脑栓塞

脑循环病理学中，血流携带的栓子堵塞在血管内，造成内腔变窄（狭窄）或闭塞、完全闭合（闭塞闭塞）。

流行病學

每年报告的脑动脉和静脉血管空气栓塞病例近20,000例。

约 15%-20% 的中风和约 25% 的缺血性中风都是由脑血栓栓塞引起的。[ 1 ]

脑动脉脂肪栓塞的发生率估计在1-11％之间，在多发性管状骨骨折中发生率为15％。

原因 脑栓塞

沿血管移动的栓子（来自希腊语 embolo - 楔子或塞子）可以是气泡、骨髓脂肪细胞、脱落的血栓（血管中形成的血凝块）、血管壁上被破坏的动脉粥样硬化斑块的颗粒、肿瘤细胞或一群细菌。

任何栓子都可能进入脑血管，且引起脑栓塞的病因也各不相同。[ 2 ]

脑血管气体或空气栓塞（即空气或其他气泡进入血液而导致脑血管狭窄或阻塞）可由脑损伤和医源性原因引起，特别是作为静脉输液、中心静脉导管使用、侵入性和腹腔镜手术干预的并发症。

所谓反常性脑血管气体栓塞，是指由于房间隔存在解剖偏差，导致心脏卵圆窗（大小循环环在卵圆窝区域心内交界处）打开，或存在其他心室间隔缺陷，导致空气栓子从充满静脉血的右心房（右心房）进入左心房（左心房）。这种进入动脉的方式称为反常性。

此外，肺动静脉瘘可能是气泡从静脉循环进入动脉循环，再进入左心房和脑血管的一条矛盾路径。这种异常瘘管见于先天性出血性毛细血管扩张症。

骨髓成分（以脂肪球和细胞碎片的形式）通过静脉窦进入大循环而形成的栓塞被定义为脑血管骨髓栓塞或脂肪栓塞。它发生在管状长骨（股骨、胫骨和腓骨）闭合性或多发性骨折后12-36小时内，这些骨折内含有由脂肪细胞组成的黄骨髓。脂肪栓子也可能出现在骨科手术后的血液中。

脱落的血凝块（即在任何其他血管中形成的血凝块）栓塞脑血管称为血栓栓塞症。它最常发生在患有心房颤动和持续性心房颤动、心脏瓣膜异常和心肌梗死的患者身上，这些疾病会导致血液淤滞并形成心腔内的血凝块。部分血凝块可能会脱落并进入血液循环大循环，并通过主动脉和颈动脉渗入脑血管。脑小血管血栓栓塞可能是主动脉瓣人工血管的并发症。

至于动脉粥样硬化患者动脉粥样硬化斑块碎片阻塞脑血管，主动脉及其弓部的动脉粥样硬化，以及颈总动脉进入颈外动脉和颈内动脉的分支处的斑块被认为特别危险：颈内动脉有近三十多个分支，为大脑供血，进入脑循环的钙化斑块碎片会阻塞其远端分支。

栓塞可能是脓毒性的——当血管被来自远处感染性炎症灶的感染性血栓阻塞时。在大多数情况下，脓毒性脑血管栓塞是由右侧感染性心内膜炎或与植入式心脏装置相关的感染引起的。此外，脓毒性血栓性静脉炎（静脉血栓化脓性溶解）、牙周脓肿以及使用中心静脉导管引起的感染也会形成细菌性栓子。

肿瘤细胞栓塞脑血管的情况很少见，大多是由原发性肿瘤——心脏粘液瘤引起的。

風險因素

专家认为，脑栓塞的可能性增加或易患此类脑循环障碍的原因包括外科手术干预、管状骨骨折、动脉粥样硬化、心脏病、感染灶和菌血症等。

动脉高血压、肥胖、糖尿病以及吸烟和长期酗酒会增加栓塞的风险。

發病

一旦进入动脉系统，气泡可导致血管阻塞，引发缺血性梗死；也可能直接损伤血管内壁内皮，引发炎症介质释放、补体级联激活以及血栓形成，从而加重脑循环衰竭。关于血管内空气栓塞的发生机制，请参阅出版物《空气栓塞》。

脂肪栓塞的发病机制可以解释为：当大块骨骼的完整性被破坏时，黄骨髓的脂肪细胞会渗漏到静脉系统中，形成血凝块——脂肪栓子。这些血凝块会通过肺血流入主动脉和全身血流，最终进入脑血管。参见材料——脂肪栓塞

