急性肾盂肾炎

虽然急性肾盂肾炎被定义为肾脏和肾盂的炎症，但该诊断是基于临床的。“尿路感染”是指确实存在感染，但没有明显的直接肾脏损害征兆的情况。“菌尿”是指细菌不仅持续存在于尿道中，而且还在活跃地繁殖。

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原因 急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎是一种急性细菌感染，表现为肾盂和肾实质的炎症。泌尿道感染通常由大肠内的细菌引起。大肠杆菌大量存在于粪便中，是80%至90%原发性泌尿道感染的病因。

尿液细菌学检查中分离出的大肠杆菌菌株也存在于尿道外口周围的皮肤、阴道和直肠中。并非所有大肠杆菌菌株都具有毒力因子。在众多大肠杆菌菌株（超过150种）中，只有部分菌株具有泌尿道致病性，尤其是血清型01、02、04、06、07、075、0150。

尿路感染的常见病原体还包括肠杆菌科的其他革兰氏阴性菌（肺炎克雷伯菌、产气/成团肠杆菌、变形杆菌属）和革兰氏阳性菌（粪肠球菌、腐生葡萄球菌）。厌氧菌在肠道中数量更多，很少影响肾脏。还应注意，衣原体和解脲脲原体不是急性肾盂肾炎的病原体。萎缩性阴道炎、性传播疾病（由衣原体、淋球菌、疱疹病毒感染引起）以及念珠菌和滴虫性阴道炎等也会导致尿频，但不属于尿路感染。

在致病菌中，奇异变形杆菌起着重要作用。它产生尿素酶，将尿素分解为二氧化碳和氨。结果，尿液呈碱性，并形成三磷酸盐结石。在这些结石中定居的细菌受到保护，免受抗生素的作用。奇异变形杆菌的繁殖会进一步促进尿液碱化，导致三磷酸盐晶体沉淀，并形成较大的珊瑚结石。

产生脲酶的微生物还包括：

• 解脲脲原体：
• 变形杆菌属
• 金黄色葡萄球菌；
• 克雷伯氏菌属
• 假单胞菌属
• 大肠杆菌。

混合性尿路感染（即从尿液中分离出几种病原体）在原发性急性肾盂肾炎中罕见。然而，在由医院获得性微生物菌株引起的复杂性急性肾盂肾炎中，尤其是在留置各种导尿管和引流管、尿路结石或接受膀胱肠道整形术后的患者中，常分离出混合感染。

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發病

当然，急性细菌性肾盂肾炎的发生始于细菌进入泌尿道。随后，该过程取决于微生物和大生物的固有因素及其相互作用。全身和局部防御机制的状态决定了患者对泌尿道感染的易感性。肾脏中相应的解剖病变包括肾间质和肾小管管腔内大量的多形核白细胞，有时其密度足以形成脓肿。脓肿可能是多灶性的，提示为血流转移性播散（菌血症）；或者更常见的是，脓肿表现为肾脏节段内肾乳头内的局灶性感染，形成延伸至肾皮质的楔形病变（感染的上行途径）。

重症急性肾盂肾炎（急性肾小叶肾病）患者，静脉尿路造影、CT扫描或超声检查可见累及一个或多个肾小叶的局限性、无营养物质的膨出。该病变可能难以与肿瘤或脓肿鉴别。

已知病原微生物进入泌尿道的途径有3种：

• 上升（肠道细菌在尿道外口定植，并从那里进入尿道和膀胱）；
• 血源性（例如，病原体扩散至肾脏，在葡萄球菌菌血症中形成脓肿；
• 接触（邻近器官的微生物传播，例如膀胱肠瘘、从一段肠道形成膀胱）。

细菌通常不会通过肾小球滤过进入泌尿道。

最常见的途径是上行。女性尿道较短，已在尿道外口定植的致尿路病原微生物很容易通过尿道进入膀胱，尤其是在性交过程中，这就是尿路感染在性活跃的女性中更常见的原因。对于男性来说，由于尿道较长、外口距肛门较远以及前列腺分泌物具有抗菌作用，上行感染的风险较低。对于未进行包皮环切的婴儿、有性生活的年轻男性和老年男性，包皮皱褶处细菌积聚、卫生习惯不良以及大便失禁都会导致尿路病原菌在尿道中定植。膀胱导尿和其他内镜泌尿道干预会增加两性的感染风险。单次导尿后风险为 1-4%；随着不断导尿和使用开放式引流系统，几天之内不可避免地会发生尿液和泌尿道感染。

