儿童和青少年妇科检查的特殊性

女孩子各种妇科疾病的检查分为一般检查和特殊检查。

在进行全身检查时，必须考虑到许多躯体疾病可能是导致生殖系统损害的直接原因。建议按照儿科医生采用的方法进行检查，并包括以下内容。

1. 既往病史：
   • 家庭：孩子出生时父母的年龄、职业、曾经患过的疾病、女孩出生时是否存在不良习惯和职业危害、母亲的月经功能、妊娠和分娩过程的特点；
   • 个人：出生身高体重、一般情况、儿童及青春期生活状况、急性传染病史、慢性生殖器外疾病史、手术史、与结核病患者接触史、遗传性疾病史；
   • 特殊妇科病史：第二性征出现的年龄、月经初潮的年龄、月经周期的特点、月经周期紊乱的原因和特点、治疗方法和效果。
2. 患者的主诉：疾病的发生、症状的顺序、疼痛的性质和部位、生殖道分泌物的存在及其性质。

根据疾病的性质，病史收集方案可能会有所不同。

3. 在一般检查中，要注意整体外观、体重、身高、皮肤的性质和毛发的程度、皮下脂肪和乳腺的发育情况以及性发育程度。

性发育程度用公式表示

Ma*P*Ax*Me，其中Ma为乳腺；Ax为腋毛；P为阴毛；Me为月经初潮年龄。

采用四点制进行评估：

• Ма0Р0Ах0——最长10年；
• Ma1P1Ax1——10-12岁——乳腺以“胸点”为特征，腋窝和耻骨上有单根直毛，乳晕肿胀，与乳头呈圆锥形；
• Ma2P2Ax2Mv2——12-13岁——腋毛和阴毛适中，乳腺呈锥形，乳头扁平；
• Ma3P3Ax3Me3 - 腋毛和阴毛明显（卷毛），乳腺圆形，乳晕色素沉着，乳头高于乳头圈（14 岁及以上）。

形态图有助于评估女孩的性发育，该图根据身高、胸围、骨盆外部尺寸总和以及年龄等指标绘制。测量过程中获得的数据会被应用到形态图网格中。健康女孩的形态图用一条直线表示。

4. 系统的全面检查以腹部触诊结束。

少女妇科特殊检查的目的是通过特殊的技术和方法，了解不同年龄段少女生殖器的生理和病理状态。

1. 外生殖器检查：评估毛发生长的性质（男性或女性类型）、外生殖器的结构和处女膜。

雌激素过多症的特征是处女膜“多汁”，外阴和小阴唇“肿胀”，并且呈粉红色。

雌激素水平低下时，外生殖器发育不良，外阴粘膜变薄、苍白、干燥。

2. 细菌镜检和细菌学检查：使用普遍接受的方法从阴道前庭、尿道、尿道旁管、巴氏腺排泄管、直肠收集材料，使用儿科导管、槽形探针、福尔克曼勺和特殊棒。
3. 直肠腹部检查取代了女孩的阴道腹部检查，并辅以使用特殊儿童镜检查阴道和宫颈阴道部分。

直肠检查时，应注意子宫的位置、大小、活动度、硬度以及子宫体与宫颈之间是否存在夹角。性幼稚症时，子宫体与宫颈之间的夹角不明显，子宫位置较高，宫颈与子宫体的比例为1:1。触诊附件时，应注意卵巢的大小和形状、硬度、是否存在粘连以及炎症引起的肿瘤样结构。

为避免诊断错误，应在母亲或护士在场的情况下，在清洁灌肠后进行直肠检查。对于4岁以下的儿童，建议在吸入麻醉下，以膝肘位进行检查；对于年龄较大的儿童，建议在妇科椅上进行检查。

其他检查方法包括：

内窥镜方法：

1. 阴道镜检查——使用照明系统检查阴道和宫颈。为此，需要使用阴道镜、“Valentina”型观察尿道镜以及带照明的儿童镜；
2. 宫腔镜检查——使用光学仪器（宫腔镜）检查宫腔和宫颈管（宫颈镜检查）。可以发现子宫内膜病变、畸形、恶性肿瘤，并监测治疗效果；
3. 腹腔镜检查——将光学设备通过腹前壁的开口插入腹腔，检查盆腔器官和腹腔。该方法有助于明确肿瘤的定位、炎症过程的性质以及子宫内膜异位症的早期形式。

仪器方法：

1. 探查——阴道探查通常用于儿童，以检测和去除阴道中的异物；
2. 测试穿刺——如果怀疑有阴道积血，则对女孩的阴道口区域进行测试；
3. 根据严格的适应症（威胁生命的幼年出血、怀疑恶性肿瘤）对女孩进行宫腔粘膜诊断性刮除术。
4. 采取抽吸物——由于女孩的宫颈管容易通畅，因此使用博朗注射器从宫腔中抽吸出物进行细胞学检查，无需扩张；
5. 活检——当怀疑阴道和宫颈有恶性肿瘤时，使用宫颈锥体切开器进行活检。

功能诊断方法广泛应用于儿科妇科，以评估月经周期的性质。

1. 基础体温——对青春期女孩进行测量以确定是否存在排卵。
2. 阴道细胞学检查用于了解卵巢的激素功能。使用刮铲、棉签、儿童探针、吸量管等工具从阴道穹窿上侧采集涂片。

