儿童结核菌素诊断

结核菌素诊断是一套利用结核菌素确定机体对结核分枝杆菌（MBT）特异性致敏情况的诊断方法。自结核菌素发明至今，结核菌素诊断仍发挥着重要作用，仍然是儿童、青少年和年轻人体检的重要方法。当机体接触分枝杆菌（感染或接种卡介苗）时，会产生特定的免疫反应，并对随后出现的分枝杆菌抗原产生敏感性，即致敏。这种敏感性具有延迟性（即特异性反应在一定时间（24-72小时）后才会显现），被称为迟发型超敏反应。结核菌素具有高度特异性，即使在极高浓度下也能发挥作用。对于先前因自发感染或卡介苗接种而致敏的个体，皮内注射结核菌素可引起具有诊断价值的特异性反应。

结核菌素是从结核分枝杆菌（MBT）的培养滤液或微生物体中获得的制剂。结核菌素是一种不完全抗原半抗原，即施用时它不会使人体致敏，而仅引起特异性迟发型超敏反应。结核菌素PPD-L制剂可通过皮肤、皮内和皮下途径施用于人体。施用途径取决于结核菌素试验的类型。如果人体对MBT预先致敏（通过自发感染或由于卡介苗接种），则在施用结核菌素后会产生特异性反应。它在施用结核菌素后6-8小时开始以不同严重程度的炎性浸润形式出现，其细胞基础是淋巴细胞、单核细胞、巨噬细胞、上皮样细胞和巨细胞。迟发型超敏反应的诱发机制是抗原（结核菌素）与效应淋巴细胞表面受体相互作用，导致细胞免疫介质的释放，巨噬细胞参与抗原破坏过程。一些细胞死亡，释放出对组织有破坏作用的蛋白水解酶。其他细胞聚集在特定损伤灶周围。炎症反应不仅发生在结核菌素应用部位，也发生在结核病灶周围。当致敏细胞被破坏时，会释放出具有致热特性的活性物质。任何结核菌素应用方法的反应发展时间和形态与皮内给药没有根本区别。迟发型超敏反应的高峰出现在48-72小时，此时其非特异性成分减少到最低限度，而特异性成分达到最高限度。

手术适应症

结核菌素诊断分为团块型和个体型。

大规模结核菌素诊断用于对人群进行大规模结核病筛查。在大规模结核菌素诊断中，仅使用一种结核菌素检测方法——使用2个结核菌素单位的曼图氏菌感染试验。

所有接种过卡介苗 (BCG) 的儿童和青少年，无论先前结果如何，每年均需进行一次结核分枝杆菌 (Mantoux) 检测，检测结果需为 2 TE。儿童应在 12 个月大时进行第一次结核分枝杆菌检测。对于未接种卡介苗的儿童，应从 6 个月大开始每六个月进行一次结核分枝杆菌检测，直至儿童接种卡介苗，之后按照公认的方法每年进行一次。

个体化结核菌素诊断用于进行个体化检查。个体化结核菌素诊断的目标如下：

• 接种后过敏和感染性过敏（迟发型超敏反应）的鉴别诊断；
• 结核病及其他疾病的诊断和鉴别诊断；
• 确定个体对结核菌素的敏感性阈值；
• 确定结核病过程的活动性；
• 治疗效果评估。

此外，在一般医疗保健网络中，有一组儿童和青少年每年需要接受 2 次结核分枝杆菌检测和 2 次 TE：

• 糖尿病患者、胃溃疡及十二指肠溃疡患者、血液病患者、全身性疾病患者、长期接受激素治疗（1个月以上）的HIV感染者；
• 患有慢性非特异性疾病（肺炎、支气管炎、扁桃体炎）、病因不明的低热患者；
• 未接种结核病疫苗，无论儿童年龄大小；
• 来自社会风险群体且没有医疗证明的专门机构（庇护所、中心、接待和分配中心）的儿童和青少年，在入院时需接受结核分枝杆菌感染试验和 2 TE 检查，之后每年检查 2 次，持续 2 年。

