胸廓成形术

胸廓成形术是治疗肺结核及其术后并发症的一种外科手术方法，也用于矫正胸廓和脊柱畸形。该手术涉及完全或部分切除多根肋骨。手术范围取决于患者的诊断和疾病的临床表现。

与肺切除术相比，治疗性胸廓成形术在肺结核治疗中是一种保留器官的手术。该手术几乎保留了肺部的通气和气体交换能力，缩小了半胸腔的体积，并消除了阻碍自然愈合的因素——肺萎缩和肝硬化。尽管许多诊所将胸廓成形术视为一种备用手术，优先于肺切除术，但在其他诊所，胸廓成形术已被广泛用于治疗结核病。

程序的適應症

首先，向患者展示外科手术干预是为了满足重要指征 - 当需要确保内脏器官的正常功能时，这些内脏器官在手术前受到影响或处于不适当的状态 - 受到挤压、扭曲、损坏等。

其次，出于纯粹的美容目的，使患者的身体达到美观上可接受的外观。

1. 胸廓成形术适用于诊断为纤维化海绵状结核病以及海绵状和浸润性结核病的患者，以及当药物抗结核治疗无效和/或存在根治性干预措施（肺切除术）的禁忌症时。 [ 1 ]

治愈性胸廓成形术适用于单侧慢性纤维化海绵状肺结核患者：

• 年龄不超过50岁，患病时间不超过2年；
• 在炎症过程的稳定阶段，海绵状腔位于肺上叶，直径不超过5厘米，其他肺叶有中等程度的浸润。
• 患有多种化学疗法耐药形式的疾病的患者，其海绵状血管瘤主要位于单侧上叶，直径为 2-4 厘米；
• 此外，双侧结核病进展缓慢，并有小至中等大小的洞穴。

对于复杂和晚期病例，患者需要接受复杂手术——胸廓成形术联合海绵体成形术、海绵体切开术或支气管结扎术。联合手术的适应症通常是出现巨大海绵体，其大小超过一至两个肺段。

矫正性胸膜内胸廓成形术适用于肺切除术后剩余部分出现干酪样坏死性病变的患者。选择一期手术还是延期手术取决于其他情况，例如全肺切除术的持续时间、患者失血量等。目前，首选延期胸廓成形术，即全肺切除术后2-3周进行，因为一期联合介入治疗创伤较大。

附加矫正有限胸廓成形术的适应症是未分化间隔腔，在无法进行肺去皮质（德洛姆手术）的情况下；在所谓的“僵硬肺”中；对分枝杆菌治疗有免疫力；肺的剩余部分出现肺气肿和肺硬化。

矫正性胸膜外手术可以防止残留胸膜腔的出现，因为先前手术过的肺已部分丧失扩张能力，而在重复切除的情况下，这种过度拉伸不仅是不可取的，而且也不太可能。

2. 胸膜积脓（化脓性胸膜炎）常发生于肺切除术后，胸廓成形术的适应症为胸肌成形术。部分联合干预的适应症在手术过程中已因肉眼可见而显现。对于局限性胸膜积脓患者，可进行范围较小的干预。[ 2 ], [ 3 ]
3. 治疗性胸廓成形术主要用于治疗漏斗胸等胸部畸形，尤其适用于心血管系统和呼吸系统等重要器官存在严重病变的患者，即存在生命指征的患者。该手术通常在儿童和青少年时期进行——病变越严重，手术干预的指征越早。对于不影响内脏正常功能的畸形，可进行美容性胸廓成形术。女性患者尤其常抱怨胸部前部或后部存在美观缺陷，因为女性患者非常重视身体外观，因此这也是手术的指征之一。
4. 同样，如果综合保守治疗无效，也可进行胸廓成形术治疗脊柱侧弯。对于脊柱已完全形成的患者（约13-16岁），医生会建议进行手术治疗。胸廓成形术治疗脊柱侧弯的目的是消除胸腔器官功能异常，并达到美观的目的。[ 4 ]