包括分枝杆菌和真菌在内的微生物可以通过血行途径从其他器官的原发感染灶（例如，由葡萄球菌或化脓性链球菌引起的肾脓肿和副肾炎）侵入肾脏、膀胱和前列腺。膀胱肠瘘（憩室炎、结肠癌、克罗恩病的并发症）可导致感染从肠道直接蔓延至膀胱，而尿液中常发现大量不同类型的肠道细菌（混合感染）、气体（气尿）和粪便。

迄今为止，国内文献普遍认为肾脏血源性感染途径是主要的，几乎是唯一的感染途径。这一观点是莫斯卡洛夫等人通过给动物静脉注射病原体，结扎输尿管造成膀胱上部阻塞而人为创造的。然而，即使是上世纪初的泌尿外科经典著作，也已将肾脏局部急性感染和炎症过程明确划分为“肾盂炎、急性肾盂肾炎和化脓性肾炎”。大多数现代外国文献作者以及世界卫生组织（WHO）专家在其最新分类（ICD-10）中都认为尿源性感染途径是肾脏感染的主要途径。

国内外众多研究人员已在实验中证实了细菌的上行（尿源性）感染途径。研究表明，进入膀胱的细菌（变形杆菌、大肠杆菌和其他肠杆菌科微生物）会迅速繁殖，并沿输尿管向上扩散至肾盂。Teplitz 和 Zangwill 通过荧光显微镜观察细菌，证实了输尿管腔内存在上行过程。微生物从肾盂开始繁殖，到达髓质，并向肾皮质扩散。

将微生物培养物引入血液已令人信服地表明，微生物不会通过完整的肾脏从血液渗透到尿液中，也就是说，医生普遍接受的龋齿可能是急性肾盂肾炎的原因这一概念由于这个原因以及急性肾盂肾炎和龋齿的不同病原体而经不起批评。

泌尿道和肾脏感染的主要上升途径与临床数据一致：女性单侧无并发症急性肾盂肾炎的发病率很高，与膀胱炎有关，大肠杆菌中存在P菌毛，借助P菌毛粘附于尿路上皮细胞，以及原发性急性肾盂肾炎女性尿液、粪便和阴道中分离出的细菌的基因特性。

肾脏急性炎症的各种局部形式以不同的感染途径为特征：对于肾盂炎，上行感染途径（尿源性）很常见；对于肾盂肾炎，感染途径为尿源性和尿源性-血源性；对于化脓性肾炎，感染途径为血源性。

肾脏的血源性感染或再感染可使单纯性尿源性急性肾盂肾炎的病程复杂化，并导致菌血症的发生，此时受累肾脏本身是体内的感染源。根据国际多中心研究PEP-study的数据显示，在急性肾盂肾炎中，不同国家24%的病例被诊断为尿脓毒症，而研究人员的研究结果显示，这一比例仅为4%。显然，在乌克兰，化脓性急性肾盂肾炎并发菌血症的严重程度被低估，外国学者将其解读为尿脓毒症。

肾脓肿的危险因素包括尿路感染史、尿路结石、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱功能障碍、糖尿病和妊娠，以及微生物本身的特性，这些特性会产生并获得致病基因、高毒力基因以及抗菌药物耐药性。脓肿的定位取决于感染途径。血源性播散通常累及肾皮质；上行性播散通常累及髓质和皮质。

急性肾盂肾炎的病程和并发症风险取决于感染的原发性或继发性。原发性（无并发症）急性肾盂肾炎对抗菌治疗反应良好，且不会引起肾脏损害。严重的原发性急性肾盂肾炎可能导致皮质萎缩，但该并发症对肾功能的长期影响尚不清楚。继发性肾脏感染可能导致严重的肾实质病变、脓肿和副肾炎。

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症狀 急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎的症状多种多样，从革兰氏阴性细菌引起的败血症到伴有腰部轻微疼痛的膀胱炎症状。

