支原体肺炎

在密切接触者群体中，支原体肺炎约占所有肺炎病例的10%。

肺炎支原体是导致医院获得性肺炎的极其罕见的原因。

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流行病學

支原体肺炎在儿童和青壮年（5至35岁）中最为常见。有迹象表明，5岁以下儿童和中学生的支原体肺炎发病率较高。

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原因 肺炎霉浆菌

支原体是一种特殊的微生物，没有细胞壁。支原体的形态和细胞组织与细菌的L型相似，大小接近病毒。

从人类鼻咽部和泌尿生殖道中分离出12种支原体，但只有三种对人类具有致病性：肺炎支原体、人型支原体、解脲支原体。

M.pneumoniae影响呼吸道粘膜，M.hominis和M.urealyticum影响泌尿生殖系统（导致尿道炎、宫颈炎、阴道炎）。

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症狀 肺炎霉浆菌

肺炎支原体是呼吸道感染的常见病原体。肺炎支原体于1930年在一项非典型肺炎研究中首次分离出来，并于1962年被鉴定并归类为一个独立的细菌种。

这种疾病通过空气飞沫传播。

根据VI Pokrovsky（1995）的研究，支原体肺炎的所有临床表现可分为以下几类。

1. 呼吸系统
   • 上呼吸道（咽炎、气管炎、支气管炎）；
   • 肺部（肺炎、胸腔积液、脓肿形成）。
2. 非呼吸道
   • 血液学（溶血性贫血，血小板减少性紫癜）;
   • 胃肠道（胃肠炎，肝炎，胰腺炎）;
   • 肌肉骨骼（肌痛，关节痛，多关节炎）；
   • 心血管（心肌炎、心包炎）；
   • 皮肤病（多形性红斑，其他皮疹）;
   • 神经系统疾病（脑膜炎、脑膜脑炎、周围神经炎和脑神经炎、小脑共济失调）；
   • 全身感染（多发性淋巴结病、脓毒血症）。

支原体感染的潜伏期平均为3周。肺炎的发展之前，临床表现为上呼吸道病变。该病起病缓慢。患者有中度全身乏力、头痛、流鼻涕、咽喉干痛、咳嗽（起初干咳，然后伴有粘稠痰液）的症状。咳嗽的特点是持续时间长且呈阵发性。咳嗽发作时，咳嗽强度相当明显。常可见咽后壁、软腭和悬雍垂充血。随着支气管炎的发展，可听到呼吸困难和干喘。轻度支原体ARI病程主要表现为卡他性鼻炎和咽炎。病程中度，有上下呼吸道合并病变，表现为鼻支气管炎、咽支气管炎、鼻咽支气管炎。患者体温常为低热。

支原体感染的上述症状在第5-7天加重，体温升高至39-40°C，并可维持5-7天，随后降至低热，并持续7-12天，有时甚至更长。支原体肺炎的特征性体征是长时间剧烈咳嗽，伴有少量粘稠痰液。咳嗽持续至少10-15天。绝大多数患者还会伴有胸痛，呼吸时疼痛加剧。

肺炎的体征通常出现在发病第4-6天，其特征包括局部肺泡呼吸减弱、捻发音、细小的气泡音、叩诊音缩短，但这些体征并不常见。约20%的患者没有肺炎的体征，仅通过X光检查才能诊断肺损伤。

一些患者可能会出现纤维蛋白性或中度渗出性胸膜炎。

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診斷 肺炎霉浆菌

放射学上，支原体肺炎可能有以下表现：

• 肺部纹理强化、增厚，50%病例主要表现为间质性改变；
• 肺组织节段性、局灶性浸润（见于30%患者）；浸润主要位于下肺野，较少见于右肺上叶、中叶及肺基底节区。浸润呈异质性、非均质性，边界不清；10%-40%为双侧浸润；
• 广泛肺叶浸润（罕见变体）。

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肺炎支原体实验室诊断

外周血的一般分析特征为白细胞数量基本正常（不超过 8 x 10 ⁹ /l），在 10-15％ 的病例中出现白细胞减少或白细胞增多；淋巴细胞数量有规律地增加；白细胞公式没有左移；ESR 增加。

需要注意的是，由于添加了细菌菌群（主要是肺炎球菌），支原体肺炎通常是混合型（支原体-细菌型）。这些通常是后期肺炎。原发性支原体肺炎通常在疾病初期发生。通常，支原体肺炎的病程通常不严重，但会持续很长时间。然而，在某些情况下，也可能出现严重的病程；这是由于肺炎本身的严重程度或合并支原体感染的非呼吸道表现所致。

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支原体肺炎的诊断标准

诊断支原体肺炎时，必须考虑以下基本原则。

• 发病缓慢，前驱期短，急性咽炎、鼻炎、气管炎，剧烈持久咳嗽，咳出粘稠、不易分离的黏液痰。
• 轻微肺炎体征。
• 存在肺外（呼吸道外）表现：溶血性贫血，心肌炎，心包炎，肝炎，皮疹，多淋巴结肿大。
• 血清学诊断阳性。确诊肺炎支原体感染需采用补体结合反应检测血液中抗支原体抗体；每15天检测一次双份血清。抗体滴度升高4倍（不低于1:64）具有诊断意义。

由于需要使用高度选择性培养基且该方法的信息含量低，因此培养诊断（痰培养）实际上不用于肺炎支原体。

• 使用免疫荧光法或酶联免疫吸附试验，利用单克隆抗体检测痰液中的支原体抗原。近年来，已利用聚合酶链式反应方法在痰液中鉴定出支原体（其DNA分子）。常规痰涂片细菌镜检无法检测出支原体。

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治療 肺炎霉浆菌

支原体对红霉素和新型大环内酯类药物（阿奇霉素、克拉霉素等）高度敏感，且新型大环内酯类药物疗效优于红霉素，被认为是一线用药。四环素类药物对肺炎支原体也有效。支原体对β-内酰胺类抗生素（青霉素、头孢菌素类）耐药。