右心室心肌梗死

心脏右心室壁厚度内肌肉组织坏死的焦点 - 即心肌 - 被定义为右心室心肌梗塞。

仅涉及右心室的急性心肌梗死比左心室心肌梗死少见得多，因为右心室壁较薄，压力较低。[ 1 ]

流行病學

右冠状动脉闭塞少见，仅累及右室心肌的梗死约占4%。左室下后壁全层心肌梗死患者，临床上约30%病例为右室局灶性心肌坏死，10%～50%病例合并左室下壁心肌功能障碍。

右心室心肌梗死发生率相对较低，可通过多种因素解释：由于肌肉质量和工作量较低，右心室需氧量较低；舒张期和收缩期血流量增加；右心室侧支循环更广泛，主要来自左冠状动脉侧；以及氧气从心房血液通过肺静脉薄壁扩散到骺静脉。[ 2 ]，[ 3 ]

原因 右心室心肌梗塞

右心室心肌梗死的主要原因是急性冠状动脉供血不足，这是由于供血血管近端部分 - 主要的右冠状动脉（从右主动脉窦（右主动脉瓣叶上方）分支）或左前降支（左前心室间动脉））的动脉粥样硬化闭塞导致右心室壁组织血液供应停止所致。

右冠状动脉管腔从其起始处到右心室尖锐外缘中部因血栓形成或栓塞而完全闭塞，不仅可导致右心室心肌梗死，还可导致左心室下壁心肌梗死，常合并双心室心肌坏死。这是因为右冠状动脉除了向右心室供血外，还为25%至30%的左心室供血。

更多信息：

• 心肌梗死：病因
• 心脏血管动脉粥样硬化

風險因素

增加右心室心肌梗死风险的因素包括：

• 心绞痛（稳定型和不稳定型）；
• 缺血性心脏病；
• 高血压（动脉高血压）；
• 血液中胆固醇水平升高（高脂血症）导致血管动脉粥样硬化；
• 体力不足 (缺乏身体活动)；
• 超重和吸烟。

發病

心肌细胞（cardiomyocyte）发生病变的机制是由于其细胞内代谢所必需的血液供应即氧气供应停止所致。

结果，由于缺乏氧气和基本营养，缺血区域发生心肌细胞坏死，肌成纤维细胞形成肉芽组织，心肌成纤维细胞形成疤痕组织，纤维胶原蛋白在心肌受损区域积聚。

症狀 右心室心肌梗塞

右心室心肌梗死的首发症状是剧烈胸痛（放射至肩部和肩胛骨）、呼吸困难、外周水肿和冷汗。

看：

• 心肌梗塞：症状
• 心肌梗塞的症状

对于这种局部梗塞，其特征是以下症状：

• 血压下降，表现为无法控制的低血压；
• 由于右心房吸气压力升高和通过三尖瓣主动脉瓣的逆血流（反流）导致颈静脉肿胀 - 库斯马尔症状。

症状的强度和患者的状况取决于梗塞的阶段：急性（梗塞发生后的前两个小时）、急性（前十天）、亚急性（从第十天到两个月）或瘢痕形成（从梗塞发生后第二个月末开始，持续长达六个月）。

根据心肌损伤的深度，右心室梗死可分为以下类型：

• 心外膜下（外层有坏死灶，位于心外膜下）；
• 心内膜下（内层受损 - 位于心脏内部的心内膜下方）；
• 壁内（坏死区位于心室壁厚度内），
• 透壁性（心肌损伤遍及心肌整个厚度）。

並發症和後果

右心室心肌梗死的并发症包括严重的动脉低血压、心室颤动，甚至心源性休克。其后遗症包括：

• 心肌梗塞后心肌硬化；
• 心肌运动不能；
• 室间隔损伤导致室间隔破裂；
• 右心室室壁瘤；
• 心室壁乳头肌功能障碍或破裂；
• 右心衰竭，伴有呼吸困难和水肿；
• 出现房室传导阻滞iI-III 度。

