咽部检查

咽部检查包括一系列旨在识别局部和全身疾病表现以及口腔和咽部器官神经支配受损引起的病理状况的程序。如果发现神经系统疾病，例如舌偏斜、味觉敏感性下降、软腭麻痹等，则必须由神经科医生进行检查。咽部疾病患者的检查包括收集病史、颈部前后表面的外部检查和触诊、内部检查、X光检查，以及在某些情况下进行细菌和真菌学检查。

病史

咽喉疾病患者的问诊将按照传统方案进行。为了明确患者的主诉，医生会询问一些与上述功能相关的问题。特别是，要确定吞咽功能的状态，例如患者是否呛咳、食物和液体是否误入鼻腔、是否有咬舌行为、是否有味觉和其他口腔敏感度受损的迹象等。同时，还要确定其他感觉器官的功能是否存在异常。

应明确病理体征出现的时间和顺序、其动态以及患者认为的可能原因。应注意患者的音色、言语结构、面部表情、是否有不自主的吞咽动作、患者是否处于强迫性体位以及其行为的其他特征。这些异常情况可能提示咽部炎症和神经源性疾病，这些疾病可能急性或逐渐发生，与患者指出的特定原因有关，也可能“自发”或逐渐发生。

在收集生活病史时，需要确定患者是否患有任何损害周围或中枢神经系统的疾病或损伤，是否接受神经科医生的监护，是否有关于可能出现产伤的信息等。此外，还需要确定工作性质、是否存在职业和家庭风险、家庭状况以及是否存在压力环境。收集生活病史过程中获得的信息将进行仔细分析，并将患者的症状及其变化与疾病的客观体征进行比较。

对于患有图氏肉芽肿（TS）或其他咽喉疾病症状的患者，检查首先要检查其面部，因为面部表情可能反映出患者因口腔、咽喉和食道疾病所遭受的痛苦。此外，检查面部时，可能会发现一些迹象，表明存在“远距离病变”：眼缝不对称、鼻唇沟平滑、半侧面部充血、瞳孔不等大、眼球突出、斜视等。

尤其要注意嘴唇。嘴唇苍白提示贫血，发绀提示呼吸衰竭，灰蓝色提示窒息正在发生。严重的中毒性感染，嘴唇上常出现与唇缘融合的深棕色痂皮。嘴唇上出现细小的水疱性皮疹，并伴有全身中毒症状或脑膜刺激征，可能提示病毒性疾病（流感、流行性脑脊髓膜炎）。一些女性在月经期间会出现唇缘的特殊变化，类似于疱疹性皮疹。2岁以上儿童出现口角溃疡和裂口（“口角炎”），其特征是剧烈疼痛且持续存在，提示存在高毒性链球菌感染。原发性梅毒可能在唇缘出现硬下疳，其特征是红色的圆形或椭圆形溃疡，边界不清，由致密的软骨组成，周围有充血区。这种溃疡及其伴随的区域淋巴结炎的特点是无痛性（与寻常感染不同）。先天性梅毒患者可在口角观察到线性放射状皮肤疤痕。淋巴淤滞症或先天性白血病患者可出现唇部肥大（大唇畸形）。

如果面部肌肉的神经支配出现问题，可以观察到嘴角不对称，其中一个嘴角在肌肉无力的一侧下垂。此时，在嘴角可以观察到一定量的唾液积聚和皮肤浸渍现象。

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口腔检查

检查口腔时要注意口腔的气味。经验丰富的临床医生声称，不仅可以通过唇缘，还可以通过口腔气味进行诊断。因此，腐臭味可能表示龋齿，牙周炎，牙槽脓漏，臭味，舌头，咽喉，扁桃体腐烂的癌性肿瘤；令人作呕的甜味或丙酮味是糖尿病患者的典型症状。呼出的气体令人难以忍受的恶心气味可能表示咽喉臭味，支气管扩张，坏疽性口炎，肺坏疽。大蒜味通常表示含磷物质中毒；当给患者使用新萨尔瓦散时，口腔会出现这种气味。氨味是尿毒症的特征性症状，而醛味则是酒精中毒的特征。使用某些含铅、碘、汞、砷等药物时，口腔可能会出现各种“有色”气味，这些气味会随唾液排出。此外，临床健康人群中还会出现所谓的原发性口腔异味，以及由胃肠道疾病引起的异味。口臭应与鼻腔口臭相鉴别。

