胸腔穿刺术

如果液体进入或积聚在胸腔内，可能会引发危险的呼吸问题，甚至导致患者死亡。胸腔穿刺术（或称胸膜穿刺术）有助于消除危险。该手术会刺破胸壁并进一步抽取液体。胸腔穿刺术既可以用于治疗，也可以用于诊断——例如，抽取液体用于研究或用于药物治疗。胸腔积液会导致健康状况不佳，即使在平静状态下也会出现呼吸困难。胸腔穿刺术抽取液体后，呼吸功能会得到改善，呼吸系统和心血管系统的功能也会恢复。[ 1 ]，[ 2 ]

程序的適應症

什么时候需要进行胸腔穿刺术？

胸膜腔是胸腔内由胸膜包围的空间。胸膜是肺部光滑的浆膜，由两层组成：壁膜保护胸腔内部，脏膜连接肺部。正常情况下，胸膜腔内存在少量浆液，起到润滑剂的作用，减少呼吸过程中的摩擦。如果出现疾病，胸膜之间可能会积聚更多液体，即所谓的胸腔积液。然而，积液也可能来自其他来源，例如：

• 漏出液是由于血压升高和血浆渗透压下降而漏入胸膜的水肿性水分。此类积液是心脏功能衰竭或肝硬化的特征。
• 渗出液是由于血管壁通透性增加而渗入胸膜的炎性水分。同时，一些血细胞、蛋白质和其他物质从血浆中渗出。渗出性积液是肿瘤病变、肺部炎症和病毒性病变的典型体征。

如果胸腔积液量较少，且没有胸膜刺激征，患者通常不会感到任何可疑症状。此类问题往往是在诊断身体其他问题或进行预防性检查时偶然发现的。

如果积液量足够大，患者会出现呼吸困难、胸部不适和压迫感、吸气时疼痛、咳嗽、全身无力、疲劳。

通过胸腔穿刺术，积液被抽出，患者的病情得到改善，有机会对积液进行实验室诊断并找出违规的原因。

胸腔穿刺术的主要适应症：

• 伴有血液或淋巴液排入胸膜腔的肺部疾病；
• 渗出性胸膜炎；
• 空气进入胸膜腔（气胸）；
• 胸膜积脓（脓液积聚在胸膜腔内）。

胸腔穿刺术适用于首次自发性气胸发作且气胸量为15%至30%且无明显呼吸窘迫的患者。胸腔穿刺术无效时，以及大量气胸或继发性气胸、呼吸衰竭患者和老年患者（50岁以上）时，需进行引流。

胸腔积液胸腔穿刺术仅适用于大量积液：少量胸腔积液不需要特殊治疗，因为只要对潜在病理进行有效治疗，液体的吸收就会独立发生。

胸膜固定术可作为胸腔穿刺术的辅助手段，即将硬化剂注射到粘附两片胸膜的胸膜腔中。

胸腔穿刺术适用于血胸，适用于胸腔内长期出血、重要器官受损以及凝血阻碍肺扩张的情况。如果大血管或胸腔器官受损，则需要紧急开胸，结扎血管，缝合受损器官，清除积血。对于凝固性血胸，可进行电视胸腔镜检查或开胸手术，以清除血凝块并清理胸膜腔。如果血胸化脓，其治疗方式与化脓性胸膜炎相同。

製備

胸腔穿刺术前，患者必须接受体格检查，包括体格检查、胸部X光检查、超声检查、CT扫描。必须进行实验室诊断，特别是凝血功能检查。如果患者病情不稳定，存在失代偿风险，可能需要进行其他检查，例如心电图检查和血氧饱和度测定。

主治医生会进行初步咨询，明确操作要点，并告知患者可能的风险和副作用。患者必须签署同意进行胸腔穿刺术的同意书（如果患者无法签署，则由其近亲属、家庭成员签署）。如果患者服用过抗凝剂，或有过敏反应倾向，务必告知医生。