診斷 右心室心肌梗塞

体格检查中典型的三联征是低血压，伴有颈静脉气胀和肺部清晰。左心室 (LV) 功能正常可确诊。[ 4 ]。三尖瓣反流杂音、Kussmaul 症状（吸气时中心静脉压升高，表现为颈静脉扩张）和反搏脉搏是右心室缺血导致严重血流动力学影响的体征。[ 5 ]。在某些情况下，这些症状在入院时并不存在，直到医生开具利尿剂或硝酸盐处方后才会出现。

出版物-心肌梗死：诊断致力于诊断

首先，进行仪器诊断：心电图（ECG）、超声心动图、[ 6 ] 冠状动脉造影、心室闪烁显像、冠状动脉造影。

由于标准的12导联心电图不足以评估右心室的受累情况，因此通常使用右心前导联。右心室心肌梗死的心电图征象包括：下壁导联（以及左心前导联V1-V3）的ST段抬高（上移）；T波向上增宽；以及Q波扩张。[ 8 ]

参见：

• 一项心脏研究
• 心肌梗塞的心电图。

需要进行血液检查以检测心脏酶水平（肌钙蛋白）；肌酸磷酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶同工酶；白细胞计数；以及红细胞沉降率 (ESR)。

需要与具有类似症状的其他急性心脏和心血管疾病进行鉴别诊断：心包填塞、急性冠状动脉综合征、肺栓塞、缩窄性心包炎。

治療 右心室心肌梗塞

右心室心肌梗死的治疗采用以下方法：

• 再灌注血栓溶解（抗血小板或溶栓治疗）——破坏血栓并恢复心肌供血；
• 静脉输注负荷——在血流动力学监测下静脉输注生理盐水（40毫升/分钟）——以调整右心室前负荷并优化心输出量；
• 控制和维持心率和心律，如果出现心率症状性下降，则使用阿托品（0.5-1 mg w/v）；
• 心肌收缩力的正性肌力支持 - 通过静脉注射强心剂，特别是多巴酚丁胺（每分钟每公斤体重 2-5 微克，每 10 分钟增加剂量）。

对于再灌注血栓溶解，静脉注射阿司匹林和肝素等药物以及溶栓类的其他药物：链激酶（Streptase），替奈普酶，阿替普酶。

梗塞发生一周后，可开具血小板聚集抑制剂片剂：氯吡格雷（Plavix）或噻氯匹定（Ticlid）。

右心室心肌梗死患者服用硝酸甘油。硝酸甘油通过松弛血管壁平滑肌纤维，使其扩张，并降低血压。它用于缓解心绞痛引起的冠状动脉急性痉挛。右心室心肌梗死患者（血压急剧下降）服用硝酸甘油可能导致昏厥，因此禁用。此外，如果心肌收缩功能受损或右心室功能不全，服用硝酸酯类药物可能会加重病情。

另请阅读——心肌梗塞：治疗

預防

为了避免任何部位的心肌梗塞，必须采取措施预防心血管疾病，其中首先是动脉粥样硬化和冠心病，它们是心肌损伤的主要原因。

为此，您需要戒掉不良习惯，保持身体活动，减掉多余体重，并限制食用富含“坏”胆固醇的食物。

預測

只有及时且正确的治疗才能为右心室心肌梗死患者带来良好的预后。需要注意的是，并发症会使病情恶化。参见“心肌梗死：预后与康复”

如果患者未发生右心室衰竭，接受溶栓治疗的患者30天住院死亡率为4.4%，接受PCI治疗的患者30天住院死亡率为3.2%。对于合并右心室衰竭的患者，接受溶栓治疗的患者死亡率增至13%，接受PCI治疗的患者死亡率增至8.3%。对于合并心源性休克的患者，接受溶栓治疗的患者死亡率增至100%，接受PCI治疗的患者死亡率增至44%。[ 9 ]