镰状细胞贫血的症状

镰状细胞性贫血的发病形式为：由于红细胞自发性“镰状形成”，导致毛细血管阻塞，并伴有疼痛发作（危象），发作周期与缓解期交替出现。并发症、气候条件、压力等均可诱发危象，并且危象也可能自发发生。

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镰状细胞性贫血的症状

镰状细胞性贫血的症状通常在出生后一周年末出现。新生儿中，胎儿血红蛋白 (HbF) 占主导地位；随着出生后 HbF 的下降，HbS 的浓度会升高。血管内“镰状细胞形成”和溶血征象最早可在 6-8 周龄时检测到，但该病的临床表现通常在 5-6 个月龄时才具有特征性。

镰状细胞性贫血患者具有此病的典型特征：下肢延长，脊柱后凸，腰椎前凸，哥特式腭裂，前额突出，头骨高耸，四肢明显延长（由于骨骺骨化过程减慢），骨骼成熟普遍延迟。特征是身体和性发育迟缓。2 岁以下儿童身体发育指标正常，2-6 岁时生长和体重明显减慢，体重落后的程度大于身高落后的程度。到青春期末期，患病儿童的身高通常会赶上健康儿童，但体重仍然落后。青春期发育延迟，男孩 16-18 岁，女孩 15-17 岁。患者智力发育水平正常。

所有患者均有皮肤和黏膜苍白、黄疸，且黄疸随年龄增长而加重。6个月以上即可触及脾脏；发病初期脾脏明显肿大；后期由于反复梗死导致纤维化，脾脏缩小（自体脾切除），6岁以上儿童脾脏肿大罕见。虽然发病初期脾脏明显肿大，但临床上可观察到功能性脾功能低下。功能性脾功能低下患者的实验室检查可见外周血中一过性血小板增多，红细胞中可见乔利小体。自体脾切除患者可见靶细胞和棘细胞。部分患儿出现肝肿大。常可见心脏肿大。淋巴结肿大是其特征性表现；此类患儿扁桃体退化较慢。 3-4岁患者即可发生胆结石症，其中2-4岁患者胆结石症发生率为12%，1.5-1.8岁患者胆结石症发生率为42%，十二指肠溃疡病较为常见。

该病为慢性病，重度镰状细胞性贫血患者的寿命约为20年。急性危象（危象）会定期出现。危象分为两种类型：临床危象（疼痛性危象或血管闭塞性危象），其中血红蛋白和网织红细胞成分指标通常与正常值无差异；血液学危象，其中血红蛋白水平急剧下降，并伴有网织红细胞增多。危象通常合并出现。

镰状细胞性贫血的临床危机

临床危象（疼痛、血管闭塞、类风湿和腹部）是镰状细胞性贫血最常见的类型。它们可由感染引起，也可自发发生。疼痛综合征与镰状红细胞阻塞血管引起的梗死有关。梗死可发生在骨髓、骨骼和骨膜以及关节周围组织。血管闭塞危象的主要症状是不同程度的疼痛，伴有体温反应、患处水肿和炎症反应。该病在婴儿期的首发表现可能是手脚对称性疼痛肿胀（由于跖骨和掌骨阻塞引起）——镰状细胞性指趾炎。X光检查可发现骨组织破坏，并伴有骨膜反应。在老年患者中，可观察到大关节及其周围组织的疼痛和肿胀。腹腔内解剖结构梗塞引起腹痛，类似急腹症的临床表现。约 25％ 的患者会出现急性神经系统疾病，包括癫痫、血栓性和出血性中风、短暂性脑缺血发作，这些都具有严重危险性。脑卒中是大血管阻塞的结果，主要发生在儿童中（约 7％ 的患者；20 岁前平均年发病率为 1.7%，5-10 岁儿童中卒中发病率最高），会留下偏瘫等不可逆的后果，如果不进行治疗，70％ 的病例会在 3 年内复发。在成年患者中，新生血管形成和脑血管瘤形成可能会发生急性出血性中风。会发生肺梗塞，这与肺炎难以区分；患者出现呼吸困难和咯血。在儿童中，急性胸综合征更为严重，是最常见的死亡原因。患者因进行性呼吸衰竭和多发性内脏器官梗死而死亡。急性胸综合征是由于肺部微血管床出现镰状细胞所致，表现为呼吸衰竭、胸痛或腹痛以及发热。发病时的胸部X光数据通常正常，但通常会在后期才发现浸润（在严重的情况下，多个肺叶都会受到影响）。50% 的病例的诱因是肺炎链球菌、支原体、衣原体引起的上呼吸道感染；15% 的病例，OTS 的原因可能是肺脂肪栓塞。骨髓发生坏死、梗死，形成脂肪栓塞，表现为发热、焦虑、烦躁不安、意识丧失、昏迷等精神神经状态异常，可出现血小板减少及DIC综合征的临床表现。眼底检查非常重要——视网膜血管内可发现脂肪栓子。泌尿生殖系统的急性病变也是血管闭塞危象的表现之一。超过50%的镰状细胞性贫血男性会出现复发性阴茎勃起。性交、手淫、感染和局部创伤是导致阴茎勃起的诱因。阴茎勃起的治疗应在最初12小时内开始，并进行输血以减少勃起、防止疤痕形成和阳痿。如果保守治疗无效，则需进行手术干预，对海绵体进行减压。肾髓质中镰状细胞的出现会导致肾乳头坏死和血尿。镰状红细胞阻塞肝血管，表现为类似急性胆囊炎或病毒性肝炎的疼痛综合征、严重的肝肿大、胆红素（主要是直接胆红素）和氨基转移酶活性的急剧升高。可能发生暴发性肝衰竭、大量胆汁淤积、脑病和休克，需要输血治疗。

