左心室动脉瘤

心脏左心室（左心室）动脉瘤是血液循环大循环的起点，它是出现在心脏结构壁薄弱区域的充满血液的局部纤维性凸起。

流行病學

95%以上的左室室壁瘤是由于心肌梗死、冠心病引起的；有统计报道，心肌梗死后发生左室室壁瘤的病例占30-35%。

至少三分之一的病例与心脏和冠状血管的先天性异常有关。成人首次诊断出的先天性左心室动脉瘤（通常无症状）罕见。这类病例多在40岁以后确诊，患病率为0.3%-0.4%。

儿童心室动脉瘤非常罕见。[1 ]

原因 左心室动脉瘤

通常，心壁损伤会导致心室膨出区形成，从而改变心室形状并对其功能产生负面影响，这种损伤通常由透壁性心肌梗死（即全层心肌梗死）引起，这种梗死累及所有层（心外膜、心肌和心内膜）。在这种情况下，心肌梗死后左心室动脉瘤被定义为心肌梗死后动脉瘤。[ 2 ]

此外，这种心血管病理的原因可能与以下因素有关：

• 冠心病（CHD）；
• 单纯收缩期动脉高血压；
• 心肌炎症——心肌炎；
• 创伤或心脏手术；
• 各种病因的退行性变或心肌退行性营养不良。

左心室动脉瘤也可能由先天性/遗传缺陷引起，包括：

• 左心室肥大；
• 主动脉瓣功能障碍（左心室和主动脉之间）导致慢性主动脉瓣关闭不全；
• 二尖瓣脱垂和三尖瓣（tricuspid）发育不良；
• 开放心室管；
• 冠状动脉异常，表现为左冠状动脉从肺动脉分支出来，循环环之间存在心内分流。

另请阅读——急性和慢性心脏动脉瘤：心室、间隔、梗塞后、先天性

風險因素

除了急性心肌缺血、心力衰竭和前面提到的先天性缺陷外，专家还考虑了左侧心室动脉瘤形成的风险因素：

• 由于心脏动脉粥样硬化和动脉血管阻塞引起的冠状动脉循环问题；
• 血压升高 -动脉高血压；
• 扩张型心肌病，左心室心肌内部具有海绵状结构（所谓的非致密性心肌）；
• 有结核病或风湿病（风湿热）病史；
• 结节病，常导致左心室壁变薄和腔内扩张，以及心脏淀粉样变性和血管炎；
• 甲状腺激素分泌增加（甲状腺功能亢进），影响整体血液动力学，可导致甲状腺毒性心肌病，引起心肌损伤、心腔扩张和左心室肥大。

运动员应该意识到，长期使用合成代谢类固醇会增加冠状动脉粥样硬化的发展和心室心肌的损害。[ 3 ]

發病

先天性心室动脉瘤的形成机制可能与心脏发育（胚胎形成）过程中的异常有关，这些异常随后导致心室容积增大。宫内缺血性心肌损伤和心内膜弹力纤维增生症（纤维组织过度生长导致心脏异常扩大和左心室肥大）也不排除。

对于该部位的获得性动脉瘤，其作为心肌梗死并发症的发病机制研究最多。

心肌梗死后，由于急性缺血，心室壁部分心肌受损或坏死，心肌细胞死亡（因为在成人中，心肌细胞已离开细胞周期的活跃期，实际上失去了有丝分裂生殖和再生的能力）。

在这种情况下，受损的心肌会被纤维组织取代，心室壁中形成的区域不仅变薄（强度降低），而且变得无活力。也就是说，即使在收缩期（心室收缩将血液从心脏推入全身血流），该区域也不参与心肌的收缩，而是逐渐扩张，凸出心室壁。[ 4 ]

症狀 左心室动脉瘤

大多数左心室动脉瘤无症状，是在超声心动图检查中偶然发现的。[ 5 ]

一般临床表现不仅取决于动脉瘤的大小和形状，还取决于完整（功能性）壁组织的体积，并由不同程度的左心室功能不全组成，其症状表现为：

• 呼吸急促（运动时和休息时）；
• 迅速疲劳、头晕和昏厥；
• 胸骨后有沉重感，疼痛放射至左肩和肩胛骨——心绞痛；
• 持续性心室（心室）心动过速 - 收缩期心室收缩节律紊乱，收缩频率增加；
• 吸气时喘息，呼吸嘈杂；
• 脚肿胀。

形式

左心室动脉瘤没有单一统一的分类，但根据其起源，动脉瘤分为先天性动脉瘤和后天性动脉瘤。

一些专家在获得性病理中区分出缺血性或梗塞后 - 梗塞后左心室动脉瘤；创伤性（心脏手术后）；感染性（形成于感染性心内膜炎，风湿性心炎，结节性多动脉炎，结核病等患者）以及特发性（病因不明）。

