军团菌引起的肺炎：病因、症状、诊断和治疗

目前已发现30多种军团菌，其中19种可导致人类肺炎。最常见的是嗜肺军团菌。嗜肺军团菌于1977年首次分离。该微生物以美国退伍军人协会（American Legion）命名，该协会的会议参与者中曾爆发过肺炎疫情。

军团菌是一种革兰氏阴性菌，不属于人体生理菌群，广泛存在于水环境中，例如空调系统、通风设备、淋浴、浴缸、热水器管道、湖泊、河流和溪流中。感染暴发的主要来源是空调系统、浴缸和淋浴器中产生的含有军团菌的气溶胶。有迹象表明，军团菌也存在于流经受污染水龙头的饮用水以及污水处理系统中。此外，人工热库和灌溉设施中也发现了军团菌。

嗜肺军团菌通过空气中的飞沫进入肺部。军团菌感染可导致社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。

以下人群最容易感染军团菌肺炎：

• 患有慢性酒精中毒；
• 患有慢性支气管肺部疾病的患者；
• 吸烟者；
• 糖尿病患者；
• 免疫缺陷患者；
• 接受免疫抑制剂治疗；
• 在空调房间内工作的人员，以及工作涉及水环境、工业废水、污水、淋浴的人员。

军团菌肺炎的临床特征

军团菌肺炎可感染任何年龄段的人，但中年男性更容易感染。潜伏期为2至10天（平均7天）。该病初期症状为不适、全身无力、头痛、肌肉和关节疼痛。

发病第2-3天，多数患者出现剧烈寒战，体温升高至39-40℃甚至更高。第4-7天出现咳嗽，起初为干咳，后可咳出粘液痰，痰中常混有血液，多数患者痰液为粘脓性痰。患者可出现明显的呼吸困难。

军团菌性肺炎多发于肺下叶，尤其是右叶，体格检查时可出现叩诊音浊音、摩擦音及细小的泡性罗音。

炎症过程通常涉及胸膜，但并非十分明显。胸膜炎主要为纤维素性，表现为呼吸和咳嗽时胸痛，以及胸膜摩擦音。约50%的患者会发展为渗出性胸膜炎，表现为叩诊音沉闷，且同一区域无肺泡呼吸音。但胸膜腔内渗出液量通常不多。

军团菌肺炎常可进展为严重病程，出现严重呼吸衰竭、感染性中毒性休克、肺水肿。还可能出现弥漫性血管内凝血综合征，伴有微循环障碍、肺梗死、胃出血、肠出血、子宫出血、咯血、血尿。

军团菌肺炎常常影响其他器官和系统。胃肠道疾病（呕吐、腹泻）；肝损害（肿大、高胆红素血症、细胞溶解综合征，伴血液中丙氨酸氨基转移酶水平升高）；肾脏损害（镜下血尿、蛋白尿，可能发展为急性肾衰竭）；中枢神经系统损害（头痛、头晕、意识丧失、感觉异常，严重情况下会出现谵妄、幻觉、意识丧失）。

军团菌肺炎的X线表现多样，发病早期多为单侧不均匀浸润性阴影，可为局灶性，亦可占满整个肺叶。炎性浸润可为双侧，且常相互融合。

需要强调的是，在15％-25％的病例中，主要可以观察到间质性病变。

经常观察到胸腔积液，有时会形成肺脓肿。

实验室数据。检查外周血时，可发现白细胞增多（白细胞数量增至10-15 x 10 ⁷ l），白细胞公式左移，淋巴细胞减少，有时血小板减少，ESR急剧增加（高达60-80 mm / h）。

生化血液分析的特点是低钠血症、低磷血症、氨基转移酶、碱性磷酸酶、胆红素活性增加以及白蛋白水平降低。

院内军团病

院内军团病是一种在院内暴发、传染源共同的疾病，病死率较高（15-20%）。

院内军团菌病的临床病程有三种类型：

• 急性肺炎——以急性发病为特征；
• 急性肺泡炎——临床病程类似急性肺炎（急性起病、发热、头痛、肌痛、全身乏力、干咳、呼吸困难加剧）。其特征性听诊体征是双侧广泛响亮的捻发音。急性肺泡炎病程迁延，可能发展为纤维化肺泡炎，并最终导致进行性呼吸衰竭；
• 急性或慢性支气管炎。