镰状细胞性贫血患者可检测到凝血系统的变化。患者可观察到高凝状态、血管内血小板显著活化和聚集、血管性血友病因子水平升高、纤维蛋白原浓度升高、凝血酶原C和S缺乏，这些都显著增加了血栓形成的风险。凝血系统的变化在血管闭塞性危象的发生中起着重要作用。

血管闭塞性（疼痛）危象

镰状细胞性贫血最常见的症状。主要累及骨骼和肌肉。诱发因素包括感染、脱水、寒冷和缺氧。指趾炎（手足综合征）——手足背部疼痛肿胀——常见于5岁以下儿童。骨关节炎的临床表现类似于骨髓炎，常于3-4岁儿童发病。腹部症状（带状综合征）由肠系膜血管阻塞以及肝、脾或淋巴结梗塞引起，这些病例需要与急腹症进行鉴别诊断。肺综合征（急性胸部综合征）较为常见，主要见于青少年和成人，是慢性肺部疾病和死亡的主要原因，其病因是进行性呼吸衰竭和多发性内脏器官梗塞。急性胸部综合征必须与肺炎相鉴别。治疗以对症治疗为主（抗菌和输液疗法、止痛药、吸氧）。性交、手淫、感染和局部创伤等因素均可能导致阴茎异常勃起，在某些情况下甚至会导致阳痿。肾脏乳头坏死可导致中度疼痛性血尿。中枢神经系统危象可能伴有以下症状：

• 抽搐；
• 脑膜征；
• 失明;
• 视网膜病变；
• 头晕;
• 急性脑血管意外；
• 脑梗塞。

中枢神经系统危象的发生率为7-29%，平均发病年龄为7.7岁。发生蛛网膜下腔出血的风险较高。

预算紧缩危机

最常发生在脾脏（脾脏滞留症），罕见，在5-24月龄时发病，常导致死亡。临床特征性体征：

• 脾肿大（大量血液排入脾脏）；
• 突然出现剧烈腹痛，并伴有恶心和呕吐；
• 血红蛋白水平急剧下降，导致低血容量性休克和死亡。

肝隔离症表现为：

• 肝脏突然出现疼痛性肿大；
• 由于其直接部分，胆红素水平显着增加；
• 转氨酶（ALT、AST）活性增加。

任何年龄均可患脾脏纤维化。治疗包括立即补充BCC、纠正贫血，以及切除脾脏。

再生障碍性危象

最常见于细小病毒感染B19。临床特征性体征：

• 血红蛋白水平急剧下降（高达 10 g/l），外周血中缺乏网织红细胞和正红细胞；
• 血小板和白细胞的数量通常不变；
• 血清胆红素水平显着降低。

通常会在10天内自行缓解。如果血红蛋白含量急剧下降，则需要输注红细胞。

溶血危象

伴有严重虚弱、苍白、巩膜黄染，并可能出现腹痛。常规血液检查显示血细胞比容下降至15%或以下，网织红细胞增多。数日后，溶血逐渐停止。严重贫血时，需要输注红细胞。

中风

儿童镰状细胞性贫血的常见并发症。该病由脑大血管阻塞引起，通常多条血管阻塞。中风复发的可能性很高。定期输注红细胞，并将血红蛋白（Hb S）水平维持在30%以下，可显著降低中风复发的风险。急性脑血管意外时，需要紧急换血红细胞，并进行脱水碱化治疗。

巨幼细胞危象

这是由于红细胞生成增加导致对叶酸的需求增加而引起的，可通过预防性口服叶酸来预防。

镰状细胞性贫血患者由于反复发作的血管闭塞性危象和慢性溶血，多个器官出现明显的慢性病变。心脏疾病表现为心动过速和呼吸困难。由于心肌收缩促进缺陷红细胞通过供血血管，从而防止血栓形成，因此心脏不易发生闭塞性病变。然而，由于持续缺氧（慢性贫血），患者会出现心脏扩大，并逐渐进展为心肌继发性纤维化和含铁血黄素沉着症。心电图检查可见窦性心动过速、左心室肥大、T波倒置；放射学检查可见所有心腔增大、肺动脉扩张；超声心动图可见左右心室扩张。老年患者可出现肺动脉高压和肺源性心脏病。复发性肺梗死在某些患者中导致肺纤维化。肾髓质酸中毒和高渗性的发生与镰状细胞的形成有关，因此所有镰状细胞性贫血患者早期均会出现慢性肾脏病变。肾脏因缺血而受到继发性肾小球肾炎的影响，肾脏小管和肾小球弥漫性纤维化导致肾功能进行性恶化（肾髓质血管闭塞的首发表现是低渗尿，在 10 岁前可检测到）；肾脏浓缩能力受损使镰状细胞性贫血患者对脱水特别敏感。小管缺陷可表现为小管酸中毒和高钾血症。在某些情况下，会观察到肾病综合征。肝损害表现为慢性肝肿大；肝脏坏死区随后发生纤维化，肝病可发展为肝硬化。可能发展为输血后肝炎。由于脑血管阻塞，可观察到神经系统疾病：言语障碍、步态障碍、偏瘫。眼部病变并发视网膜脱离的情况很常见。病理过程的发展取决于病变部位。在幼儿中，由于皮下组织吻合口的发育，不会发生皮肤病变（下肢营养性溃疡）；在年龄较大的儿童和成人中，循环系统疾病可导致皮肤坏死。镰状细胞性贫血中的功能性脾功能低下增加了对肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌和大肠杆菌引起的细菌感染的易感性。严重感染在所有年龄段都很常见——肺炎、脑膜炎、骨髓炎、败血症，包括尿路败血症。严重感染导致死亡风险最高的时期是生命的前5年。

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