急性肾盂肾炎的症状最常表现为局部炎症体征，且表现较弱。患者病情为中度或重度。急性肾盂肾炎的主要症状如下：不适、全身乏力、体温升高至39-40°C、发冷、出汗、侧腹或腰部疼痛、恶心、呕吐、头痛。

膀胱炎症状常见。其特征为患侧肋脊角触痛和叩击痛、面部潮红和心动过速。单纯性急性肾盂肾炎患者血压通常正常。伴有糖尿病、结构性或神经性异常的急性肾盂肾炎患者可能出现动脉高血压。10%-15%的患者可能出现镜下或肉眼可见血尿。严重病例可出现革兰氏阴性菌引起的尿脓毒症、肾乳头坏死、伴少尿或无尿的急性肾衰竭、肾脓肿以及副肾炎。20%的患者可出现菌血症。

在继发性复杂性急性肾盂肾炎中，包括住院患者和永久性导尿管患者，急性肾盂肾炎的临床症状范围从无症状菌尿到严重尿脓毒症和感染性中毒性休克。病情恶化可能始于腰部疼痛急剧加剧或因肾盂排尿障碍而引起的肾绞痛。

潮热是典型的症状，体温先是高达39-40°C，然后急剧下降至亚热，伴有大量出汗，疼痛逐渐减轻，直至完全消失。但如果尿路阻塞不解除，患者的病情会再次恶化，肾区疼痛加剧，并再次出现寒战发热。这种泌尿系统疾病的临床表现的严重程度取决于年龄、性别、既往肾脏和泌尿道状况、本次入院前是否有住院记录等。老年患者、体质虚弱的患者以及在免疫抑制状态下有严重合并症的患者，该疾病的临床表现会消失或扭曲。

儿童急性肾盂肾炎的症状包括发烧、呕吐、腹痛，有时还会出现稀便。婴幼儿急性肾盂肾炎的症状可能不明显，仅包括兴奋和发烧。母亲可能会注意到尿液有异味，并出现排尿费力的症状。如果在新鲜尿液分析中发现脓液、白细胞和细菌，即可确诊。

复杂性尿路感染的病原体通常混合存在，更难治疗，毒性更强，且对抗菌药物耐药。如果住院患者突然出现感染性休克的征象（尤其是在膀胱导尿或内镜下尿路介入治疗后），即使没有尿路感染的症状，也应怀疑尿路脓毒症。复杂性（继发性）尿路感染中，发生尿路脓毒症、肾乳头坏死、肾脓肿和副肾炎的风险尤其高。

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診斷 急性肾盂肾炎

无并发症（非阻塞性）急性肾盂肾炎的诊断依据为尿培养阳性（细菌计数超过10 ⁴ CFU/ml）并伴有脓尿。该临床综合征几乎仅见于女性，多发于18至40岁之间。约50%的腰痛和/或发热患者患有下尿路菌尿。相反，无论有无膀胱炎症状，上尿路通常可能是菌尿的来源。约75%的无并发症急性肾盂肾炎患者有下尿路感染病史。

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急性肾盂肾炎的临床诊断

由于患者病情严重，需要发现尿路梗阻，因此急性肾盂肾炎的诊断非常重要。有时很难确定肾脏感染和炎症过程的发展阶段，这并不总是与疾病的临床表现相符。虽然可以通过临床数据区分下尿路和上尿路感染，但无法准确确定感染的部位。即使是发烧和侧腹疼痛等体征也不能严格诊断急性肾盂肾炎，因为它们发生在下尿路感染（膀胱炎）中，反之亦然。大约75％的急性肾盂肾炎患者有下尿路感染病史。

体格检查常发现肋脊角深部触诊时出现肌肉紧张。急性肾盂肾炎可能出现类似胃肠道症状的腹痛、恶心、呕吐和腹泻。免疫缺陷患者可能在无明显症状的情况下，由急性肾盂肾炎发展为慢性疾病。

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急性肾盂肾炎的实验室诊断

急性肾盂肾炎的诊断基于尿液常规分析以及尿液细菌学检查（以了解其菌群和抗菌药物的敏感性）。如果怀疑患有急性肾盂肾炎，除了临床症状外，还需要采用其他方法来明确感染的部位。