製備

术前对患者进行全面检查，包括实验室检查以及仪器诊断研究。

基本上是一系列标准化测试：

• 总血细胞计数；
• 尿液分析；
• 血液生化；
• 凝血图以确定血液凝固参数；
• 对危险传染病进行检测——艾滋病毒、梅毒、肝炎。

仪器诊断包括心电图、心脏超声、放射线照相术和/或胸部计算机断层扫描、外部呼吸功能测试（肺量计或肺量描记术）。

根据个体情况，决定是否暂时停用影响凝血过程的药物，以及是否需要服用/停用患者经常服用的其他药物。建议吸烟和饮酒患者在干预前一个月戒掉不良习惯。

此外，肺结核患者的手术准备时间通常为一周到数月，具体取决于中毒严重程度和呼吸功能障碍。手术准备本身包括抗结核药物治疗，具体方案根据每位患者的具体情况而定。

对于胸膜脓胸患者，必须进行胸腔清理，通过穿刺去除脓性分泌物。

手术前一晚，建议午夜后不要吃任何食物或饮料，包括水。

患者进入手术室时，必须摘掉眼镜、隐形眼镜、助听器、假牙、手表、珠宝和宗教用品，卸掉假指甲或去除指甲油。

技術 胸廓成形术

在胸外科手术中，患者通常接受气管内麻醉和肌肉松弛剂。在静脉麻醉下，将一根用于插管麻醉的柔性导管插入患者气管，以减轻疼痛。插管后，将患者翻身至腹部，手术侧手臂朝下，放在螺旋椅上或用头巾绑住，以最大程度地回缩肩胛骨。将手术台的卷轴升至第二至第四肋骨下方，使上部肋骨更加突出。

1. 在这个位置，进行经典的开放式胸膜外胸腔成形术，即不进入胸膜腔。

对于破坏性结核，治疗性手术如下：在肩胛骨上角上方略上方（不超过1厘米）开始切开皮肤，与脊柱平行，向下切开，切口宽度为6-7厘米，距胸椎棘突线约1厘米。切口应绕过肩胛骨下角，止于腋后线。

位于皮肤层下的第一块肌肉是斜方肌。切勿切断斜方肌的最初几厘米，以免影响手臂运动功能的恢复，并防止肩胛带肌肉萎缩。更深的是提升肩胛骨的肌肉。如果在颈部肌肉上进行高位切口，可能会导致斜颈。

可以解剖背部最宽肌肉的上部，这样做是为了更彻底地撤回肩胛骨。

为了提供进入上部肋骨的手术途径，解剖斜方肌下方第二层的小菱形肌和大菱形肌，然后穿过上部齿状肌束。

肋骨切除术从下到上进行，从第四到第五根肋骨开始。

海绵状血管瘤的位置对于确定手术范围至关重要。如果海绵状血管瘤位于锁骨水平以下，即第一肋间隙，则需切除上方六至七根肋骨；如果位于锁骨上区，通常只需切除上方四至五根肋骨即可。通常需切除第一、二、三根肋骨以及肋软骨部分。此外，还必须切除肋骨头（第一根除外）和肺尖分离术（将肺尖与融合部分离）。不遵守这些规定将无法达到预期的临床效果。

最复杂的手术是针对巨大海绵状血管瘤患者进行的。目前尚无关于此类干预措施是否合适的统一意见，具体决策由主刀医生根据具体病例决定。此类患者需接受扩大胸廓成形术，在海绵状血管瘤定位区域进行肺内陷，并用缝线固定内陷部分；对海绵状血管瘤进行微引流，并将肺尖固定至第八肋骨（AM Kiselev 法）。降低肺尖可使海绵状血管瘤形成良好的同心塌陷。扩大胸廓成形术联合海绵状血管瘤成形术、海绵体切开术和支气管闭塞术已被证明是有效的，并被认为是最可接受的干预方案。

这些手术分阶段进行，用于治疗双侧破坏性肺结核患者。此类病例中，首先在受影响最严重的一侧肺部进行胸廓成形术，待患者在第一阶段手术后适应六个月后，再在另一侧进行介入治疗。

2. 矫正性胸膜内胸腔成形术（矫正半胸腔，包括打开胸膜腔）通常在主手术两至三周后作为二期手术进行，但在极少数情况下也可以作为一期手术进行。进行该手术的原因包括：剩余肺叶之间未分化间隙、因任何原因无法进行德洛姆手术、肺气肿和/或肺硬化、保守治疗无效以及其他适应症。

在这种情况下，需要进行覆盖两到三根肋骨的胸膜内胸廓成形术。手术的主要条件是尽可能完整地切除第一根肋骨。基本原则：

• 装饰从上肋骨到下肋骨进行；
• 第一肋骨的切除是在完全视觉控制下进行的；
• 根据半胸廓的形状和大小进行去皮质术；
• 必要的矫正是通过切除胸膜外胸廓成形术中一半的肋骨来实现的，即内部解构的一根肋骨对应于外部的两根肋骨。