舌头检查

古代内科医生常说：舌头是“胃的镜子”。事实上，舌头的形状、表面结构、运动规律等都能反映出身体的各种病理状态。因此，医生要求检查舌头不仅仅是一种形式，而是诊断的一步，是确定一系列重要症状的重要检查。

检查舌头时，要求患者尽可能地将舌头伸出。伸出舌头可以发现一些重要的体征。例如，在严重的中毒性感染情况下，患者无法将舌头伸出牙齿以上，即使伸出，舌头也不会完全伸出，并且经常会出现纤维性颤动（局部蠕虫状运动）或颤动。后者常见于酒精或汞中毒、全身瘫痪或脑干结构深部硬化性改变。舌下神经核或传导通路受损（出血、脑梗死、相应部位的肿瘤）会导致舌头在向患侧伸出时偏离，因为健侧的舌肌会将舌头推向瘫痪的肌肉。如果舌根出现蜂窝织炎或扁桃体旁间隙出现脓肿性炎症，伸出舌头会非常困难且疼痛。需要注意的是，舌体突出不完全可能是由各种解剖学原因造成的，例如系带过短。在这种情况下，也会出现某些发音缺陷，例如口齿不清。

舌头的大小和体积也具有重要的诊断意义。舌头体积增大（巨舌症）可能是由于肿瘤、淋巴管瘤、血管瘤、炎症、粘液性水肿等损伤引起的。小舌症可能是由于舌下神经损伤导致的舌头萎缩、脊髓痨、多发性神经炎引起的全身麻痹等引起的。

舌头的先天性缺陷包括：发育不全、与周围组织融合、裂舌（舌裂）、双舌（舌系带缺失）、系带缺失等。最常见的是舌头异常大，其原因是舌头肌肉组织发育过度。在某些情况下，舌头会变得过大，无法容纳在口腔内；这类人走路时舌头会伸出，悬在下唇上方。

舌的先天性异常还包括所谓的“折舌”。在这种情况下，舌头略微增大，但仍然柔软；舌头表面靠近中线的沟，可见分叉的沟纹，类似于阴囊皮肤（阴囊舌）的沟纹。舌的先天性缺陷还包括舌盲孔未闭合，这有时会成为感染的入口，导致舌根脓肿或周围组织蜂窝织炎。

舌头的颜色非常重要。例如，普遍认为“舌苔”提示胃病。猩红热初期舌苔呈白色，2-3天后表层脱落，舌色鲜红（“覆盆子舌”）。庞特尔舌炎是恶性贫血的征兆，其特征是舌头呈鲜红色，表面呈“漆膜状”，并伴有剧烈的自发性疼痛，进食时（尤其是辛辣食物）会加剧。原发性贫血和严重继发性贫血患者舌色苍白；黄疸患者舌色发黄，主要在舌下层；重度吸烟者或恶病质患者舌色呈黑色绒毛状（“毛舌”）。许多其他疾病和病理状态也会导致舌头形状、颜色、活动度和敏感度发生变化。因此，舌痛综合征（舌痛症）表现为灼烧感、刺痛感、刺痛感、麻木感等，并伴有大量唾液分泌，其病因有时难以确定。该综合征常伴有口腔其他部位（唇、颊、腭）、咽部和食道的感觉异常。舌部疾病统称为“舌炎”，其中包括树胶肿性舌炎、硬化性舌炎、马勒氏舌炎、脱屑性舌炎（地图性舌炎）、猩红热舌炎和其他类型的舌炎。舌部疾病是牙医关注的重点，而舌扁桃体疾病则是耳鼻喉科医生的专长。通常，由于舌头的主动阻力，有时难以克服（“舌头不听使唤”，以及明显的咽反射），咽部检查会受到阻碍。

检查咽部和口腔时，患者应张大嘴巴，但不要伸出舌头。医生将压舌板插入口腔，用其整个表面（而非末端！）轻轻将舌头压向口腔底部，并略微向前移动。压舌板位于舌体前2/3处，但未触及V形乳头状结构，这可防止出现咽反射。将舌头向下压，以便清晰地看到咽部后壁、会厌边缘、舌根、咽部侧壁、腭弓以及咽部的其他解剖结构。在舌体“顺从”且咽反射较低的情况下，可以检查喉咽的起始段、会厌边缘、部分杓会厌皱襞以及几乎整个舌扁桃体。检查咽部时，要求受试者发“a”音3-4秒，在此期间咽部上升，咽后壁上部可见。同时，评估软腭的活动度和对称性。咽反射的评估方法是用压舌板触摸咽后壁。