常规血液检查通常显示白细胞增多，白细胞计数左移。血清尿素和肌酐浓度通常在正常范围内。长期复杂感染的患者，如果双侧肾脏均参与炎症过程，则可能出现氮质血症和贫血。蛋白尿也可能出现在单纯性和复杂性急性肾盂肾炎中。肾脏浓缩功能下降是急性肾盂肾炎最常见的体征。

正确收集尿液进行检测至关重要。只有通过耻骨上膀胱穿刺才能避免尿液被尿道微生物群污染。该方法可用于采集婴儿和脊髓损伤患者的尿液。在其他情况下，当无法通过其他方法采集尿液时，也可以使用该方法。

为进行这项研究，研究人员在受试者自主排尿时采集了中段尿液。对于男性，首先将包皮向后拉（未受包皮环切的男性），并用肥皂和水冲洗阴茎头。前10毫升尿液来自尿道冲洗，然后是膀胱尿液。对于女性，感染的可能性要高得多。

并非所有急性肾盂肾炎患者的尿液检查均未检测到白细胞尿和菌尿。对于感染灶主要位于肾皮质（肾小管后脓肿、肾周脓肿）或阻塞性急性肾盂肾炎（患侧肾脏尿流受阻）的患者，尿液检查可能未发现白细胞尿和菌尿。

在尿液检查中，红细胞可能表明存在坏死性乳头炎、尿道结石、膀胱颈部炎症等。

如果怀疑患有急性肾盂肾炎，必须进行尿液细菌学分析，以了解尿液中的微生物群落和抗生素敏感性。通常认为，尿液中10 ⁴ CFU/ml的细菌滴度具有诊断意义，可用于诊断女性单纯性急性肾盂肾炎。尿液培养分析仅能鉴定出三分之一的病例的微生物。在20%的病例中，尿液中细菌浓度低于10 ⁴ CFU/ml。

患者还会接受血液细菌学检查，以检测微生物群落（15%-20%的病例结果呈阳性）。血液微生物培养检查，尤其是在检测到多种微生物的情况下，更常提示存在肾旁脓肿。

因此，抗菌治疗通常是根据经验进行的，即基于诊所（科室）的细菌学监测数据、病原体耐药性数据、基于文献中已知的临床研究和我们自己的数据。

急性肾盂肾炎的仪器诊断

急性肾盂肾炎的诊断也包括放射诊断方法：超声扫描、X射线和放射性核素检查。方法的选择、应用顺序和检查量应足以确诊，确定病程阶段及其并发症，并确定患侧和对侧肾脏的功能状态和尿动力学。在所有诊断方法中，肾脏超声扫描位居首位。但如有必要，检查应先进行染色膀胱镜检查以发现尿路梗阻，或进行肾脏和尿路的X射线检查。

急性肾盂肾炎的超声诊断

急性肾盂肾炎的超声图像会根据病程阶段和有无尿路梗阻而变化。原发性（非梗阻性）急性肾盂肾炎在初期，即浆液性炎症阶段，肾脏检查时超声图像可能正常。继发性（复杂性、梗阻性）急性肾盂肾炎在炎症的这个阶段，只能检测到尿路梗阻的征象：肾脏增大，肾盏和肾盂扩张。随着感染和炎症过程的进展以及间质水肿的增加，肾实质的回声增强，其皮质和锥体分化得更好。在无肾小管肾炎中，超声图像可能与浆液性炎症阶段相同。但肾脏活动度常降低或消失，有时肾脏边界不清，皮髓质分界不清，有时可见回声不均匀的不定形结构。

肾痈的外部轮廓可能隆起，低回声结构可能不均匀，皮髓质不分明。脓肿形成时，可检测到低回声结构，有时可观察到液平面和脓肿包膜。副肾炎的化脓性病变超出肾脏纤维包膜时，超声图像显示不均匀结构的图像，以负回声成分为主。肾脏的外部轮廓不均匀且不清晰。

上尿路各种梗阻（结石、狭窄、肿瘤、先天性梗阻等）均可导致肾盏、肾盂扩张，有时甚至输尿管上1/3处也会出现扩张。在脓液、炎性碎屑、异质性和均质性回声阳性结构存在的情况下，超声监测被广泛应用于动态观察急性肾盂肾炎的进展。

