先天性梅毒

先天性梅毒是由于梅毒螺旋体从患病母亲体内通过受梅毒感染的胎盘侵入胎儿而形成的。

健康的胎盘是淡色梅毒螺旋体的过滤器。螺旋体要侵入胎儿，胎盘必须首先受到梅毒感染，然后胎盘屏障才会破裂。胎儿经胎盘感染的发生有两种情况：一种是淡色梅毒螺旋体以栓子的形式通过脐静脉带入胎儿体内，另一种是淡色梅毒螺旋体通过脐带淋巴缝侵入胎儿淋巴系统。

梅毒对妊娠的影响表现为晚期流产和早产，经常发生死产（早产或足月）和病儿出生。

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先天性梅毒的症状

从流行病学角度考虑临床表现，先天梅毒可分为以下几个时期：胎儿梅毒、早期先天梅毒（分婴儿期梅毒和幼儿期梅毒）和晚期先天梅毒（4岁以后）。

在胎儿梅毒中，会出现对内脏器官和系统的特定损害，导致晚期流产和死产。

死胎具有特征性外观：皮肤松弛，因皮下组织发育不良而浸软，易形成小褶皱，面部皱纹增多，呈现老年面容（老人面容）。肝脏、脾脏肿大，并伴有白色肺炎的体征。

婴儿先天性梅毒的临床表现发生在出生后2个月内，皮肤、黏膜和内脏器官同时受累。

此期最早出现的皮疹是梅毒性天疱疮。皮疹好发于手掌、足底、前臂和小腿。在浸润的皮疹基部，出现豌豆或樱桃大小的水疱，起初内容物为浆液性，后转为脓性，有时为出血性。水疱周围有一片蓝红色的丘疹浸润区。

生后8-10周，出现弥漫性霍奇辛格浸润，通常局限于足底、手掌、面部和头皮。然后出现疾病的特征性表现：病变边界清晰，表面光滑、有光泽、蓝红色，然后破裂成棕红色，具有致密弹性的稠度，导致裂纹的形成，裂纹在口腔周围呈放射状，并留下终身的所谓放射性罗宾逊-福尼尔疤痕。此外，还会观察到各种类型的广泛或有限的玫瑰疹、丘疹和脓疱疹，类似于梅毒二期的皮疹。这些玫瑰疹有融合和剥落的趋势。孩子的一般状况受损（发烧），有小面积或弥漫性脱发，并发展为梅毒性鼻炎（鼻腔通道变窄，粘脓性分泌物干燥成痂）。鼻腔呼吸严重受阻，导致无法吸吮。鼻中隔丘疹浸润导致鼻腔破坏和变形（呈马鞍状或钝性，“山羊状”）。骨骼系统受损，表现为骨软骨炎，最终导致四肢病理性骨折（鹦鹉假性麻痹）。

在儿童早期的先天性梅毒中，皮肤上最常见到的是广泛的尖锐湿疣类型的有限的大丘疹（通常为渗出性）皮疹，粘膜上常见到糜烂性丘疹；骨骼经常受到影响（长管状骨的梅毒性骨膜炎），较少见的是内脏和神经系统受到影响。

晚期先天性梅毒的症状通常在5至17岁之间出现，但也可能更晚。晚期先天性梅毒的症状可分为“确诊”、“可能”和“营养不良”体征，通常与后天性三期梅毒对各个器官和系统的损害相对应。

无条件体征包括哈钦森三联征：哈钦森牙齿（桶状或凿状门牙，咀嚼面发育不全，沿自由边缘有新月形缺口）；实质性角膜炎（角膜均匀的乳白色混浊，畏光、流泪和眼睑痉挛）；迷路性耳聋（内耳炎症现象和出血，与听觉神经的退行性过程相结合）。

可能的体征包括：梅毒性脉络膜视网膜炎（特征性眼底“盐和胡椒”图案）；剑形胫骨 - 弥漫性骨骨膜炎伴反应性骨硬化和腿骨前弯曲的结果；马鞍形或“山羊状”鼻（梅毒性鼻炎或鼻中隔树胶肿的结果）；臀位颅骨（额骨结节急剧突出，中间有凹槽）；“肾形（钱包状）牙齿”、八哥牙（第一磨牙咀嚼结节发育不全）；Fournier“梭子牙”（犬齿的类似变化，其游离端变薄）；Robinson-Fournier 放射状疤痕（Hochsinger 浸润后出现在口腔周围）；梅毒性膝关节炎（Cleston symovitis），沿此发生；慢性过敏性滑膜炎（特征是没有剧烈疼痛，发热和关节功能障碍）；神经系统损害（言语障碍，痴呆等）。