手术的主要阶段——肺切除术是从前外侧入路进行的。

3. 患有慢性化脓性胸膜炎（脓胸）且伴有广泛结缔组织增生的患者，可以接受谢达（Sheda）于19世纪末发明的胸廓成形术。该手术创伤性较大，因此很少在无法采用更温和的治疗方法时实施。

手术从第四肋骨处切开开始。切除第二肋骨之前的所有肋骨，并在肋软骨和后角处交叉。在瘘管区域打开脓腔，沿肋骨间隙切开。借助电动吸力，从脓腔中抽吸脓性内容物、组织腐烂产物、纤维蛋白凝块和肉芽组织。从下到上，解剖胸膜壁、胸膜粘连、骨膜和肋间肌。钳住肋骨间的血管，用结扎线固定，缝合脓腔外壁，并分阶段彻底切除。脓腔本身用消毒剂处理。将肌肉骨骼瓣复位，缝合，插入两根引流管并用绷带压迫。

阶梯式胸廓成形术被认为是一种更温和且更常见的技术。这是一种胸膜内手术，通过完全或部分切除肋骨，将先前解剖的肋间肌移至剩余肺的表面，从而保留了壁外胸膜的完整性。从视觉上看，肋间肌类似于梯子的台阶，因此该手术得名。此外，这种手术也被称为林伯格胸廓成形术，以该技术创始人的名字命名。

4. 在重复肺切除术中，胸膜外矫正性胸廓成形术也可用作预防性手术，以防止残留胸膜腔的形成。该手术从后外侧入路进行。如果需要显著减少胸腔容积，手术目标的实现并非取决于切除肋骨的数量，而是取决于切除的椎旁节段的长度。在进行矫正性胸廓成形术时，重要的是能够“现场”模拟胸腔的体积和形状。

既然我们讨论的是并发症的矫正，那么根据现代观念，延迟干预是更可取的，因为在这种情况下，手术对患者身体的负担不会太大。两到三周内，炎性结核病灶不会明显复发，而且如此短暂的康复期也不会导致二次干预的量增加。在肺切除术后的短时间内，残腔（即使已经形成）不会增大，并将以与一期手术相同的方式消除，精确沿着相同数量的肋骨，这些肋骨位于残腔形成和放射学确定的边界内。

5. 绝大多数情况下，儿童和青少年会接受胸廓成形术来矫正先天性胸腔畸形。这些手术属于“清洁”手术（无细菌感染），通常切除部分肋骨。尽管每个病例的手术量、手术技巧和方法以及矫正后固定方法各不相同，但现代的主要趋势是微创手术的日益普及。

这种国际公认的方法是纳斯胸廓成形术，这是一种微创干预，通过在左右胸骨壁上开两个小切口，在胸腔镜（一种可让外科医生观察手术区域内动作的内窥镜仪器）的控制下进行。

通过皮肤切口，将一根固定有编织物的导管插入皮下空间。导管先插入胸骨内肌肉下方，然后经胸骨后方心包前方，朝向对侧经皮切口插入。导管的插入在胸腔镜的控制下进行。从另一侧，取出导管，并沿着形成的“躯干”插入一块由钛或惰性合金钢制成的骨板（通常在右侧）。骨板固定到位后，旋转至所需位置。在胸廓成形术中，骨板根据 Nass 规范，借助特殊稳定器进行固定。可以通过将其缝合到剩余的肋骨和肋间肌上，或借助 Park 固定器、辐条、自体骨移植或同种异体骨移植来稳定其位置。

通过反复胸腔镜检查，监测钢板的稳定性和无内出血情况。只有这样，才能进行缝合，手术才算完成。整个过程大约需要60-70分钟。

即使是最简单的胸廓成形术，也是一种创伤性极强的手术，因此在整个手术过程中，患者都需要输血来补充失血。所有类型的胸廓成形术都遵循这一原则。

禁忌程序

不能手术的患者是指患有严重精神障碍的人，即不能理解和接受手术前、手术中和手术后的行为规则的人，以及患有无法补偿的慢性肾、肝、心脏、多器官衰竭的人，即根本无法忍受手术干预的人。