急性肾盂肾炎的X线诊断

过去主要使用排泄性尿路造影检查。然而，该检查仅能发现25%-30%患者的病变。仅有8%的无并发症急性肾盂肾炎患者被发现存在影响治疗的异常。

非阻塞性急性肾盂肾炎早期（浆液性炎症）的放射学症状表现较弱。急性肾盂肾炎发病后最初几天不建议进行静脉尿路造影，原因如下：

• 肾脏无法浓缩造影剂；
• 近端输尿管扩张段可能与输尿管阻塞混淆；
• RVC 可能导致脱水患者出现急性肾衰竭。

对于有症状的泌尿道感染女性，静脉尿路造影并不适合作为常规检查。

肾功能、排泄性尿路造影的尿动力学检查结果可能在正常范围内。肾脏轮廓可能略微增大，活动受限。然而，如果病情发展至化脓期，形成痈或脓肿，或发展为肾旁炎，则X光片图像将呈现特征性改变。

在一般尿路造影中，可以看到肾脏轮廓增大、活动受限或丧失（吸气和呼气时）、由于水肿组织导致肾脏周围出现稀疏晕、由于痈或脓肿导致肾脏轮廓膨胀、出现结石阴影、模糊、大腰肌轮廓平滑、由于腰肌僵硬导致脊柱弯曲以及有时肾脏移位。排泄性尿路造影可以获取有关肾功能、尿动力学、肾脏和泌尿道 X 射线解剖的重要信息。由于间质组织的炎症和水肿，20% 的患者会出现肾脏或部分肾脏肿大。在肾造影期，可以看到皮质条纹。水肿引起尿液在小管中停滞以及肾血管狭窄会减慢造影剂的排泄。尿路梗阻时，梗阻症状表现为：肾脏呈“静默状”或“白色”状态（肾造影图），肾脏轮廓增大，活动受限或消失。部分性尿路梗阻时，30-60分钟后进行排泄性尿路造影时，可见扩张的肾盏、肾盂、输尿管直至梗阻部位。扩张的肾腔内可观察到右心室（RVC）长时间潴留。

在急性坏死性乳头炎（伴有尿道阻塞或糖尿病背景）中，可以看到乳头的破坏，其轮廓的侵蚀，穹窿弓的变形，以及造影剂通过管状反流渗透到肾实质中。

计算机断层扫描

CT超声检查是评估和定位肾脏及肾周脓肿最特异的方法，但费用昂贵。扫描中常可见楔形致密区，经数周成功治疗后消失。急性肾盂肾炎时，小动脉狭窄，导致肾实质缺血。

缺血区域可通过增强CT检查发现。在断层扫描图像上，缺血区域表现为单个或多个低密度灶。也可能出现弥漫性肾脏损伤。CT可显示肾脏移位以及与肾周脓肿相关的肾周腔内液体或气体。目前，CT比超声检查更敏感。CT适用于阻塞性急性肾盂肾炎、菌血症、截瘫、糖尿病患者，或药物治疗数日内无法缓解的高热患者。

其他X射线诊断方法，例如核磁共振成像、急性肾盂肾炎的血管造影方法，很少使用，且仅用于特殊情况。如果上述方法无法确诊，则可用于对晚期化脓性表现或痈、脓肿、肾旁炎、伴有肿瘤的化脓性囊肿和其他疾病的并发症进行鉴别诊断。

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急性肾盂肾炎的放射性核素诊断

这些用于急性肾盂肾炎急诊诊断的研究方法很少使用。它们虽然能提供有关肾脏功能、血液循环和尿动力学的宝贵信息，但主要停留在动态观察和发现晚期并发症的阶段。

肾脏闪烁显像在检测急性肾盂肾炎缺血方面与CT具有相同的灵敏度。放射性标记的11Tc可定位于肾皮质的近端小管细胞，从而可以显示功能正常的肾实质。肾脏扫描在检测儿童肾脏受累方面尤其有用，并有助于区分反流性肾病和局灶性急性肾盂肾炎。

