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腹腔镜手术
該文的醫學專家
最近審查：06.07.2025
腹腔镜检查是一种直接光学检查腹部器官的方法。
根据实施时间，腹腔镜检查可以在紧急情况下、手术前以及术后早期或晚期进行计划或实施。
目前，在妇产科手术中，腹腔镜研究主要分为三个领域：诊断、治疗和控制。
治疗性腹腔镜手术可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗性腹腔镜手术是在腹腔镜控制下实施非侵入性治疗方法（例如药物输送、组织注射等）。手术治疗性腹腔镜手术是指在破坏器官和组织完整性的情况下进行的外科干预（例如组织解剖、腔内引流、出血部位凝固等）。目前，腹腔镜手术出现了一种新的趋势——用于监测愈合过程、生殖器手术干预的有效性以及远程治疗效果（控制性腹腔镜手术）。
诊断性腹腔镜检查是诊断的最终阶段，而非初始阶段。执业医师不应忽视临床诊断方法的重要性，因为超过一半的病例是基于既往病史资料确诊的。然而，过长的检查、不合理的多次治疗以及长期无效的、未确诊的患者治疗都是不可接受的，这会导致疾病进展，降低机体的免疫力，并使治疗预后恶化。
现代内镜技术的巨大潜力显著扩展了腹腔镜检查的适应症，并大幅减少了禁忌症。一般而言，腹腔镜检查的适应症是常规临床检查无法确诊或需要进行鉴别诊断的情况。
[ 腹腔镜检查患者的准备
腹腔镜检查患者的准备与开腹手术患者的准备相同。
为了缓解疼痛，首选的方法是气管内麻醉，它既可以进行诊断操作，也可以进行手术干预。
腹腔镜手术始于气腹。气腹使用二氧化碳或一氧化二氮。这些化合物易于快速吸收，与氧气和空气不同，它们不会给患者带来疼痛或不适（相反，一氧化二氮具有镇痛作用），也不会形成栓塞（因此，二氧化碳进入血液后会主动与血红蛋白结合）。腹腔气体注入的最佳位置是腹部中线与脐环下缘的交点（选择气体注入点时，应考虑上腹部血管、主动脉、下腔静脉的位置；其中，脐环周围半径2厘米范围内的区域被认为是最安全的）。使用Veress针将气体泵入腹腔。 Veress 针头的设计特点是其钝形弹簧芯轴在无外部阻力的情况下伸出针头。这种设计可以保护腹部器官免受针尖损伤。使用腹腔扩张器将气体注入腹腔，该扩张器可控制压力和气体流速。
第一个（“盲”）套管针的插入是腹腔镜技术中最重要的阶段。目前腹腔镜技术的发展水平允许使用两种类型的套管针，以确保“盲”插入的安全性：
- 带有保护机制的套管针 - 类似于 Veresh 针的设计 - 在没有外部阻力的情况下，套管针的尖端会被钝的安全装置阻挡；
- “可视”套管针——套管针穿过腹壁前部所有层的推进由望远镜控制。
额外套管针的插入严格在视觉控制下进行。
所有腹腔镜手术均须进行气管内麻醉或联合麻醉（长期硬膜外麻醉联合气管内麻醉），且首选联合麻醉方式，因为其不仅能提供充分的麻醉保护，而且还能产生治疗效果（缓解肠轻瘫、改善心血管和肾功能、优化脑血流），这对于化脓性中毒患者十分重要。
腹腔镜手术技术
对于有盆腔手术史的患者和未曾进行过任何手术的患者，实施腹腔镜检查的技术有所不同。在典型情况下，会将 Veress 针插入肚脐下半球以产生气腹。如果在一次或多次先前的开腹手术（尤其是下中线手术或复杂的术后时期）后进行腹腔镜检查，以及在明显的粘连过程（几乎总是出现在子宫附件的化脓性炎症中）的情况下，最好将 Veress 针插入左季肋部或胃系膜。这是由于肋弓形成自然弓，在壁层腹膜和腹腔内器官之间形成自由空间。光学套管针的插入位置取决于先前腹前壁切口的类型：在横向开腹手术的情况下，这可能是脐区；对于中线切口，这可能是距离疤痕上角 2-5 厘米的点。