如上所述，军团病的死亡率很高。主要死亡原因是双侧肺次全损伤和严重的呼吸衰竭或肝肾衰竭、感染性中毒性休克和中毒性脑病。

院内军团病诊断标准

诊断军团菌肺炎时，需要考虑以下要点。

1. 考虑到流行病学因素（空调的存在、在浴室工作、淋浴等）。
2. 分析上述临床情况。
3. 使用诺丁汉诊断标准
4. 在含有酵母提取物和活性炭的琼脂培养基中，从痰液、气管抽吸物、支气管镜抽吸物、胸腔积液和血液中分离出军团菌。军团菌在培养物中的生长是最重要的诊断指标，因为军团菌并非正常菌群的代表。仅在30%-70%的病例中，痰液培养物中可检测到军团菌。
5. 采用免疫荧光法检测痰液及其他生物样本中的军团菌，该方法基于单克隆抗体对涂片进行染色。单克隆抗体可直接与荧光染料结合（直接法），也可在涂片上通过二抗荧光素标记的抗原进行检测（间接法）。涂片在荧光显微镜下检查。
6. 使用聚合酶链式反应检测痰液和其他生物样本中的军团菌。该方法基于检测生物样本中特定病原体特异的DNA或RNA片段。该方法灵敏度极高，几乎可以消除假阳性结果，但目前主要用于研究实验室。检测患者血清中的军团菌抗体。抗体滴度升高四倍至至少1:128即可确诊。康复患者单份血清样本的滴度至少达到1:128，在符合相应临床表现的情况下即可确诊军团菌肺炎。然而，抗体滴度显著升高通常出现在发病后3-6周。单次测定军团菌抗体滴度超过1:1024时才具有诊断价值。检测尿液中的军团菌抗原。

诺丁汉军团菌肺炎诊断标准

患者入院后 24 小时内	未来2-4天
既往疾病，伴有中毒和高热（低于39℃，持续4-5天） 咳嗽、腹泻、意识模糊或这些症状的组合 淋巴细胞减少（淋巴细胞少于 10 x 10 9 /l）与白细胞增多（白细胞不少于 15 x 10 9 /l）同时存在 低钠血症（钠低于130 mmol/L）	肺实变的 X 射线证据（尽管进行了常规抗生素治疗） 无明显肝炎的肝功能障碍 - 胆红素或氨基转移酶水平超过正常上限的2倍 低白蛋白血症（白蛋白水平低于25克/升）

军团菌性肺炎的治疗

军团菌肺炎的一个特点是病原体位于细胞内（肺泡巨噬细胞和其他细胞内）。治疗军团菌肺炎的最佳药物是那些在吞噬细胞内高浓度积聚并能良好渗透到支气管分泌物中的药物。军团菌对大环内酯类（红霉素，尤其是新型大环内酯类：阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等）、四环素类、氟喹诺酮类、利福平、甲氧苄啶、磺胺甲噁唑等高度敏感。

一线药物是红霉素。该药物可口服，每次0.5克，每日4次，但口服效果并不稳定，且常引起消化不良（恶心、呕吐、腹痛）。因此，优先选择静脉滴注磷酸红霉素或抗坏血酸红霉素，每日1克（建议每日最多2-4克），加入等渗氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液中，浓度不超过1毫克/毫升。

红霉素静脉给药需持续5-7天。然而，对于部分患者，由于缺乏杀菌作用，红霉素治疗可能无效。在这种情况下，建议使用阿奇霉素（舒马美）、罗红霉素和克拉霉素。四环素类药物，尤其是强力霉素和米诺环素，以及利福平（每6小时口服0.15-0.3克）均有效。这些药物可连续服用10-14天。氟喹诺酮类药物对军团菌的活性最显著，包括：环丙沙星、氧氟沙星、奈氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星和司帕沙星。对于特别严重的病例，建议使用亚胺培南（泰能）。

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