原发性非梗阻性急性肾盂肾炎的肾图表现为血管段及分泌段扁平、延长2-3倍，排泄段表现弱或未见。化脓性炎症期，由于循环障碍，血管段对比度明显降低，分泌段扁平、行进减慢，排泄段表现弱。化脓性病变造成肾脏完全损害时，即使无上尿路梗阻，也可出现梗阻性曲线。继发性（梗阻性）急性肾盂肾炎在炎症各个阶段的肾图上均可出现梗阻性曲线，血管段低，分泌段行进减慢，患侧排泄段缺失。

鑑別診斷

急性肾盂肾炎患者偶尔会主诉下腹部疼痛，而非特征性的腰痛或肾痛。急性肾盂肾炎可能与急性胆囊炎、阑尾炎或憩室炎混淆，偶尔还会出现菌尿和脓尿。阑尾、输尿管卵巢或憩室脓肿，如果位于输尿管或膀胱附近，则可能伴有脓尿。结石通过输尿管引起的疼痛可能与急性肾盂肾炎相似，但患者通常不会发热或白细胞增多。除非同时伴有泌尿道感染，否则尿液中常可见红细胞，但不会伴有菌尿或脓尿。

治療 急性肾盂肾炎

住院指征

如果没有恶心、呕吐、脱水和败血症症状（全身全身反应），急性肾盂肾炎的治疗可在门诊进行，但前提是患者必须遵医嘱。在其他情况下，原发性肾盂炎和急性肾盂肾炎患者（以及孕妇）需要住院治疗。

急性肾盂肾炎的药物治疗

对于所有形式的急性肾盂肾炎，都需要卧床休息。

急性肾盂肾炎的门诊抗菌治疗疗程为2周。欧洲泌尿协会指南（2006）建议，在大肠杆菌对氟喹诺酮类药物耐药率持续较低（<10%）的地区，轻度急性肾盂肾炎的一线治疗方案为口服氟喹诺酮类药物7天。如果革兰氏染色涂片镜检发现革兰氏阳性菌，则可能建议使用抑制剂保护的氨基青霉素类药物治疗。

对于病情较为严重的单纯性急性肾盂肾炎病例，应将患者送入医院，并根据患者病情以及病原体对抗生素的敏感性，使用氟喹诺酮类药物（环氟沙星或左氧氟沙星）、第三代头孢菌素或抑制剂保护的氨基/酰氨基青霉素进行肠外给药治疗。如果患者病情好转，可分别使用口服氟喹诺酮类药物完成1周或2周的疗程。在大肠杆菌对氟喹诺酮类药物耐药性增加的地区，以及有氟喹诺酮类药物禁忌症的患者（例如孕妇、哺乳期妇女和儿童），建议使用第二代或第三代头孢菌素类药物的口服剂型。

若无疾病症状，治疗后无需进行尿培养检查；后续监测只需定期使用试纸进行尿液检查即可。对于治疗后2周内急性肾盂肾炎症状复发的女性，应重复进行尿培养检查，以确定分离出的病原体对抗生素的敏感性，并应进行其他检查以排除泌尿道结构性疾病。

如果感染复发，急性肾盂肾炎的抗菌治疗需持续长达 6 周。如果在开始治疗无并发症的急性肾盂肾炎后，发热和腰部及侧腹部疼痛持续超过 72 小时，则需要重复进行尿液和血液细菌学检查以及肾脏超声和 CT 检查，以排除并发症：尿路梗阻、解剖异常、肾脓肿和副肾炎。治疗 2 周后重复进行尿液细菌学分析。如果在尿路结石、肾硬化、糖尿病、肾乳头坏死的背景下尿路感染加重，通常需要进行 6 周的抗菌治疗，但只有在感染复发的情况下，可以限制并继续进行 2 周的疗程。

所有患有急性肾盂肾炎的孕妇均需住院治疗，并给予肠外抗生素（抑制剂保护的β-内酰胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类）数日，直至体温恢复正常。之后可改用口服抗生素。疗程为2周。根据尿液细菌学分析结果调整治疗方案。

孕期禁用氟喹诺酮类药物。需要注意的是，由于引起泌尿道感染的微生物耐药菌株发生率较高（超过20-30%），因此不建议在泌尿道感染和急性肾盂肾炎中使用磺胺甲恶唑/甲氧苄啶。磺胺类药物会干扰孕妇胆红素与白蛋白的结合，并可能引发新生儿高胆红素血症。庆大霉素应谨慎使用，因为庆大霉素可能损害胎儿的前庭耳蜗神经。