检查咽部时，应注意观察黏膜的颜色、湿润程度以及后壁淋巴结样颗粒的存在。正常黏膜呈淡粉色，并具有特征性的湿润光泽（与“干燥”黏膜呈“清漆”光泽相反）。咽部后壁正常黏膜上未见血管，无萎缩特征性白色斑点，无糜烂、丘疹、肥大性毛囊（伴有充血晕）及其他病理性内含物。检查侧嵴、牙齿和牙龈的状况。耳鼻喉科专家应能够区分牙龈的正常状态和病理状态（牙周病、牙周炎、牙龈炎），并识别明显的口腔疾病和局部感染灶。

腭扁桃体需要进行特别彻底的检查。检查内容包括其大小、颜色、密度、腔隙内容物以及与周围组织的粘连情况。正常情况下，用压舌板按压腭弓前部基底时，扁桃体很容易从其壁龛中“脱位”。瘢痕性病变会使扁桃体固定在其壁龛中，因此不会发生这种情况。扁桃体的密度可用手指或压舌板测量。正常情况下，扁桃体柔软，按压时会流出白色液体分泌物，有时还会流出少量碎屑。在慢性炎症中，扁桃体致密、固定，与周围组织融合，并流出大量干酪样肿块或脓液，散发出难闻的腐臭味。

鼻咽部检查是使用内窥镜（直接咽镜检查）或使用鼻咽镜（镜面咽镜检查）进行的。

喉咽检查是使用喉镜（间接下咽镜检查）或使用特殊的镜-直接镜（直接下咽镜检查）进行的，这将在喉部检查章节中进行更详细的讨论。

触诊可发现咽部隐藏的病理状况或发育异常。例如，该技术可发现巨大的颈突，通常在扁桃体后缘与咽部侧壁交界处触诊；按压颈突时，患者可能会感到疼痛。颈突触诊需双手操作：左侧触诊时，将左手第二指插入口腔，在上述区域触诊咽部侧壁；同时，右手手指从下颌角外侧按压，试图穿透面神经出口投影处的下颌下窝。

触诊腭扁桃体可以发现其瘢痕性压实、结石以及搏动的大血管和动脉瘤，这对于该区域计划的外科手术干预（例如切除扁桃体、颈突、扩大单侧扁桃体切除术治疗扁桃体肿瘤、打开扁桃体周围脓肿等）尤为重要。使用纽扣探针刺入腭扁桃体腔隙，检查其深度、内容物，并确定是否存在腭上窝等。通过触诊可以了解鼻咽部及其壁的状况，以及咽部反射活动和舌扁桃体的状况。

颈部检查

应特别注意颈部前外侧、锁骨上窝和颈静脉窝的检查和触诊。检查甲状腺区域、颈部浅表和深层淋巴结以及颈部大血管的投射区域。必要时，可使用听诊器听取颈总动脉投射区域的血管杂音。这些杂音可能出现在动脉病变（动脉瘤、狭窄、肿瘤等）中，并常与耳鸣相似。可以通过压迫颈总动脉来与真性耳鸣相鉴别。

颈部触诊主要是为了了解淋巴结和甲状腺的情况。颈部淋巴结触诊时，受检者头部略微前倾，用双手同时进行，从下颌下淋巴结开始；然后触诊腭扁桃体区域淋巴结，该区域淋巴结位于胸锁乳突肌的前缘，接下来触诊沿该肌肉后缘的颈部深部淋巴结、锁骨上淋巴结和颈后淋巴结；后者可能参与鼻咽转移性肿瘤的诊治过程。触诊甲状腺时，可以确定其大小、硬度和宏观结构。触诊颈静脉窝并主动吞咽水时，有时可以检测到甲状腺的一个叶向上隆起，位于胸骨柄后方。

咽部功能检查从多个方面进行。首先，评估其在发声过程中的灵活性、对称性和共振能力，以及通过小口喝水来评估其吞咽功能；在这种情况下，需要注意其对液体的渗透性。如果咽部吞咽功能受损，吞咽动作会费力，颈部和躯干会被迫运动，并可能伴有疼痛；如果软腭肌肉麻痹，液体会进入鼻腔；如果在吞咽过程中保护喉部的肌肉麻痹，液体会进入喉部。由于食道的逆向蠕动，吞咽后液体和食团内容物可能会再次返回口腔等。