插入光学套管针前，必须进行气体测试，以确保无粘连。测试时，使用半满溶液的注射器，在拟插入套管针的部位，刺破腹前壁。如果从腹腔中抽出气体，则测试结果为阴性（无粘连）。反复进行该测试，并改变针头穿刺的方向，然后插入光学套管针。
接下来，将手术台置于水平位置，检查腹部器官，并强制检查壁层腹膜和脏层腹膜、阑尾、肝脏、胆囊、胰腺区域、肠袢，以排除这些器官的急性外科病变（化脓性阑尾炎、胰腺坏死等），并识别肠间和膈下脓肿。如果检测到渗出液，则必须抽吸渗出液并收集样本进行细菌学检查。
然后，他们开始检查内生殖器官。为了更好地观察，需要对子宫进行“插管”（产科患者除外），以便将其移动并固定在最舒适的位置。
几乎所有内生殖器官的炎症改变都伴有粘连，甚至粘连性盆腔腹膜炎。因此，手术的第一步是粘连松解术。
粘连剥离可采用锐器方法进行，随后电凝出血血管，或使用单极电凝的“切割”模式进行，以达到预防性止血的目的。在这种情况下，后一种操作需要持续监测器械，因为任何与周围器官（大血管、肠袢）的接触，即使是短暂的接触，都可能导致并发症（烧伤、出血）。
在分离粘连时，输卵管卵巢结构的腔隙可能会打开，因此粘连松解术应伴随用加入消毒剂（二氧化氯、氯己定）的温盐水溶液反复冲洗盆腔。
对于化脓性输卵管炎，适当的干预措施包括粘连松解术、卫生处理和经阴道（通过阴道切开器开口）小骨盆引流。
对于化脓性输卵管卵巢炎和盆腔腹膜炎，且直肠子宫陷凹内形成包裹性脓肿的病例，适当的治疗方法包括松动子宫附件、排空脓肿、进行卫生处理以及通过阴道切开器开口进行主动抽吸引流。
一旦形成输卵管积脓，就必须切除输卵管，因为将来恢复其功能的可能性很小，而且化脓性炎症进展或复发以及异位妊娠的风险很高。与其长期尝试恢复失去功能的器官，不如去除化脓性炎症灶，并引导患者接受体外受精治疗。
如果卵巢脓肿较小（直径不超过6-8厘米），且卵巢组织完整，建议摘除化脓部分，并用羊肠线或（更好的）薇乔缝合线缝合卵巢残端。如果是卵巢脓肿，则应将其切除。
子宫附件切除术的指征是其内部出现不可逆的化脓性坏死性病变。对于已形成的化脓性输卵管卵巢结构（输卵管卵巢脓肿），应用双极电凝切除韧带和血管及其交界处（漏斗-盆腔韧带、卵巢固有韧带、输卵管子宫段以及卵巢系膜和输卵管系膜的血管）。双极电凝止血可靠，安全可靠，不会结痂，只会汽化组织，导致蛋白质变性和血管闭塞。
取出已切除的器官和组织（输卵管、卵巢、附属物）的最佳方法是经阴道后切开术，以便充分引流盆腔。经阴道引流的解剖学前提条件：
- 直肠子宫袋是腹膜最低的解剖结构，渗出液因重力作用而积聚在其中；
- 伤口附近没有大的细胞空间和器官。
更安全的方法是经腹腔经阴道插入后穹窿钳进行切口。在腹腔镜引导下，将夹钳插入道格拉斯间隙，将待切除的组织置于分支之间，经阴道取出。如果组织较大，则需要将阴道壁切口扩大至所需尺寸。
移除坏死组织时可能会遇到困难，因为用钳子夹住会导致组织碎裂。在这种情况下，可以使用塑料袋，通过阴道切开器插入盆腔。将待移除的组织放入塑料袋中，用钳子夹住塑料袋的“颈部”，将塑料袋连同内容物一起取出。如果没有塑料袋，可以用医用橡胶手套代替。
所有手术必须通过反复彻底灌洗盆腔和修复肝上间隙以防止脓血流入其中以及通过阴道切口移除一至两根引流管来完成。
几乎所有情况下都需要进行抽吸冲洗引流，因此建议使用双腔硅胶引流管并随后连接到抽吸冲洗系统。
应使用OP-1装置进行主动抽吸，以创造有利条件，修复并主动排出渗出液。为此，将一根或两根直径为11毫米的双腔硅橡胶管（末端带孔）插入盆腔，并通过阴道切开术口（或者，如果没有条件进行阴道切开术，则通过下腹部的其他反向开口）拉出。连接手术吸引装置（OP-01）。抽吸冲洗引流（AWD）是通过将呋喃西林溶液（1:5000）以每分钟20滴的速度通过管的窄腔引入，并在30厘米水柱的压力下抽吸2-3天（取决于病情严重程度），并在出现化脓性“栓子”时定期喷射冲洗管道。
