脂肪栓塞

当脂肪组织细胞以游离骨髓、内脏或皮下脂肪滴或球的形式进入血液时，就会出现一种称为脂肪栓塞的病理状况或临床综合征，导致血管部分或完全阻塞，微循环和体内平衡被破坏。

流行病學

根据临床统计，67% [ 1 ] 至 95% [ 2 ] 的严重骨骼损伤患者会出现脂肪栓塞，但仅有 10% 至 11% 的病例会出现症状。很多情况下，轻微的症状仍未得到确诊，许多脂肪栓塞综合征病例未被诊断或被误诊。

脂肪栓塞是长骨骨折几乎不可避免的后果。约0.9%-2.2%的病例会导致脂肪栓塞综合征（FES）的多系统病理改变。[ 3 ],[ 4 ] FES的经典三联征是低氧血症、神经系统功能障碍和瘀点性皮疹，通常在损伤后12-36小时出现。

脂肪栓塞在管状骨孤立性损伤中的发生率估计为 3-4%，在儿童和青少年长骨骨折中的发生率估计为 10%。

40% 的患者在骨干骨折手术固定后会发现脂肪栓塞。[ 5 ]，[ 6 ]

原因 脂肪栓塞

脂肪栓塞最常见的原因是长骨（管状骨）和骨盆骨折。因此，近三分之一的髋部骨折患者会出现脂肪栓塞，任何影响股骨骨干的骨折都可能发生脂肪栓塞。

脂肪栓塞可能发生于腿部（腓骨和胫骨）、肩部或前臂的骨折，以及截肢时发生的脂肪栓塞。

还指出了其他可能的原因，包括：

• 骨骼多发性创伤，有多处骨折和软组织损伤；
• 骨科手术，尤其是全髋关节置换术和膝关节置换术；
• 骨髓移植；
• 严重烧伤；
• 胰腺炎时胰腺的弥漫性改变。

肝脏致命性脂肪栓塞是在营养不良和严重酒精性肥胖的背景下，因肝脏急性坏死而发生的。

镰状细胞性贫血的众多症状之一是视网膜血管脂肪栓塞。[ 7 ]

脂肪栓塞可以通过注射实现，例如，将放射性造影剂 Lipiodol 注入淋巴管（淋巴造影期间）；含甘油的皮质类固醇溶液；软组织填充剂；脂肪填充期间注射自身脂肪（自体移植）。

顺便说一句，脂肪栓塞综合征可能是脂肪抽吸术（脂肪整形术）去除多余脂肪后的并发症。[8 ]，[ 9 ]

風險因素

除了列出的原因外，以下因素也被认为是脂肪栓塞的危险因素：

• 骨折患者固定不足；
• 大量失血；
• 四肢骨折粉碎性损伤；
• 对粉碎性骨折中断骨和移位碎片进行手术复位以及对骨干骨折进行骨内（髓内）骨缝合术；
• 颌面骨手术，包括整形手术；
• 心脏手术，包括胸骨切开术（胸骨切开术）和过渡到人工循环；
• 减压病；
• 长期使用皮质类固醇。

患者的肠外营养可引起肺和脑血管脂肪栓塞。[ 10 ]，[ 11 ]

發病

对于脂肪栓塞的发病机制，研究人员提出了很多版本，但有两种被认为最接近该综合症的真正发展机制：机械机制和生化机制。[ 12 ]

机械性创伤会导致管状骨腔（充满骨髓和脂肪组织的髓腔）以及松质骨组织中单个细胞内的压力升高，从而导致脂肪细胞释放到静脉血流中。脂肪细胞会形成栓子（直径 10-100 微米），堵塞毛细血管床。[ 13 ]

生化理论的支持者认为，血液中的内源性脂肪颗粒在脂肪酶的酶促水解作用下转化为甘油和脂肪酸，并转化为脂肪栓子。它们首先进入肺血管系统，导致血管通畅度下降和呼吸道症状。较小的脂肪球进入全身血液循环，引起全身表现。[ 14 ]

此外，骨髓脂肪细胞会产生脂肪细胞因子和趋化细胞因子，这些因子释放到血液中后，可以影响各种器官和系统的功能。[ 15 ]

