心脏检查和触诊

全身检查可能对诊断具有决定性作用。患者坐位或床头抬高（端坐呼吸）是伴有肺充血的心力衰竭的典型症状。在这种情况下，体循环血流量减少，并出现充血现象。有时需要特别询问患者，床头抬高是否更容易呼吸。渗出性心包炎患者有时会采取前倾坐姿。

一般检查

体质（体型）在诊断中的重要性相对较低，但身材魁梧的男性（体格健壮）更有可能患冠心病。身材高大、瘦削且手指较长的男性可能在早期就患有心脏病（主动脉缺损），这被认为是马凡氏综合征的症状之一。

心脏病患者的皮肤和黏膜通常会发生变化。最典型的症状是发绀——皮肤呈青紫色，尤其在手指、鼻尖、嘴唇和耳朵处——肢端发绀。发绀可能更为广泛，并会随着体力活动而显著加重，并伴有皮肤冰冷（与肺功能不全患者的温热发绀相反）。与肺部疾病一样，心源性发绀也与血红蛋白氧合降低、低氧血红蛋白循环增加有关。心脏病患者外周组织中氧合血红蛋白的提取更加活跃。

长期心力衰竭伴肝淤血时，可能出现黄疸，并伴有紫绀。四肢出现点状出血性皮疹，其特殊肤色类似于加奶的咖啡色，这提示可能患有感染性心内膜炎，尤其是在已患有心脏瓣膜疾病的患者中。黄瘤——眼睑皮肤上略微凸起的白色斑点——与胆固醇沉积和脂质代谢紊乱有关，这是冠状动脉粥样硬化的特征。头发过早变白和秃顶也与此有关，这在患有缺血性心脏病的年轻患者中很常见。

皮下脂肪组织及其表达具有一定意义。其过度发育和全身肥胖是动脉粥样硬化的重要危险因素。在严重营养不良性心力衰竭阶段，可观察到衰竭。腿部水肿，尤其是小腿和足部水肿，是体循环停滞的特征性体征。一侧小腿水肿是小腿深静脉静脉炎的特征。为了检测这一点，在同一水平测量小腿的周长是有用的，而在静脉炎的一侧，周长会更大。

四肢检查有时能提供重要的信息。杵状指和杵状趾可见于紫绀型先天性心脏缺陷以及感染性心内膜炎。许多疾病（例如系统性红斑狼疮、硬皮病、甲状腺机能亢进等）可检测到皮肤和各个关节的特征性外部变化，这些疾病通常伴有心脏病。

心力衰竭时肺部的变化表现为呼吸频率增加以及下侧和后部出现湿性、无声喘息。

心脏部位检查

最好与触诊同时进行，这尤其有利于发现搏动。有些搏动视觉上更容易察觉，而有些则主要通过触诊。检查过程中可以发现心脏驼峰，这与胸腔变形有关，这是由于心脏缺陷导致心腔早期扩大而导致的。心脏区域最重要的搏动是心尖搏动和心脏搏动，它们分别可用于判断心脏左心室和右心室的肥大和扩大。

在大多数健康人群中，心尖搏动可见于第五肋间隙，距锁骨中线 1 cm 处。要确定心尖搏动，将右手掌放在指定区域，然后用右手指尖明确心尖搏动的特征，从而确定其宽度、高度和阻力。通常在 1-2 cm2 的面积上确定^。心尖搏动不仅与左心室收缩有关，而且在更大程度上与心脏绕其轴线的旋转有关，这会导致心脏向胸部急促的运动。如果心尖搏动位于肋骨（而不是肋间隙）处，以及患有严重肺气肿，则心尖搏动不可见且不可触及。心尖搏动直径增加超过 3 cm 对应于左心室扩张。心尖搏动的加强（振幅增大）和阻力增大与左心室肥大相对应。在这两种情况下，都会同时观察到心尖搏动从锁骨中线向外移位，甚至在第六肋间隙也出现明显的肥大和扩张。

心脏搏动是从胸骨左缘向外在第四肋骨和第四肋间隙处感觉到的。正常情况下，对于肋间隙宽的瘦弱个体，心脏搏动通常是不可见的，无法触及或很难感觉到。当右心室肥大时，心脏搏动开始清晰地被检测到，并且与收缩有关。对于严重的肺气肿，即使右心室明显肥大，也可能感觉不到心脏搏动。在这种情况下，可以感觉到上腹部的搏动，这可能与主动脉或肝脏的搏动有关。

对于患有全层梗塞和左心室动脉瘤的患者，可以从心尖搏动稍微向内确定广泛的心脏搏动。

心脏缺陷患者可检测到胸壁在与某个瓣膜听诊点对应的有限区域内的震颤。这种震颤被称为“猫呼噜声”，因为它类似于抚摸发出呼噜声的猫时的感觉。这种症状实际上对应于收缩期或舒张期时，由于房室和主动脉开口处的血流困难而导致心脏出现杂音的振动。因此，震颤可能是收缩期的，也可能是舒张期的。同时，还会听到与心脏缺陷特征相对应的杂音。例如，在二尖瓣狭窄患者中，心尖部的舒张期震颤与舒张期杂音同时出现。

当大血管（主动脉或肺动脉）的压力升高时，相应的半月瓣在舒张初期会更快地关闭。这会导致胸骨边缘在第一至第二肋间隙处出现轻微的推挤感，左侧是由于肺动脉瓣关闭，右侧是由于主动脉瓣猛烈打开。

主动脉弓动脉瘤形成过程中，可能在胸骨右侧第二肋间隙或胸骨柄后方发现搏动。体型较瘦的患者，上腹部及以下部位可能出现腹主动脉搏动。

目前，可以使用特殊设备以曲线（运动心动图）的形式记录各个点的心前区搏动，通过对其进行分析，我们可以确定心动周期不同阶段心壁运动的紊乱。