2 TE 结核菌素试验的禁忌症

• 皮肤病、急慢性感染性疾病、躯体疾病（包括癫痫）发作期；
• 过敏性疾病，急性和亚急性期的风湿病，支气管哮喘，病情恶化时有明显皮肤表现的特发性症状;
• 不允许在已宣布对儿童传染病实施隔离的儿童群体中进行结核菌素试验；
• 在接种其他预防性疫苗（DPT、麻疹疫苗等）后 1 个月内，不要进行结核菌素试验。

结核菌素试验在临床症状消失1个月后或隔离解除后立即进行。

为了确定禁忌症，医生（护士）在进行测试之前会对医疗文档进行研究、对接受测试的人进行调查和检查。

通过动态大规模结核菌素诊断的结果，我们可以在儿童和青少年中识别出以下群体：

• 未感染 MBT 的儿童和青少年——每年结核分枝杆菌检测结果为阴性且有 2 个 TE 的儿童和青少年，以及感染 PVA 的儿童和青少年；
• 感染 MBT 的儿童和青少年。

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个体结核菌素诊断

在进行个体结核菌素诊断时，各种结核菌素试验均需通过皮肤、皮内和皮下注射结核菌素进行。各种结核菌素试验均需使用细菌过敏原：标准稀释度的纯化结核菌素（标准稀释度的用于皮肤、皮下和皮内注射的纯化结核菌素过敏原）和干燥的纯化结核菌素（干燥的用于皮肤、皮下和皮内注射的纯化结核菌素过敏原）。标准稀释度的纯化结核菌素可用于抗结核机构、儿童诊所、体检医院和传染病医院。干燥的纯化结核菌素仅允许在抗结核机构（抗结核门诊、结核病医院和疗养院）使用。

结核菌素反应的评估

结核菌素反应的强度取决于许多因素（例如病原体特异性致敏性、其反应性等）。感染结核分枝杆菌（MBT）的健康儿童的结核菌素反应通常不如活动性结核病患者明显。儿童结核病患者对结核菌素的敏感性高于成人结核病患者。重症结核病（脑膜炎、粟粒性结核病、干酪性肺炎）患者通常由于结核菌素反应性明显抑制而对结核菌素的敏感性降低。而某些类型的结核病（例如眼结核病和皮肤结核病）通常对结核菌素具有较高的敏感性。

当结核菌素被引入时，先前致敏的人的身体会产生局部、全身和/或局部反应。

• 结核菌素注射部位会出现局部反应，可能表现为充血、丘疹（浸润）、水疱、大疱、淋巴管炎和坏死。局部反应对于皮肤或皮内注射结核菌素具有诊断价值。
• 全身反应的特征是人体的一般变化，可表现为健康状况恶化、体温升高、头痛、关节痛、血液检查结果变化（单核细胞减少症、异常蛋白血症、血沉略微加快等）。全身反应最常发生在皮下注射结核菌素时。
• 局部反应发生在特定病灶（不同部位的结核病灶）的患者中。局部反应可表现为临床症状（肺结核可出现咯血、咳嗽加剧、痰量增多、胸痛、卡他症状加重；肺外结核可出现结核病灶区炎症改变加重）和放射学症状（结核病灶周围炎症加重）。皮下注射结核菌素后，局部反应更为明显。

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结核菌素诊断结果评估

测试结果可评估如下：

• 阴性反应-完全没有浸润（丘疹）和充血，存在0-1毫米的刺痛反应是可以接受的；
• 可疑反应-2-4毫米的浸润（丘疹）或存在任何大小的充血而没有浸润；
• 阳性反应是 5 毫米或更大的浸润（丘疹），包括水疱、淋巴管炎和播散（在结核菌素注射部位的丘疹周围形成多个任意大小的丘疹）。

在积极的反应中，以下几点值得强调：

• 弱阳性-丘疹大小5-9毫米；
• 中等强度-丘疹大小10-14毫米；
• 明显-丘疹大小15-16毫米;
• 高能性 - 在儿童和青少年中，丘疹大小为 17 毫米及以上，在成人中为 21 毫米及以上，高能反应还包括水泡坏死反应、淋巴管炎和囊肿，无论丘疹大小。

