷二酮类药物（例如罗格列酮、吡格列酮）具有抗炎特性，可降低动脉粥样硬化的风险，且这种特性与其对血压、血脂和血糖的影响无关。ACE 抑制剂可抑制血管紧张素对内皮功能障碍和炎症的影响。他汀类药物可增加内皮细胞一氧化氮的释放，稳定动脉粥样硬化斑块，减少动脉壁脂质蓄积，并诱导斑块萎缩。噻唑烷二酮类药物可以控制促炎基因的表达。常规使用他汀类药物进行缺血的一级预防存在争议。然而，一些对照研究支持将其用于高危患者（例如血压正常的糖尿病患者和具有多种危险因素（包括高脂血症和/或高血压）的患者）。有时建议 LDL 正常且 CRP 水平高的患者使用他汀类药物；目前很少有研究支持这种做法，研究仍在进行中。

每日两次，每次0.8毫克的叶酸可用于治疗和预防高同型半胱氨酸血症，但尚未确定其是否能降低冠状动脉粥样硬化的风险。吡哆醇和氰钴胺素也能降低同型半胱氨酸水平，但支持其使用的证据很少；相关研究仍在进行中。每日两次，每次500毫克的钙补充剂可能有助于某些个体血压恢复正常。大环内酯类和其他抗生素也正在研究中，以观察治疗慢性肺炎衣原体携带者是否有助于抑制炎症，并减缓动脉粥样硬化的发展和症状。