正确治疗急性肾盂肾炎可使患者完全康复，不留后遗症。儿童肾脏发育尚未完成时，急性肾盂肾炎可导致肾硬化和肾衰竭。急性肾盂肾炎最危险的并发症是败血症和感染性中毒性休克。患者可能形成肾脓肿，需要进行引流。

在选择用于临床表现复杂的继发性急性肾盂肾炎经验性治疗的抗菌药物时，必须考虑到可能存在的病原体数量以及疾病的严重程度。对于急性肾盂肾炎和脓毒症的住院患者，初始经验性治疗方案为：给予广谱抗生素，这些抗生素应针对铜绿假单胞菌、肠杆菌科、肠球菌属（替卡西林/克拉维酸或阿莫西林/克拉维酸+庆大霉素或阿米卡星；第三代头孢菌素类、氨曲南、环丙沙星、左氧氟沙星或卡巴培南类）。在进行尿液和血液细菌学分析后，根据结果调整治疗方案。

对于继发性、复杂性急性肾盂肾炎，治疗持续2-3周，具体取决于疾病的临床表现。治疗结束后1-2周，需再次进行尿液细菌学分析。如果出现临床表现的复发性感染，则需延长抗菌治疗时间，最长可达6周。

在治疗复杂性或继发性急性肾盂肾炎时，务必牢记，如果泌尿道的解剖或功能障碍、结石和引流管未能消除，急性肾盂肾炎可能会复发。即使成功治疗，尿道永久性引流管的患者仍会出现持续性菌尿，并加重尿路感染。遵守无菌操作规程并使用密闭式引流系统可以降低此类感染的风险。强烈建议不要冲洗引流管，以免生物膜冲入肾盂，从而导致菌血症和肾脏再次感染！与放置永久性导尿管相比，定期间歇性膀胱导尿更不容易引起菌尿。对于放置永久性导尿管和引流管的患者，药物预防尿路感染的效果不佳。

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急性肾盂肾炎的外科治疗

虽然抗菌药物对于控制脓毒症和感染扩散至关重要，但当发现肾脓肿或肾周脓肿时，引流是第一步。仅接受药物治疗的患者（65%）的详细预后优于接受肾脓肿手术的患者（23%）。手术或肾切除术是无功能或严重感染肾脏的经典治疗方法；一些作者认为在超声和CT检查下经皮穿刺引流脓肿是可行的；然而，对于充满浓稠脓液的大型脓肿，经皮引流是禁忌的。

急性化脓性肾盂肾炎的手术治疗通常用于紧急指征。输尿管阻塞时插管并非始终是有效的尿路引流方法。然而，对于因结石、输尿管狭窄、肿瘤等原因引起的阻塞性急性肾盂肾炎，手术治疗是可行的。

它可以在患者准备手术期间进行，也可以在患者有严重伴随疾病而无法进行手术治疗时进行。由于无法监测支架功能和确定肾脏利尿，以及尿液可能反流到肾脏，因此使用输尿管支架（自留导管）恢复急性肾盂肾炎的尿路通畅受到限制。根据梗阻性急性肾盂肾炎的指征，可以使用经皮穿刺肾造口术。如果患者病情恶化，即使肾造口术正常，出现肾脏化脓性炎症的最初迹象，也需要进行开放手术引流化脓性病灶（肾脓肿、肾旁脓肿）。

手术前，必须告知患者可能出现的并发症，特别是肾切除术期间的并发症，患者必须书面同意。

务必记住，肾脓肿和肾周脓肿的诊断延误对疾病预后至关重要。急性肾盂肾炎与肾脓肿、肾周脓肿的鉴别诊断至关重要。以下两个因素有助于鉴别诊断：

• 单纯性急性肾盂肾炎患者，临床症状出现时间多在住院前5天以内，而肾周脓肿患者，临床症状出现时间多在5天以上；
• 急性肾盂肾炎患者，开始抗菌治疗后发热体温持续时间不超过4天；而肾周脓肿患者，发热持续时间超过5天，平均约7天。