如果结核分枝杆菌检测结果为阳性，且有 2 个 TE，则在下列情况下可视为接种疫苗后过敏：

• 发现 2 TE 的阳性和可疑反应与之前的 BCG 疫苗接种或再接种有联系（即，阳性或可疑反应出现在 BCG 疫苗接种或再接种后的前 2 年内）；
• 结核菌素反应（丘疹）的大小与接种后 BCG 体征（疤痕）的大小有相关性：最大 7 毫米的丘疹对应最大 9 毫米的 BCG 疤痕，最大 11 毫米的丘疹对应超过 9 毫米的 BCG 疤痕；
• 结核菌素试验最强反应出现在接种或再接种卡介苗后的头两年内；在随后的 5-7 年内，接种后对结核菌素的敏感性逐渐减弱。

在下列情况下，对 2 TE PPD-L 的反应被认为是感染性过敏（迟发型超敏反应）的结果：

• 对结核菌素 2 TE 的阴性反应转变为阳性反应，与接种疫苗或重新接种 BCG 无关；在先前接种疫苗后过敏后，丘疹的大小增加 6 毫米或更多 - 原发性结核感染的早期，即转变；
• 1 年内对结核菌素的敏感性急剧增加（6 毫米或更多）（在先前感染性过敏后的结核菌素阳性儿童和青少年中）；
• 数年后，对结核菌素的敏感性逐渐增加，对 2 TE 形成中度或重度反应；
• 接种或再次接种卡介苗后5-7年，对结核菌素的敏感性持续（3年或更长时间）在同一水平，且无消退趋势 - 对结核菌素的敏感性单调，
• 在先前的感染性过敏之后对结核菌素的敏感性减弱（通常发生在先前由结核病儿科医生观察过并接受了全程预防治疗的儿童和青少年中）。

对儿童和青少年进行的结核菌素诊断结果的研究表明，对 2 TE PPD-L 的反应强度取决于许多因素，在检查患者时也应考虑到这些因素。

已知对 2 TE 的反应强度取决于结核病再接种的频率和次数。每次后续再接种都会导致对结核菌素的敏感性增加。反过来，降低 BCG 再接种频率会导致结核菌素试验阳性结果数减少 2 倍，高能试验阳性结果数减少 7 倍。因此，取消再接种有助于确定儿童和青少年 MBT 的真实感染水平，从而可以在规定的时间内让 BCG 再接种覆盖所有的青少年。建议在流行病学有利的条件下（14 岁）仅进行一次再接种，在流行病学不利的条件下（7 岁和 14 岁）进行两次再接种。结果表明，接种 2 TE 后的平均丘疹大小为 12.3 ± 2.6 毫米。据EBMewe（1982）发现，未接种疫苗的健康儿童每2TE PPD-L的丘疹大小不超过10毫米。

结核分枝杆菌2型迟发型超敏反应强度受多种因素影响。许多作者已证实结核菌素反应强度与接种卡介苗后疤痕大小有关。接种卡介苗后疤痕越大，对结核菌素的敏感性越高。阳性反应的发生率随年龄增长而增加。出生体重4公斤及以上的儿童对结核菌素的敏感性较高，母乳喂养超过11个月的儿童对结核菌素的反应也较高（可能由于母乳中铁含量低）。蠕虫感染、食物过敏和急性呼吸道疾病会增加对结核菌素的敏感性。在对结核菌素敏感性较高的人群中，血型II（A）的检出率较高，这与同血型肺结核患者易患渗出性形态学反应有关。

在外源性二重感染、甲状腺功能亢进、过敏、病毒性肝炎、流感、肥胖症、伴随感染性疾病、慢性感染灶的情况下，在引入某些蛋白质制剂、服用甲状腺素的背景下，结核菌素反应会增强。

一项针对幼儿和学龄前儿童结核菌素敏感性的研究表明，3 岁和 7 岁儿童出现阴性反应的频率有所下降。这些时期与儿童预防接种疫苗（DPT、DPT-M、ADS-M、麻疹、腮腺炎疫苗）的时间相吻合。在接种上述疫苗后 1 日至 10 个月内进行结核菌素试验并接种 2 次 TE 可提高结核菌素敏感性。之前的阴性反应变为可疑阳性，1-2 年后再次变为阴性。因此，结核菌素诊断应计划在接种儿童预防性疫苗之前进行，或不早于接种疫苗后 1 个月进行。如果在接种儿童预防性疫苗之前进行结核菌素试验，则可在记录结核菌素试验反应的当天进行（如果结核菌素反应的程度不需要专科医生干预）。

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