在进行胸腔穿刺术之前，对患者进行额外检查，测量脉搏和血压。

胸腔穿刺器械组

胸腔穿刺术需要以下一套器械和用品：

• 局部分步麻醉套件（一对10毫升容量的无菌注射器、用于皮下和肌肉注射的无菌针头、无菌托盘和敷料、消毒液和麻醉剂、医用胶水和石膏、几副无菌手套、口罩、抗休克药物）；
• 一根无菌的 Dufault 针或穿刺针，长 70-100 毫米，具有锋利的斜切口，内径为 1.8 毫米；
• 20 厘米或更长的无菌延长管（Reson 或聚氯乙烯），配有标准适配器；
• 用于防止空气进入胸膜腔的管夹；
• 无菌剪刀和镊子；
• 带有无菌软木塞管的架子，用于放置胸腔穿刺术中从胸腔抽取的液体，以进行进一步的细菌学检查。

技術 胸腔穿刺术

最好在超声引导下进行胸腔穿刺术，以找到最佳进针点。

术前，医生会确定积液的深度（最好通过超声检查），并在皮肤上做相应的标记。接下来，确定穿刺部位：

• 为了去除液体——在第七和第八肋骨之间，粘附在从肩胛骨边缘到腋窝的条件线上；
• 排除空气-位于锁骨下方第二肋下区域。

拟行胸腔穿刺术的部位需用消毒剂逐层处理并麻醉。穿刺本身使用一根针进行，该针进入胸膜腔后，换成穿刺针。借助穿刺针，医生可以排出空气或积液，然后用消毒剂处理穿刺部位，以防止发生感染性并发症。

诊断性胸腔穿刺术包括对抽取的生物材料进行目视评估，并进一步转诊至实验室检查。明确胸膜内容物的理化、微生物学和细胞学参数至关重要，这有助于明确病理原因。

治疗性胸腔穿刺术是指使用抗菌溶液处理胸腔，以防止化脓性感染的发生。可同时使用抗生素溶液、酶制剂、激素类药物和抗肿瘤药物。

胸腔穿刺术可在住院或门诊进行。操作过程中，患者需保持坐姿，背部挺直，略微前倾。也可在仰卧位进行操作，尤其是在患者连接人工肺通气装置的情况下。此时，患者需置于床沿，将胸腔穿刺侧手臂置于头后，并在对侧肩部下方放置一个滚轴（毛巾）。

手术采用局部逐层麻醉：麻醉剂（麻醉溶液）先浸润至皮肤，然后依次浸润至皮下组织、肋骨骨膜、肋间肌和壁层胸膜。部分病例可能需要使用轻度镇静药物，以帮助患者在手术过程中及术后保持镇静和放松。

胸腔穿刺术和胸膜穿刺术是微创操作，既可用于诊断，又可用于治疗，可常规或紧急实施。操作过程中获得的生物材料将被标记并送往实验室分析。如果积液量较少且存在血液，则需与抗凝剂一起送检，以防止凝血（血栓）。

实验室检测针对以下指标进行：

• PH值；
• 革兰氏染色；
• 细胞数量和分化；
• 葡萄糖、蛋白质、乳酸脱氢酶；
• 细胞学;
• 肌酐、淀粉酶（如果怀疑食管穿孔或胰腺炎症）；
• 甘油三酯指数。

漏出液通常呈清澈色，渗出液则呈浑浊、黄褐色，有时还带血。

如果 pH 值低于 7.2，则有迹象表明需要在胸腔穿刺后进行引流。

细胞学检查对于识别胸膜腔内的肿瘤结构至关重要。免疫细胞化学分析可以确定肿瘤的特征并制定最佳治疗方案。

微生物群落的接种对于微生物感染的诊断具有重要意义。

禁忌程序

胸腔穿刺术无绝对禁忌症。相对禁忌症包括：

• 缺乏关于液体定位区域的明确信息；
• 血液凝固障碍，用抗凝剂治疗；
• 胸部畸形、解剖变化；
• 液体量极少（这种情况下治疗性胸腔穿刺不合适，诊断性胸腔穿刺也有问题）；
• 皮肤感染性疾病，穿刺部位的带状疱疹；
• 失代偿状态，严重的肺部病变；
• 严重且无法控制的咳嗽；
• 精神不稳定，导致无法充分执行手术；
• 正压人工通气（增加并发症的风险）。