各种功能性疾病和神经支配及发音器官的器质性病变都会导致声音音色的改变。例如，软腭麻痹、软腭缺损、硬腭闭合不全等情况会导致开放性鼻音；鼻咽部阻塞（腺样体肥大、后鼻孔息肉、后鼻孔闭锁、鼻咽部肿瘤等）会导致闭合性鼻音。咽部脓肿、肿瘤、构音障碍（舌头缺陷，无法正常发出t、d、s、e、r音）或嘴唇缺陷（无法正常发出b、p、v、o、u音）也会导致声音音色的改变。

在检查口腔和咽喉时，同时进行味觉敏感性的研究。

由于咽部在耳鼻喉系统中占据解剖学和功能学的中心位置，其自身结构包含各种极其活跃且至关重要的结构，因此，咽部出现的病理状况不仅表现为已知的局部结构和功能障碍，还表现为远处的各种器质性和功能性障碍。另一方面，咽部与邻近器官和神经系统调节中心的众多联系，以及其对血液供应系统、淋巴细胞生成、淋巴引流等的依赖，常常导致某些继发性咽部功能性或器质性疾病的发生，这些疾病被称为“咽部并发症”。咽部丰富的淋巴组织——一种保护性器官——常常导致该组织出现各种局部和远处疾病，例如化脓性或致畸性栓子的转移。咽部最重要的三个功能——消化、呼吸和免疫——的结合显著地多样化了其疾病的现象学，一方面，其丰富性增加了概率方法建立特定诊断的有效性，另一方面，在许多情况下，由于“交叉症状”的出现，使得许多疾病的鉴别诊断变得复杂。

咽喉位于呼吸道和食道的“十字路口”，拥有丰富的血管和淋巴管，并充满腺体和淋巴结样组织，是对各种致病因素最敏感的器官之一。有时，当患者（通常还有医生）向耳鼻喉科专家咨询一些轻微的吞咽困难或窒息症状时，他们并没有想到这些症状可能是某种脑部疾病或早期肿瘤的征兆，而自发性的“扁桃体炎”可能是血液疾病的首发症状。

咽部是一个极其灵活的器官，其功能完全依赖于神经、内分泌和免疫调节。整体调节系统中任何一个环节出现故障，都会导致营养和功能障碍，从而引发继发性、三发性等器质性病理改变。后者反过来又形成恶性循环，加剧疾病进程，使其具有系统性，常常使其成为慢性持续性过程。基于上述情况，任何咽部疾病，即使是最普通的疾病，都应被视为一种涉及其整个组成结构复合体的病理过程，即一种需要在诊断和治疗方面采取综合方法的系统性病理过程。

“咽喉疾病”问题的另一个方面值得关注。咽喉疾病以及其他与其功能相关的耳鼻喉器官疾病，会导致患者的社会心理状态（例如生活质量）显著下降。急性咽喉疾病实际上会将人与社会和日常生活环境“隔离”，而慢性疾病，尤其是与特定疾病或职业疾病相关的慢性疾病，则会极大地改变患者的命运，使其陷入痛苦和孤独之中。

特定疾病的诊断和治疗在所讨论的问题中占据重要地位。通过视觉和仪器对咽部的可及性进行诊断是十分必要的，但前提是病理过程受其解剖学界限的限制。然而，许多咽部疾病的起源远远超出了这些界限，咽部充当着次要的“实例”，在“胁迫”下参与病理过程，并最终成为最生动表现的器官。有时，远处的病灶会长时间处于“阴影”中，不会以任何方式表现出来，而咽部病变过程却活跃而生动。在这种情况下，找到原发病源是一项艰巨的任务，只有对任何病理过程采取系统的方法，包括研究其所有可能的病因变体，才能提高做出最完整诊断的可能性，这涵盖了该概念的所有组成部分：病因、发病机制和病理解剖学改变。

咽部疾病的治疗有其自身的特点。它包括非手术治疗、“半手术”（不切除咽部任何解剖结构或打开脓肿）和手术治疗（腺切开术、扁桃体切除术、打开咽后脓肿、整形手术、肿瘤外科干预）。咽部非手术治疗包括局部和全身使用多种草药和合成药物，以及多种物理治疗技术。局部治疗包括敷料、漱口、吸入、喷雾和润滑剂应用、腭扁桃体腔隙冲洗、鼻腔装置。物理治疗方法包括对各种神经性疾病进行咽部电离疗法、例如对结核病或咽部硬结进行紫外线照射、对咽部肿瘤疾病进行放射治疗等。半手术干预包括腭扁桃体电灼术、腔隙解剖等。在描述特定咽部疾病时给出了治疗方法的详细描述。