其他禁忌症是相对的。这些禁忌症包括急性疾病和慢性疾病的加重期，以及女性月经期。手术应在康复后或缓解期进行。

胸廓成形术作为肺结核独立治疗手段的一般禁忌症：

• 多海绵状肺病变；
• 下叶空洞的定位；
• 大支气管狭窄，支气管扩张症，²²-²²²度支气管结核，广泛性化脓性支气管内膜炎;
• 任何尺寸的刚性（厚壁）洞穴；
• 多器官衰竭；
• 存在巨大洞穴（大于6厘米）；
• 位于纵隔区域的洞穴；
• 播散性双侧结核病灶；
• 切除后，巨大空洞有向小叶或中心扩散的趋势，且剩余肺实质部分发生硬化变形；
• 海绵状血管瘤变形但未塌陷，术后早期出现复发性肺出血。

应提醒主治医生注意过敏、血液凝固不良、睡眠呼吸暂停以及呼吸器的使用。

手術後的後果

胸廓成形术中可能会发生内脏器官的意外损伤，导致术后不良后果。最典型的术中并发症包括：

• 创伤性气胸、血胸；
• 脊神经损伤；
• 迷走神经创伤；
• 星状节点受损；
• 出血，随后出现肌肉血肿；
• 肺结核患者偶然发生海绵状血管夹层。

因此，为了排除上述意外，手术后应立即进行胸部X光检查，必要时穿刺双侧胸膜腔。

即使手术完美进行，术后也可能出现并发症。麻醉过后，所有患者都会出现严重的疼痛症状。

除此之外，手术对伤口最典型的后果就是出血、化脓。

就一般情况而言，典型的并发症可能包括：

• 肺炎，包括特异性肺炎和非特异性肺炎；
• 痰液在呼吸道中积聚，从而导致吸入性肺炎；
• 肺不张；
• 呼吸功能障碍，并因此出现呼吸困难，缺氧，酸碱状态和血气成分的改变;
• 低血容量；
• 心血管衰竭；
• 周围神经系统的不良反应——正中神经、桡神经和尺神经炎;
• 臂丛炎；
• 乏力；
• 手术侧肩部下垂；
• 手部运动功能受损。

患有肺部疾病的患者在接受胸膜内胸廓成形术后，肺可能无法与胸骨壁融合。在这种情况下，由于胸壁漂浮的形成，可能会出现矛盾呼吸。

手術後小心

术后管理包括一系列预防措施，以防止并发症的发生。肺部手术患者的护理与胸椎及脊柱缺损修复手术患者的护理既有共同的原则，也存在一些差异。

首先，常见的是有效的麻醉。术后立即给予患者硬膜外麻醉，麻醉持续时间可从三天到一周不等。胸廓成形术后，麻醉性麻醉药最长可使用72小时，非麻醉性麻醉药最长可使用一周。

进行伤口护理。手术伤口（开放式手术）的最初两天，需在下角放置引流管，以排出肌肉小血管的血液。患者需定期包扎。8-10天后拆除最后一针。

术后持续测量血压、脉搏和心电图。持续监测肺通气量、酸碱平衡和血气成分。必要时进行氧疗、强心治疗，恢复血液流变性。

手术后，患者几乎立即进行呼吸练习，医生会为他们安排治疗性运动。术后10-12天，患者应开始进行手术侧手臂的上举和下放。只要患者坚持不懈，就有可能完全恢复运动功能，避免身体弯曲。

接受胸廓成形术矫正胸椎或脊柱弯曲的儿童和青少年，术后应立即卧床，仰卧于木板上。如果进行胸廓成形术并进行胸椎固定，患者最早可在术后第二天或第三天开始卧床坐起和行走。如果手术过程中未进行其他固定，则休息时间应延长至三至四周，之后患者才可开始卧床坐起。

对于接受肺部疾病手术的患者来说，没有痰液滞留和自由呼吸至关重要，因此，合理的体位选择是半坐位，并借助特殊支撑来实现。麻醉不仅对改善患者的一般状况至关重要，而且对排痰也至关重要。患者因疼痛而害怕咳痰，而在麻醉下，咳痰轻松无痛。此外，医生会开具祛痰药，并建议患者每天喝两到三次温牛奶，并多喝水。

术后早期，需对胸部进行加压包扎，以避免胸廓解构部分出现反常运动。直至切除的肋骨骨膜骨化。

接受根治性胸廓成形术治疗肺结核的患者，术后需进行较长时间的保守治疗。通过强化联合化疗，患者有可能在术后一至两年内达到有效治愈，即肺泡消失、细菌停止排出。