考虑到胸腔穿刺术的紧迫性，对每例禁忌症进行单独评估。

手術後的並發症

胸腔穿刺术后出现咳嗽、胸痛等症状属于正常现象，几天后即可缓解。如果症状持续很长时间或恶化，则需要就医。如果胸腔穿刺术后出现呼吸困难或剧烈胸痛，也需要咨询专科医生。在某些情况下，可能需要服用消炎药。

为了避免胸腔穿刺术后出现不良后果，在某些情况下需要进行X光检查。这对于排除气胸、确定残留液体量和肺组织状态至关重要。以下情况尤其建议进行X光检查：

• 病人正在使用呼吸机；
• 针头插入两次或两次以上；
• 胸腔穿刺术期间，空气从胸膜腔中排出；
• 胸腔穿刺后，发现有气胸征象。

还应理解，胸腔穿刺术中机械抽取胸腔积液对其积聚的原因没有影响。相反，在乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌和淋巴瘤中，几乎一半的病例进行全身化疗有助于恢复胸腔积液的正常流出。

胸腔穿刺术中和术后出现问题的风险取决于许多因素——首先是医生的资质和知识水平。如果专科医生操作谨慎，且经验丰富，则并发症的发生概率会降至最低。然而，我们无法完全排除这种可能性。

胸腔穿刺术后的并发症可能危及生命，也可能不危及生命。最常见的危及生命的并发症包括：

• 气胸——空气在胸膜腔内积聚，导致肺塌陷（占所有并发症的 11％）；
• 血胸——血液在胸膜腔内积聚（不到 1% 的病例）；
• 脾脏或肝脏损伤（不到 1% 的病例）；
• 胸膜化脓性肿块、脓胸；
• 转移（恶性肿瘤）。

胸腔穿刺术的非威胁性并发症：

• 胸痛（超过20％的病例）；
• 无法抽吸胸腔积液（占13％）；
• 咳嗽（超过 10% 的病例）；
• 皮下出血（2％的病例）；
• 皮下液体积聚-血清肿（少于1％）;
• 由于心律失常和血压下降而导致的压力性昏厥。

为了最大程度地降低胸腔穿刺术后并发症的风险，建议委托经验丰富的合格专家进行操作。专业的操作方法、精准的操作、细心的护理以及对每位患者的责任感，可以将出现问题的可能性降至最低。

手術後小心

胸腔穿刺术后，立即进入康复期。为了使手术过程轻松舒适，降低并发症风险，患者应了解恢复期的特点。此外，还应遵循以下建议：

• 胸腔穿刺术后数小时内，请勿离开医院。建议平卧休息。术后3-4小时内需监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征。
• 如果出现咳嗽，但持续时间不长，自行消失，则无需担心。如果咳嗽加剧、呼吸急促、胸痛，则需要尽快就医。
• 可以使用镇痛药、非甾体抗炎药来减轻术后疼痛。
• 穿刺部位可能会出现血肿，通常无需特殊治疗，几天内即可自行消失。
• 限制体力活动很重要，不要跑或跳，不要举起重物。
• 建议重新审视饮食和饮水习惯。
• 胸腔穿刺术后伤口应每天处理两次，避免接触水。
• 不建议前往游泳池、海滩、桑拿、浴场。

如果遵循上述建议，就可以避免并发症的发生。

胸腔穿刺术是重症监护医生、重症监护室和急诊室工作人员的主要操作之一。操作的益处远大于潜在风险。并发症的发生极为罕见。