这种治疗方法被认为是一种针对原发病灶的致病治疗方法。在这种情况下：
- 主动冲洗并机械清除腹腔内的感染和毒性内容物；
- 冷却的呋喃西林的低温作用可阻止微生物入侵的进一步增长，有助于缓解受影响器官和周围组织的肿胀，防止毒素和微生物进入循环系统和淋巴系统；
- 负压下冲洗液可靠流出，消除了溶液在腹腔内积聚的可能性，可以清除腹膜中的纤维蛋白、坏死碎屑，减少肿胀和组织浸润。
如果内生殖器官出现明显的化脓性坏死性病变，以及粘连分离后出现明显的粘连，则会形成较大的创面，一方面导致大量伤口分泌物产生，另一方面促使组织形成粗糙的瘢痕性病变。术后早期（尤其是在未进行抽吸冲洗引流的情况下），可能形成浆液性或化脓性腔隙，从而引发粘连，导致病程迁延、复发，甚至生殖功能完全无法恢复。
在这些情况下，需要进行重复（动态）腹腔镜检查，其目的是分离新形成的粘连，彻底清洁小骨盆并产生腹膜积水，作为防止粘连形成的方法之一。
再次腹腔镜手术在首次手术后第3、5、7天进行。在静脉麻醉下，将光学套管针和操作套管针“钝性”插入相同的穿刺孔，手术各阶段按顺序进行。最后一次手术以腹腔积液（聚葡萄糖400毫升，氢化可的松125毫克）结束。
腹腔镜手术并发症
在进行腹腔镜检查时，并发症是由于“盲目”操作造成的，发生在施加气腹的阶段和插入第一个套管针的阶段。
插入 Veress 针时，最常见的并发症是肠道、大网膜、主要血管损伤以及皮下气肿。
插入第一个“盲”套管针的并发症可能包括对实质器官、肠道和大血管造成大面积损伤。
进入腹腔时，肠道可能会受伤，尤其是在插入第一个（光学）套管针时。在这种情况下，通常会损伤融合的小肠。对于化脓性病变复杂的患者，在将化脓性输卵管卵巢结构的包膜与其紧密相邻的肠道部分分离时，可能会损伤肠道远端部分。
立即识别（视诊、出现肠道分泌物，如有疑问，可将亚甲蓝溶液注入直肠）可预防最严重的并发症。如果医生经验丰富，可根据所有外科手术规则，通过腹腔镜手术修复缺损（根据肠道损伤程度，使用薇乔(vicryl)粘膜肌层缝合线和/或浆膜肌层缝合线）。如果对能否通过腹腔镜进行此类手术存在疑问，或在手术初期出现肠道损伤，则必须立即进行剖腹手术。
如果患者膀胱未排空，且未严格遵守手术操作或器械滑脱，则可能因套管针操作而导致膀胱损伤。通常情况下，膀胱底部或后壁会受到损伤。膀胱伤口应立即用两排粘膜肌肉缝合线和肌肉-肌肉缝合线（或一排肠线和一排薇乔缝合线）缝合。然后将导尿管插入膀胱。
输尿管损伤可能发生于漏斗部韧带交叉处，尤其当其被炎症浸润时。输尿管损伤的另一个部位可能是宫旁组织，当存在复杂化脓性炎症的患者出现宫旁组织浸润时，输尿管可能会被炎性浸润物移位并固定。
应始终牢记输尿管受伤的可能性，因此应严格进行视觉控制，并在必要时将输尿管与炎性浸润物隔离。
如果怀疑有输尿管损伤，则进行静脉注射亚甲蓝；如果确诊，则立即进行剖腹探查，如果输尿管壁损伤则缝合输尿管壁，如果输尿管导管或支架与输尿管相交则进行输尿管膀胱吻合术。
术后继续进行抗菌、输液和吸收治疗，并进行6个月的康复治疗。
治疗结果的评估需综合考虑患者的健康状况、体温反应、血液指标以及动态腹腔镜检查数据。如果炎症进展顺利，通过保守手术治疗，患者的病情以及临床和实验室指标（体温、白细胞计数）可在7-10天内恢复正常。如果进行适当的康复治疗，化脓性输卵管炎可获得临床康复，但这并不排除患者可能出现生殖问题。
急性炎症的后果仍然很严重：20％的女性会出现病情恶化，20-43％会出现复发，18-40％会出现不孕症，24％会出现慢性盆腔疼痛综合征，还会出现异位妊娠的情况。
因此，化脓性输卵管炎患者在急性炎症缓解后，需要进行长期的康复治疗，以防止病情复发和恢复生育能力。