营养不良症的体征包括：Ausitid征（因弥漫性骨质增生导致锁骨胸骨端增厚）；“奥林匹克额头”（额骨和顶骨结节增大）；高腭（“哥特式”）；Dubois-Gissart婴儿型（缩短型）小指（第五掌骨发育不全）；Queyrat剑突（剑突缺失）；Gachet牙间隙（上门牙间距过宽）；Carabelli结节（上颌第一磨牙咀嚼面出现额外的结节）；Tarpovsky多毛症（前额毛发过度生长，几乎长至眉毛）。所有列出的营养不良症单独来看均不具备诊断价值。只有存在几种营养不良症并结合梅毒的其他体征和病史资料才有助于诊断不明病例中的先天性梅毒。

先天性梅毒的诊断

先天性梅毒的诊断较为复杂，因为母体IgG可能经胎盘转移给胎儿。这使得对婴儿梅毒血清学检测阳性结果的解读更加复杂。治疗决策通常必须基于以下因素：母亲是否确诊梅毒；母亲的治疗是否充分；婴儿是否存在梅毒的临床、实验室或放射影像学证据；以及婴儿与母亲非梅毒螺旋体血清学检测结果的比较。

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哪些人需要接受检查？

所有血清阳性母亲所生的婴儿均应进行定量非梅毒螺旋体血清学检测（RPR或VDRL）（脐带血可能被母血污染，导致假阳性结果）。不应使用婴儿血清进行梅毒螺旋体TRHA和FTA-abs检测。

民意调查

所有梅毒血清学检测阳性的母亲所生的婴儿都应接受全面的体格检查，以发现先天性梅毒的体征（例如，无蛋白水肿、黄疸、脾肿大、鼻炎、皮疹和/或四肢假性麻痹）。建议使用免疫荧光法检测胎盘或脐带病变。也建议使用暗视野显微镜或DIF检查可疑病变或分泌物（例如，鼻分泌物）。

对婴儿的进一步评估取决于体格检查中发现的任何异常、母亲的治疗史、治疗时的感染阶段以及使用相同方法在同一实验室对母亲（分娩时）和婴儿的非梅毒螺旋体测试滴度的比较。

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先天性梅毒的治疗

如果母亲有以下情况，所有婴儿均应接受先天性梅毒的预防性治疗：

• 分娩时患有未经治疗的梅毒（采用本指南推荐以外的方案治疗的妇女应被视为未经治疗）；或
• 治疗后出现复发或再感染，并经血清学检测证实（非梅毒螺旋体检测滴度增加 4 倍以上）；或
• 怀孕期间使用红霉素或其他非青霉素类药物治疗梅毒（儿童的梅毒滴度未增加 4 倍并不排除患有先天性梅毒），或
• 梅毒治疗在分娩前不到 1 个月进行，或
• 病史未反映梅毒治疗的事实，或
• 尽管根据适当的方案用青霉素治疗妊娠期间的早期梅毒，但非梅毒螺旋体检测滴度下降幅度未超过 4 倍，或
• 在怀孕前进行了适当的治疗，但没有足够的血清学监测来确保对治疗的充分反应和没有当前感染（令人满意的反应包括 a）接受早期梅毒治疗的患者非梅毒螺旋体测试滴度下降超过 4 倍，b）其他患者的非梅毒螺旋体滴度稳定或下降至小于或等于 1:4 的水平）。

对于尽管母亲接受了梅毒治疗，但体格检查结果异常的婴儿，即符合先天性梅毒的特征或定性非梅毒螺旋体测试滴度与母亲相比增加 4 倍（婴儿滴度没有增加 4 倍并不表明没有先天性梅毒）或暗视野显微镜检查呈阳性或体液 DFT 呈阳性的婴儿，应进行评估，包括：