在脓毒症栓塞中，细菌会在受损的心脏或主动脉瓣、起搏器或血凝块（由永久性血管导管形成）上积聚；血流将菌落分离成碎片，这些碎片会随着血流移动（即菌血症），直到它们滞留在脑血管中，导致其内腔变窄或完全阻塞。[ 3 ]

症狀 脑栓塞

对于脑栓塞来说，最初的症状——其性质、持续时间和严重程度——取决于栓塞的类型、大小和位置。

小栓子可暂时阻塞脑内小血管，引发短暂性脑缺血发作（TIA），即神经功能突然丧失，通常在数分钟至数小时内缓解。大栓子导致脑动脉阻塞，可引发神经系统症状，例如癫痫发作、意识模糊、单侧瘫痪、言语不清、双侧部分视力丧失（偏盲）等。

对于肢体骨折的患者，脑脂肪栓塞的表现为凹陷性、所谓的瘀点性皮疹（出现在胸部、头部和颈部）；发烧；呼吸衰竭；意识障碍和丧失，直至昏迷。

感染性心内膜炎（右侧）患者发生脓毒性脑栓塞的临床表现包括头晕、疲劳加剧、发冷发热、急性胸痛或背痛、感觉异常和呼吸困难。

並發症和後果

任何脑栓塞都有可能导致危及生命的并发症和后果。

因此，空气栓塞导致脑血管闭塞，会导致血流急剧减少（缺血）、脑缺氧和脑水肿，并极易引发阻塞性脑积水。这会导致缺血性中风，即由脑动脉栓塞引起的脑梗塞。[ 4 ]

血栓栓塞脑血管会并发栓塞性中风，其症状包括头痛和癫痫、突发性偏瘫（单侧瘫痪）、面部肌肉感觉丧失和无力、认知障碍或言语障碍。

感染性心内膜炎中脑血管内的脓性栓子有引发缺血性或出血性中风、脑出血和脑脓肿的危险。此外，栓子还会感染并削弱受累血管壁，导致脑动脉瘤的形成。

診斷 脑栓塞

脑血管栓塞的诊断首先需要对患者进行体格检查、脉搏测定、血压测量和病史询问。在骨折病例中，脂肪栓塞的诊断通常基于临床表现。

进行血液检查：一般检查、生化检查、凝血因子检查（凝血图）、动脉血中气体含量检查、细菌学检查。

使用脑及其血管的CT和MRI、脑超声检查、脑血管多普勒图、心电图进行仪器诊断。

鉴别诊断应确定栓塞的具体原因并与脑出血相鉴别。

治療 脑栓塞

脑血管栓塞的治疗取决于形成的原因和栓子的成分。

空气栓塞治疗的主要方法是高压氧疗（加速减少气泡大小并最大限度地减少缺血），以及抗惊厥药物。

在血栓栓塞的情况下，使用抗纤维蛋白溶解剂（阿替普酶，氨甲环酸制剂）；抗凝剂华法林和低分子量肝素；血管扩张剂类药物（己酮可可碱，Pentotren）。

对于脑脂肪栓塞，对症支持治疗被认为是治疗的主要手段。然而，皮质类固醇（甲基强的松龙或地塞米松）可用于维持细胞膜稳定性，降低毛细血管通透性和减轻脑组织水肿；肝素、米屈肼（米屈肼）可用于改善局部血液循环；氨基己酸制剂（吡拉西坦）；脑活素、胞磷胆碱（赛拉松）可用于保护脑细胞免受缺血。

脓毒性栓塞的治疗是长期使用治疗感染性心包炎的抗菌药物。

預防

需要早期（受伤后24小时内）进行骨折固定，以降低脑脂肪栓塞的发生率。

其他类型栓塞的预防措施包括预防和降低动脉粥样硬化、动脉高血压和心脏病的风险，以及对抗肥胖和不良习惯。

預測

在确定脑栓塞的预后时，应考虑其病因、性质、患者全身状况以及伴随疾病的严重程度。当然，医疗护理的充分性也至关重要。

因此，如果以前脑空气栓塞的死亡率高达 85%，那么使用高压氧治疗后，死亡率已降至 21%。（尽管 43-75% 的患者会终生出现神经系统症状）。

在血栓栓塞中，5%-10%的患者在急性期死于中风，但近80%的患者可以康复，且不会留下功能障碍。

高达 10% 的脂肪栓塞病例和 15-25% 的脓毒症脑栓塞病例是致命的。