慢性肾衰竭、多囊肾患者特别容易由急性尿路感染发展为肾周脓肿。

手术前，除了心电图、胸部X光、脉搏和血压外，还需要了解对侧肾脏的功能信息。

器官保留手术的主要步骤和方案如下：腰椎切开术后，切开肾旁组织，检查水肿和炎症征象。然后分离肾盂和肾盂输尿管连接处。如果发生肾小管脚炎、肾旁和尿道旁硬化症，则切除病变组织。肾盂切开术最常采用后横窦内肾盂切开术。

如果肾盂或输尿管上段1/3处有结石，则需将其取出。位于输尿管下段的结石则在炎症消退后的后续治疗阶段取出，通常采用双侧肾盂...缝合肾盂后，如有指征，可进行肾脏去包膜手术（以缓解肾组织水肿和缺血，并排出脓性病灶）。将炎症改变的肾实质碎片送去进行组织学和细菌学检查。如有痈肿，则将其切除，肾脓肿可切开或连同包膜一起切除。手术结束时，需进行肾周腔的广泛引流，并切除痈肿、脓肿及肾旁脓性腔。安装安全引流管。局部不应使用药膏和抗生素。

化脓性急性肾盂肾炎是否进行肾切除术的决定较为困难，需要医生会诊。目前尚无关于化脓性急性肾盂肾炎预后的共识和循证研究。目前尚无关于保肾手术后肾硬化和肾脏萎缩的数据。目前尚无明确的标准来评估急性肾盂肾炎患者肾脏的解剖和功能障碍，并决定是否进行肾切除术。

肾切除术的适应症应根据具体情况严格个体化确定，需综合考虑肾脏的形态和功能异常、身体状况、另一侧肾脏的状况、患者年龄（尤其是儿童）、合并症、炎症过程的性质，包括术后发生败血症和其他并发症的可能性。如果肾脏出现化脓性破坏性病变，并有血栓形成征象，化脓性病变累及肾脏肿块超过2/3，并有多个汇合性痈肿，或肾脏梗阻且无功能，且长期存在化脓性病变，则绝对有必要进行肾切除术。

化脓性急性肾盂肾炎的肾切除术适应症适用于：因合并其他疾病而处于亚代偿期和失代偿期的虚弱患者、老年患者、尿路脓毒症患者和感染性中毒性休克后重要器官不稳定的患者。有时，由于肾脏发生化脓性病变并出现危及生命的出血，也会在术中进行肾切除术。有时，在虚弱患者的第二阶段，由于存在生命指征，只能进行肾周脓肿或肾脓肿引流，包括经皮穿刺肾造口术，因此会切除肾脏。如果术后抗菌、解毒疗法和局部治疗均无效，则会决定再次手术——肾切除术，广泛切除肾周组织并引流伤口。

值得注意的是，根据国际研究，院内急性肾盂肾炎并发尿路脓毒症的发生率为24%。如果怀疑存在脓毒症并发症，包括全身炎症反应的征象，且至少存在一个化脓性感染灶，则有必要考虑使用体外血液净化和解毒疗法。

預測

无并发症的急性肾盂肾炎通常对抗生素治疗反应良好，残留肾脏损害极小。复发罕见。儿童急性肾盂肾炎的急性病变通常可逆，大多数情况下不会导致新的肾脏瘢痕形成或肾功能丧失。动态肾脏闪烁显像显示的小瘢痕不会降低肾小球滤过率，有无瘢痕残留的儿童的肾功能也无差异。反复发作急性肾盂肾炎且瘢痕较大的儿童在排泄性尿路造影中显示的肾小球滤过率低于健康儿童。

在成年患者中，单纯性急性肾盂肾炎后，残留肾功能丧失或瘢痕形成的情况罕见。肾脏瘢痕形成通常是由于患者儿童时期患过的反流性肾病所致。尽管单纯性急性肾盂肾炎的病程较为良性，但已有与此类临床类型相关的急性肾盂肾炎的个别病例报道，这些病例发生于单肾患者、滥用止痛药的患者或孕妇。所有患者均未接受血液透析即可康复。

脓毒症综合征以低血压和弥漫性血管内凝血为特征，在急性肾盂肾炎患者中也相对罕见，在糖尿病患者中更为常见。

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