• 脑脊液检查：VDRL、细胞增多、蛋白质；
• 临床血液检查和血小板计数；
• 有临床指征的其他研究：（例如，长骨X光检查、胸部X光检查、肝功能检查、颅骨超声检查、眼科检查、脑干听觉中枢检查）。

梅毒推荐治疗方案

水溶性结晶青霉素G，

100,000-150,000 IU/kg/天（每12小时静脉注射50,000 IU/kg）

出生后前 7 天，之后每 8 小时一次，持续 10-14 天

或普鲁卡因青霉素G，50000U/kg，每日1次肌肉注射，连续10～14天。

如果治疗中断超过1天，则需重新进行全程治疗。目前临床上尚无使用其他抗菌药物（例如氨苄西林）的经验。如有可能，建议使用10天的青霉素疗程。使用青霉素以外的药物时，需进行仔细的血清学监测，以评估治疗的充分性。

在其他所有情况下，母亲有梅毒病史且接受过梅毒治疗，是孩子接受检查和治疗的指征。如果婴儿体格检查结果正常，但非梅毒螺旋体定性血清学检测滴度与母亲相同或低4倍，则是否对孩子进行治疗取决于母亲疾病的分期及其治疗方案。

下列情况下应对婴儿进行治疗：a) 如果母亲未接受过治疗，或病史中没有相应记录，或在分娩前不到 4 周接受过非梅毒螺旋体药物治疗，b) 由于非梅毒螺旋体测试滴度没有下降 4 倍，因此无法评估母亲的治疗是否充分，c) 由于母亲的非梅毒螺旋体测试滴度增加了 4 倍，因此怀疑有复发/再感染。

新生儿脑脊液检查结果解读可能比较困难：正常值随胎龄而变化，早产儿的正常值更高。健康新生儿的脑脊液白细胞计数值可能高达25个/立方毫米和150毫克蛋白/分升；然而，一些专家建议将较低的值（5个/立方毫米和40毫克蛋白/分升）作为正常值的上限。还应考虑其他可能导致脑脊液白细胞计数值偏高的原因。

治疗方案：

• 水溶性青霉素G或普鲁卡因青霉素，疗程同上，疗程10天。一些专家建议，如果母亲在分娩时未接受早期梅毒治疗，则应采用此疗法。如果已接受10天的肠外治疗，则无需进行治愈检测。然而，这种评估可能有所帮助；腰椎穿刺可能发现脑脊液异常，这可能需要密切监测。其他检查，例如血常规、血小板计数和骨X光检查，可以进一步确诊先天性梅毒；

或者

• 苄星青霉素G，50,000单位/公斤，肌肉注射，一次——对于在全面检查（脑脊液检查、骨X线摄影、血常规及血小板计数）后未发现异常的患儿，建议进行检查，之后进行监测。如果在婴儿体检中发现病理改变或未进行病理改变，或脑脊液分析结果无法解释为血液污染，则需要按照上述治疗方案进行10天的青霉素疗程。
• 如果母亲接受过以下治疗，则应给婴儿肌肉注射苄星青霉素 G，50,000 U/kg，一次：a) 根据疾病分期在怀孕期间以及分娩前 4 周以上接受过治疗；b) 治疗早期梅毒且非梅毒螺旋体血清学检测滴度下降 4 倍；或 c) 治疗晚期潜伏梅毒且非梅毒螺旋体检测滴度保持稳定或下降，且母亲没有复发或再感染的迹象。 （注意：有些医生不治疗此类婴儿，但会进行仔细的血清学监测。）在这种情况下，如果婴儿的非梅毒螺旋体检测结果为阴性，则无需治疗。
• 如果母亲在妊娠前接受过治疗，且在妊娠前、妊娠期间以及分娩时，非梅毒螺旋体血清学检测滴度保持低位或稳定（VDRL ≤ 1:2；RPR ≤ 1:4），则无需对婴儿进行治疗。一些专家会在这种情况下开具苄星青霉素G，50,000单位/公斤体重，肌肉注射一次，尤其是在无法保证后续监测的情况下。

