慢性胰腺炎

慢性胰腺炎是指胰腺的持续性炎症，导致永久性结构损伤，包括纤维化和导管狭窄，并伴有外分泌和内分泌功能下降。慢性胰腺炎可能由长期酗酒引起，也可能是特发性的。

另请阅读：成人急性胰腺炎

慢性胰腺炎的初期症状包括反复发作的疼痛。之后，部分患者会出现葡萄糖不耐受和吸收不良。诊断通常通过器械检查（例如内镜逆行胰胆管造影 (ERCP)、超声心动图以及胰腺分泌功能检查）来确诊。慢性胰腺炎的治疗以对症治疗为主，包括合理饮食、镇痛药和酶制剂。部分病例可能需要手术治疗。

ICD-10代码

• K86.0 酒精性慢性胰腺炎
• K86.1 其他慢性胰腺炎。

慢性胰腺炎的病因是什么？

在美国，70%-80%的胰腺炎病例由酗酒引起，15%-25%为特发性胰腺炎。慢性胰腺炎的罕见病因包括遗传性胰腺炎、甲状旁腺功能亢进症以及由狭窄、结石或癌症引起的胰管阻塞。在印度、印度尼西亚和尼日利亚，特发性钙化性胰腺炎多见于儿童和年轻人（“热带胰腺炎”）。

与急性胰腺炎类似，本病的发病机制可能与蛋白栓阻塞胰管有关。蛋白栓可能是由于糖蛋白-2分泌过多或胰液中抑制钙沉淀的蛋白——抑石素缺乏所致。如果阻塞为慢性，持续性炎症会导致纤维化、扩张和部分导管狭窄，并随后发生钙化。神经鞘肥大和神经周围炎症会发展，并可能导致慢性疼痛。数年后，进行性纤维化会导致外分泌和内分泌功能丧失。20%-30% 的患者在发病后 10-15 年内会发展为糖尿病。

慢性胰腺炎的症状

大多数患者会经历阵发性腹痛。约10-15%的患者会消失左侧腰痛，并出现吸收不良。疼痛剧烈，局限于上腹部，可能持续数小时或数天。由于分泌胰腺消化酶的腺泡细胞逐渐被破坏，疼痛发作通常在6-10年后自行缓解。当脂肪酶和蛋白酶的分泌量降至正常值的10%以下时，患者会出现脂肪泻，表现为脂肪便，甚至脂肪滴和腹泻。此时，可能出现葡萄糖不耐受的症状。

慢性胰腺炎的诊断

由于胰腺功能严重下降，淀粉酶和脂肪酶水平通常正常，因此诊断可能很困难。对于有典型酗酒史和急性胰腺炎反复发作史的患者，在腹部普通X光片上发现胰腺钙化可能足以诊断。然而，这种钙化通常发生在病程晚期，仅约30%的病例有这些特征。对于没有典型病史的患者，应排除胰腺恶性肿瘤引起的疼痛：建议进行腹部CT检查。CT可能显示钙化和其他腺体改变（例如，假性囊肿或导管扩张），但这些特征在疾病早期可能不存在。

CT扫描正常的患者的初始检查包括ERCP、内镜超声检查和胰腺分泌功能检查。这些检查敏感性较高，但ERCP可能导致约5%的患者出现急性胰腺炎。MRCP或许是可接受的替代方案。

在疾病晚期，胰腺外分泌功能参数会变得异常。72小时粪便脂肪检测可诊断脂肪泻，但该检测缺乏特异性。促胰液素检测是通过十二指肠管收集胰腺分泌物进行分析，但目前仅有少数医疗中心进行此项检测。血清胰蛋白酶原、糜蛋白酶和粪便弹性蛋白酶水平可能会降低。苯替罗米特和胰腺月桂酸钾检测需要口服药物，并分析尿液中胰酶分解产物的含量。然而，所有这些外分泌检测在疾病早期诊断中的敏感性均低于内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 或内镜超声检查。

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慢性胰腺炎的治疗

胰腺炎复发的治疗与急性胰腺炎类似，包括禁食、静脉补液和止痛药。恢复进食后，患者应避免饮酒，仅进食低脂食物（<25克/天）（以减少胰酶分泌）。H2_{受体阻滞剂}或质子泵抑制剂可减少酸刺激分泌的促胰液素，从而减少胰液分泌。然而，这些措施通常无法缓解疼痛，需要增加阿片类药物的剂量，且存在成瘾风险。慢性胰腺痛的治疗效果通常不理想。

口服胰酶可通过抑制胆囊收缩素的释放，从而减少胰酶的分泌，减轻慢性疼痛。这种方法对轻度特发性胰腺炎的成功率高于对酒精性胰腺炎的成功率。酶也用于治疗脂肪泻。多种制剂均有效，应使用至少含30,000单位脂肪酶的剂量。应使用耐酸片剂，并与食物同服。应使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，以防止酶被酸破坏。

有益的临床效果包括体重增加、排便频率减少、脂肪泻消失或减少以及全身状况改善。酶疗法治疗后粪便脂肪减少的研究可以证明治疗的临床效果。如果慢性胰腺炎治疗后严重脂肪泻持续存在，中链甘油三酯（无需胰腺酶即可吸收）可以作为脂肪来源，并按比例减少其他膳食脂肪的摄入。除治疗外，还应开具脂溶性维生素（A、D、K），包括有助于减轻炎症的维生素E。

慢性胰腺炎的手术治疗可有效缓解疼痛。可将引起慢性疼痛的胰腺假性囊肿引流至邻近器官（例如胃）或断开的空肠袢（通过Roux-en-Y囊空肠吻合术）。如果主胰管扩张超过5-8毫米，侧胰管空肠吻合术（Puestow手术）对约70%-80%的患者有效。如果胰管未扩张，部分切除术有效；也可采用远端胰腺切除术（适用于胰尾严重受累的患者）或Whipple手术（适用于胰头受累的患者）。手术干预应仅用于已戒酒且能够控制继发性糖尿病（可能与胰腺切除术相关）的患者。

部分假性囊肿可通过内镜引流。在超声引导下，内镜下可用酒精和布比卡因进行腹腔神经丛去神经支配，从而缓解疼痛。对于乳头或远端胰管严重狭窄的情况，可行内镜胆管造影 (ERCP) 联合括约肌切开术、支架置入术或扩张术，效果良好。

口服降糖药对慢性胰腺炎引起的糖尿病治疗效果不佳。应谨慎使用胰岛素，因为由于α细胞胰高血糖素分泌不足，且其分泌对胰岛素引起的低血糖缺乏作用，可能会出现长时间的低血糖。

慢性胰腺炎患者罹患胰腺癌的风险较高。慢性胰腺炎症状加重，尤其是伴有胰管狭窄的症状，需要评估恶性肿瘤的可能性。这可能包括对狭窄处刮取物进行细胞学分析或检测血清标志物（例如，CA 19-9 癌胚抗原）。