症狀 脂肪栓塞

栓塞的脂肪滴可进入全身的微血管。因此，FES 是一种多器官疾病，可影响体内任何微循环系统。据报道，脂肪可栓塞肺、脑、皮肤、视网膜、肾脏、肝脏，甚至心脏。[ 16 ]

脂肪栓塞综合征的早期症状通常在受伤后12-72小时内出现。临床症状包括：

• 浅而快的呼吸（呼吸急促）和呼吸短促；
• 针尖状皮疹 - 瘀点 - 出现在胸部和肩部、颈部和腋窝、口腔粘膜和下眼睑结膜（由于脂肪栓子堵塞皮肤毛细血管）;
• 心动过速；
• 肺水肿；
• 体温过高（由于脑循环障碍引起）;
• 利尿减少。

症状的强度和范围取决于脂肪栓塞的程度（轻度、中度或重度）。脂肪栓塞可分为暴发性、急性和亚急性。亚急性脂肪栓塞有三个特征性症状：呼吸窘迫综合征、皮肤瘀点和中枢神经系统功能障碍。

脂肪球阻塞肺部毛细血管网络（肺脂肪栓塞）会导致低氧血症，即血液中缺氧。

脑脂肪栓塞引起脑白质多处点状出血，基底节、小脑及叶间隔水肿、病变，80％以上患者伴有脑缺氧、中枢神经系统抑制，出现头痛、定向障碍、激动、抽搐、精神错乱、谵妄等症状。

在局灶性神经系统症状中，可观察到单侧肌肉麻痹或下肢肌张力增高、相关的眼球偏斜（斜视）以及失语症等言语障碍。[ 17 ]

並發症和後果

脂肪栓塞的神经系统后遗症和并发症可能包括缺血性/出血性中风、视网膜缺血、自主神经功能障碍、弥漫性脑损伤、木僵和昏迷。微血管性视网膜损伤会导致出血性视网膜病变，50% 的患者会出现这种情况。[ 18 ] 这些病变具有自限性，可在数周内消退。[ 19 ] 残留视力障碍罕见。

注意到了腔室综合征和复杂性区域疼痛综合征的发展。

80%的肺毛细血管阻塞会导致毛细血管压力升高，引发急性右心室衰竭，可能致命。高达10%-15%的脂肪栓塞病例是致命的。

診斷 脂肪栓塞

目前，这种疾病的诊断主要基于临床表现，为此，有一个主要症状和次要症状的量表。[ 20 ]

血液检查（例如血细胞比容、血小板计数、动脉血气和血氧含量）以及红外光谱法检测外周血浆中的脂肪球可能有助于诊断。长骨骨折患者应使用连续脉搏血氧仪监测血氧含量。

脂肪栓塞的早期发现和确诊可通过仪器诊断来实现：肺部和胸部的一般 X 光检查；心电图；下肢静脉的双功能超声检查；[ 21 ] 脑部 CT/MRI 检查。[ 22 ]，[ 23 ]，[ 24 ]，[ 25 ]

鑑別診斷

与血栓栓塞症及心源性肺水肿、肺炎、脑膜炎球菌败血症、脑出血、各种病因的过敏反应等进行鉴别诊断。

治療 脂肪栓塞

对于脂肪栓塞综合征，治疗包括通过面罩进行人工通气（持续正压）来维持呼吸功能和充足的血氧；对于急性呼吸窘迫综合征，治疗包括气管内人工通气。[ 26 ]，[ 27 ]，[ 28 ]

输液复苏——静脉输液——是为了避免休克、维持循环量和恢复血液的流变特性。[ 29 ]

也可使用全身性皮质类固醇（甲基泼尼松龙）。[ 30 ]

在严重的情况下，当病因是脂肪性肺栓塞时，可能需要使用肾上腺素能兴奋剂和肾上腺素能激动剂对右心室衰竭进行正性肌力支持。

近年来，复苏者已开始使用血浆置换和血浆交换技术。[ 31 ]，[ 32 ]

預防

预防脂肪栓塞的公认策略是早期手术稳定骨折，尤其是胫骨和股骨骨折。

預測

通过早期骨折固定和充分的支持治疗，脂肪栓塞的预后是良好的。[ 33 ]，[ 34 ] 在其他情况下，这种情况可能是致命的。