婴幼儿先天性梅毒的诊断与治疗

如果新生儿期（出生后1个月）后梅毒血清学检测呈阳性，应确定母亲的血清学状态和既往检测结果，以评估儿童是先天性梅毒还是后天性梅毒（如为后天性梅毒，请参见一期梅毒、二期梅毒和潜伏性梅毒）。如果怀疑患有先天性梅毒，应进行以下全面评估：脑脊液检查，包括细胞计数、蛋白质和VDRL（如果VDRL阳性，细胞增多超过5个白细胞/mm3和/或蛋白质>40毫克/分升，则脑脊液检查结果为异常）；眼科检查；其他检查，例如长骨X光检查、血常规、血小板计数；如有临床指征，还应进行听力检查*。任何怀疑患有先天性梅毒或有神经系统症状的儿童都应接受水性结晶青霉素 G 治疗，200,000-300,000 单位/千克/天 IV（每 4-6 小时 50,000 单位/千克），持续 10 天。

**如果婴儿的非梅毒螺旋体滴度为阴性，且感染的可能性较低，一些专家建议，在婴儿孵化时，给予苄星青霉素 G，50,000 单位/千克，作为单剂量肌肉注射，然后进行仔细的血清学监测。

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后续观察

所有梅毒血清学检查阳性的婴儿（或母亲在出生前梅毒血清学检查呈阳性的婴儿）都应受到密切监测，并每2至3个月进行一次血清学检测（非梅毒螺旋体检测），直到检测结果变为阴性或降低4倍。非梅毒螺旋体滴度应在3个月大时下降，并在6个月大时变为阴性，除非婴儿被感染（阳性滴度是由母亲被动转移IgG抗体引起的）或被感染但接受了充分治疗（如果婴儿在新生儿期后接受治疗，治疗反应可能会延迟）。如果发现滴度保持稳定或从6个月到12个月增加，则应对婴儿进行脑脊液检测，并给予10天的完整肠外青霉素G疗程。

不建议使用梅毒螺旋体检测来评估治疗效果，因为如果孩子曾经感染过，即使成功治疗，检测结果也可能保持阳性。从母亲被动转移的梅毒螺旋体抗体在15个月大之前都可能被检测到。如果在18个月大以上的儿童中检测到梅毒螺旋体检测呈阳性，则梅毒被归类为先天性梅毒。如果在此年龄段，非梅毒螺旋体检测呈阴性，则无需进一步检测或治疗。如果在18个月大之前，非梅毒螺旋体检测呈阳性，则应重新检查并针对先天性梅毒进行治疗。

初始脑脊液异常的儿童应每6个月复查一次脑脊液，直至结果恢复正常。如果发现脑脊液VDRL阳性或脑脊液异常（无法由其他疾病引起），则应进行神经梅毒复诊。

新生儿期后接受先天性梅毒治疗的儿童的随访应与新生儿相同。

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特别说明

治疗梅毒时对青霉素过敏

对于需要抗梅毒治疗的婴儿和儿童，如果对青霉素过敏或可能对青霉素衍生物出现过敏反应，应在必要时进行脱敏治疗后再使用青霉素治疗。某些情况下，皮肤测试可能对某些患者有帮助（参见青霉素过敏患者的处理）。目前关于使用其他抗菌药物（如头孢曲松）的数据不足；使用非青霉素类药物时，需要进行仔细的血清学监测和脑脊液检查。

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HIV感染和梅毒

没有证据表明，母亲同时感染艾滋病毒的先天性梅毒婴儿与其他婴儿相比需要接受任何特殊的梅毒检测、治疗或监测。

有效预防和发现先天性梅毒取决于孕妇的梅毒检测，因此，需要在孕期首次就诊时进行常规血清学筛查。对于先天性梅毒高危人群，应在妊娠28周和分娩时进行血清学检测并采集性病史。此外，还应收集性伴侣的治疗信息，以评估孕妇再次感染的可能性。所有患有梅毒的孕妇都应接受HIV感染检测。

建议对孕妇血清进行血清学检测，但不建议对新生儿进行常规血清或脐带血筛查，因为如果母亲抗体滴度较低或在妊娠晚期感染，婴儿的血清学检测结果可能为阴性。任何婴儿在孕期至少进行过一次孕妇血清学检测并有记录前都不应出院。

对出生第一个月内的婴儿进行检查和治疗。