心肌梗死后室壁瘤分为急性和慢性。急性左室室壁瘤在心肌梗死后两天内（最长两周）形成，慢性左室室壁瘤在心肌梗死后六至八周内形成。

病理性隆起的定位也需要考虑。左心室尖部动脉瘤（左心室尖部动脉瘤）是指左心室壁上段前部的隆起。此类病例占所有病例的三分之一到二分之一，其首发症状为室性心动过速。

约 10% 的病例为左心室前壁动脉瘤；23% 的病例为左心室后壁动脉瘤；下后壁动脉瘤不超过 5%，侧壁动脉瘤占 1%。

瓣下环状左心室动脉瘤是一种罕见的心脏病理，可发生于心肌梗塞、先天性二尖瓣后缺损、心内膜炎或心风湿性心炎之后。

动脉瘤也根据其形状进行分类。囊状动脉瘤的特征是心室壁（由心肌和不同程度的纤维化替代物构成）呈圆形薄壁隆起，且“入口”部分（颈部）较窄；而左心室弥漫性动脉瘤与心室腔的交通更宽，因此在可视化时看起来更扁平。[ 6 ]

並發症和後果

左心室动脉瘤除了有明显的症状外，还可能产生并发症并引起后遗症，包括：

• 心脏收缩和舒张功能普遍下降，并发生继发性充血性心力衰竭；
• 血瘀相关血栓形成——左心室动脉瘤内的壁血栓可能会脱落并有栓塞的危险，例如，脑部血栓，从而有引发中风的风险；
• 动脉瘤破裂伴有心脏压塞。

診斷 左心室动脉瘤

左心室心脏动脉瘤的诊断是通过影像学研究确定的，临床仪器诊断使用心电图、超声心动图（二维或三维经胸超声心动图）、胸部X光片、核磁共振成像、计算机断层冠状动脉造影和其他几种心脏检查仪器方法。

基本血液检查包括：一般检查、生化检查、C反应蛋白检查、肌钙蛋白检查、碱性磷酸酶检查和肌酸激酶检查。

鑑別診斷

鉴别诊断非常重要，因为这种动脉瘤可能与心绞痛、章鱼壶心肌病、心包炎/心肌炎等症状相似。

真性动脉瘤必须与假性动脉瘤相鉴别。真性动脉瘤是由心室壁全层膨出形成的，而假性左心室动脉瘤是由被周围心包包裹的心室壁破裂形成的。假性动脉瘤最常位于左心室后壁和下壁。[ 7 ]

治療 左心室动脉瘤

左心室动脉瘤的治疗方法取决于临床表现和患者具体情况。无症状的小型至中型动脉瘤可以安全治疗，预期五年生存率高达 90%。

药物治疗旨在减轻症状强度并预防并发症。以下药理类别的药物：

• 强心剂强心苷-毛花苷C（Lanatoside C）等；
• 利尿剂（diuretics）和醛固酮受体拮抗剂-维罗螺内酯（Spironolactone）或依普利酮（Eplerenone）;
• β-肾上腺素阻滞剂-血管紧张素（Corvitol）、卡维地洛、普萘洛尔、阿洛替定和其他抗心律失常药物;
• 抗凝剂（华法林）-预防血栓栓塞（心脏病发作后的前三个月内）和血栓溶解剂-阿司匹林，氯吡格雷（波立维或地洛索）等;
• ACE（血管紧张素转换酶）抑制剂-赖诺普利、卡托普利、培哚普利等。

对于左心室动脉瘤体积较大、心脏功能恶化（慢性心力衰竭）、有明显室性心律失常、有侧方血栓形成且有栓塞风险、有相关并发症且有破裂风险的患者，应进行手术治疗。

这种手术包括切除动脉瘤并在心室壁上放置涤纶补片，称为 Dore 成形术或心室内环形成形术 (EVCPP)。[ 8 ]

預防

专家认为，在疾病的急性期早期恢复受损缺血心肌组织的血液供应（血管重建）以及可能使用 ACE 抑制剂，可以降低心肌梗死并发症——动脉瘤的发生率。

預測

大型有症状的左心室动脉瘤可导致心脏性猝死：梗塞后三个月内，死亡率为67%，一年后则高达80%。与无动脉瘤的心脏病发作相比，梗塞后动脉瘤患者一年内的死亡率高出六倍以上。

症状性梗死后动脉瘤的长期预后很大程度上取决于手术干预前的左心室功能水平和手术治疗的成功率。

有报道显示，原发性致残与心绞痛、心脏/心室衰竭相关的患者，术后五年生存率为75-86%。