年龄相关性阴道细胞学检查：出生后第一周，表层细胞占10%，中间层细胞占主导地位；出生后第7天至7-8岁时，基底层细胞和副基底层细胞占主导地位，这表明由于雌激素饱和度低，阴道上皮的增殖活性较低。8-9岁时，中间层细胞和表层细胞开始出现。青春期时，高度分化的表层细胞比例增加，这反映了月经周期阶段的变化。

为了确定女孩的荷尔蒙状态，还需要测定血液和尿液中的荷尔蒙水平。

X射线检查用于识别或排除生殖系统中的多种病理状况。

1. 气腹造影（X 射线骨盆造影、妇产科气腹造影）-在气腹条件下，可以清晰看到内生殖器的轮廓：子宫、卵巢的大小和形状、肿瘤的存在及其定位。
2. 宫腔造影术是将水溶性造影剂注入宫腔，对子宫和输卵管进行X射线检查。
3. 宫颈造影是将造影剂注入宫颈管，对宫颈进行 X 射线检查。
4. 子宫造影（输卵管造影）和宫颈造影可以清晰地显示生殖器的内部轮廓。
5. 阴道造影检查——如果怀疑有阴道畸形则进行检查。
6. 通过对颅骨和鞍区进行X光检查，我们可以判断颅骨的骨骼结构、鞍区的形状和大小，从而间接地判断垂体的大小。鞍区的大小与颅骨的大小进行比较。

在中枢起源的内分泌疾病中，经常伴有月经失调，观察到颅骨骨骼的变化（骨质疏松或增厚，凹陷等）。

先天性鞍区下陷症患者鞍区会缩小。垂体肿瘤患者鞍区会增大或入口增宽。颅骨指印提示脑积水或既往神经感染。

尽管 X 射线检查方法包含足够的信息，但对女孩进行检查必须经过严格的论证。

超声波检查是最现代、最广泛的非侵入性诊断方法之一。它安全、无痛，可以动态观察，并能诊断畸形、肿瘤，以及确定子宫和卵巢的大小。该方法没有禁忌症。

遗传学方法在女孩的检查中变得越来越重要。各种形式的性腺发育不全都基于性染色体系统的结构数值异常。每种类型的性腺发育不全都以特定的核型变化为特征，例如，在Shereshevsky-Turner综合征中，患者的核型为45X0或46XX/45X0；在消除型性腺发育不全中，染色体异常表现为嵌合体——46XX/45X0或一条X染色体的结构异常等。

在基因检查期间，使用临床细胞遗传学（确定性染色质、核型）、系谱和生化研究方法。

对女孩进行检查时，建议研究止血图，进行结核菌素试验，并咨询相关专家（耳鼻喉科医生，眼科医生，神经科医生，精神科医生等）。

检查范围应根据女孩的疾病性质来确定：

1. 炎症性疾病：详细记录病史，特别是感染性、生殖器外疾病；明确生活条件、父母疾病、卫生技能、营养状况、过敏史、代谢紊乱、蠕虫侵袭；对阴道、尿道、直肠分泌物进行细菌学和细菌镜检查；鉴定病原体并确定其对抗生素的敏感性；阴道镜检查。
2. 青少年出血：儿科医生、血液科医生、内分泌科医生、耳鼻喉科医生和神经科医生的全面检查。解读病史时，应关注产前发育阶段、分娩过程特点、女孩在各个生命阶段的发育情况、既往疾病、月经周期特征以及此阶段可能出现的不良反应。除常规和特殊妇科检查外，青少年出血患者还应检查凝血系统参数；检查阴道涂片成分。根据指征，进行胸部X光、头颅X光、脑电图、心电图检查，并评估肝脏、肾脏和内分泌腺的功能状态。

为了确定月经周期的性质，使用常规功能诊断方法，确定血液和尿液中的激素水平。激素排泄量取决于月经功能的持续时间，在较小程度上取决于女孩的年龄。主要雌激素成分的比例是这样的：雌三醇占50％以上；在月经周期的第一阶段，雌酮/雌二醇比例为3.5，在第二阶段为2.8。在大多数情况下，尿液中的孕二醇水平较低（每日尿液中最多1毫克），这表明无排卵周期。12-14岁女孩的发生率为60％，15岁为47％，16-17岁为43％。因此，这是青春期的生理现象。如果出现月经周期紊乱，怀疑卵巢有解剖变化，建议进行超声检查。

3. 发育异常。收集病史时，应注意产前不良因素（例如胎儿畸形）以及可能导致获得性胎儿畸形的既往感染性疾病。为明确诊断，可进行儿童镜检查、阴道和子宫探查、超声检查、盆腔器官X线摄影、肾盂造影、子宫造影以及计算机断层扫描。
4. 肿瘤。对于阴道和宫颈肿瘤，阴道镜检查、阴道内容物细胞学检查以及使用鞘膜切开器进行活检具有重要的诊断意义。

如果怀疑有子宫肿瘤，则使用探查、有时使用子宫造影和宫腔粘膜诊断性刮除术。

对于怀疑卵巢肿瘤的患者，采用超声检查、腹部器官的普通透视检查和胃肠道的X光检查。

5. 生殖器创伤。除常规检查方法外，必要时还可进行阴道镜检查、膀胱镜检查、尿道镜检查、直肠指检或直肠镜检查。如有指征，还可进行骨盆X光检查。

因此，在每种具体情况下，必须选择一套单独的研究方法，同时必须从主要方面出发——使用最简单、最温和的检查方法获取最多的信息。

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