心肌梗塞的症状

心肌梗塞的症状主要有以下三个体征：

• 特征性剧烈疼痛，持续时间超过20-30分钟，服用硝酸甘油后仍未缓解；
• 具体的心电图数据；
• 实验室参数。

心肌梗塞的症状具有非典型性，可能导致诊断错误。

心肌梗死的病程主要有以下几种临床表现：

[ 1 ]、[ 2 ]、[ 3 ]、[ 4 ]、[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

疼痛变异型（心绞痛持续状态）

疼痛是心肌梗死的主要症状之一。70%-95% 的心肌梗死急性期患者会出现疼痛性疼痛。疼痛症状的严重程度可从难以忍受的疼痛到相对轻微的疼痛不等。但无论如何，心肌梗死期间的疼痛症状在强度和持续时间上都超过了某些患者通常伴随心绞痛发作的疼痛。疼痛通常表现为压迫性、收缩性、烧灼性或切割性疼痛。舌下含服硝酸甘油和其他抗心绞痛药物无效。即使使用麻醉性镇痛药，也往往无法完全起效且疗效短暂。

疼痛最常位于胸骨后、心脏区域和上腹部。疼痛可放射至左臂、左肩、肩胛骨、颈部和肩胛间隙。文献中描述了心肌梗死的症状，疼痛可放射至右臂、肩部、双臂、下颌和腿部。

疼痛可持续10-20分钟至1-2天。疼痛可能会停止几个小时，然后再次出现。

患者通常烦躁不安、呻吟不止，无法保持同一姿势。心肌梗死患者的疼痛综合征可能伴有恐惧感，甚至对死亡的恐惧。有时，疼痛会变得难以忍受，并且药物治疗难以奏效。此类病例通常并发心源性休克。

心绞痛严重程度与心肌坏死面积大小及部位存在一定的相关性，大面积局灶性广泛性梗死常伴有剧烈的疼痛症状，小面积局灶性梗死时疼痛发作通常较不明显。

剧烈心绞痛综合征基本符合心绞痛的典型症状。它是由急性心肌缺血引起的。通常，随着坏死的发生，心肌梗死和疼痛的症状会消失，而在该疾病的临床表现中，吸收坏死综合征的体征会凸显出来。

残留疼痛是一种隐隐作痛，不会对患者的健康或状况造成任何干扰。

心包疼痛通常呈刺痛状，在深吸气和改变体位时感觉，与心包参与炎症过程有关。

对于非典型疼痛综合征，仅在辐射部位感觉到疼痛 - 仅在右臂或左臂，下颌等处感到疼痛。

在出现疼痛症状后的最初几个小时内，对无并发症的心肌梗死患者进行体格检查时，可发现患者面色苍白、嘴唇发绀、皮肤潮湿。疼痛症状通常伴有心动过速（最高可达每分钟 100-120 次），较少出现心动过缓。随后，大多数情况下的心率会恢复到患者的正常值（在最初几小时或几天内）。即使是无并发症的心肌梗死，其特征性表现也是各种心律失常（最常见的是期外收缩）。许多心律失常的发生没有主观感觉。这些异常的出现和结束可能未被患者察觉。这些异常不能被视为心肌梗死的并发症，而应被视为心肌梗死的特征性症状。

发病初期，疼痛症状最严重时，血压常升高。随后，血压会恢复至正常水平，或更常见的是略有下降（主要由于收缩压下降）。如果疼痛症状得不到缓解，可能会发生心源性休克。

无并发症的心脏大小通常不会改变。心脏扩大通常见于并发症，例如室间隔和乳头肌破裂、心脏动脉瘤、左心室扩张。动脉高血压、动脉粥样硬化和心肌梗死后心肌硬化等也可能导致心脏扩大。

对患有全层心肌梗死和非全层心肌梗死的患者的心脏区域进行触诊时，经常会检测到心房搏动、心尖搏动区增大以及胸骨左侧的矛盾搏动。

在心肌梗死发生后的最初几个小时内，听诊时即可发现第一个音调减弱，因此第二个音调听起来很响。如果梗死面积较大，则可听到低沉的音调。心尖以上可能出现收缩期杂音，这通常被认为是不良预后征兆。

在第二天及之后，心尖部出现轻微的收缩期杂音被认为是相对性二尖瓣关闭不全伴随左心室扩张或左心室乳头肌损伤的体征。大约 25% 的患者会听到奔马律。心房奔马律（IV 音）比室性奔马律（III 音）更常见。有时 III 和 IV 附加音会合并（叠加奔马律）。室性奔马律更常见于伴有或不伴有心脏扩张的左心室关闭不全。没有心力衰竭也可以听到心房奔马律。奔马律最常出现在第一天或第二天，并随着心脏活动的改善而停止。当左心室前壁梗死范围足够大时，可以在有限的区域内听到短期心包杂音。

大灶性心肌梗死的特征是心肌梗死发生后的最初几天内体温升高至38°C。体温升高是由于吸收坏死综合征的发展所致。

无菌性心肌坏死还伴有血液形态学改变（白细胞增多）和红细胞沉降加速。体温升高持续数天，并在一周内停止。体温升高不仅可能由心肌坏死引起，还可能由心包炎、壁层心内膜炎以及其他器官和系统并发症引起。心肌梗死，尤其是小灶性心肌梗死，可在体温正常的背景下发生。

心律失常变异和心肌梗死症状

几乎所有心肌梗死患者都会出现不同程度的心律失常。心律失常的存在并非心律失常性心肌梗死的诊断依据。心律失常性心肌梗死的特征是心律失常的普遍存在及其伴随症状。

心肌梗塞期间心律失常的发生是基于心脏电不稳定性，这种不稳定性是由于心肌代谢过程、微循环和水电解质平衡的改变而引起的。

心律失常变体通常表现为阵发性胃动过速或室上性心动过速、心室颤动、房性心动过速、横向传导阻滞或伴有收缩过缓的高级房室传导阻滞。心律失常停止后，疼痛可能不会出现或消失。

这种变异通常会导致心律失常性心源性休克，死亡率很高。

心律失常变异型可导致严重的供血障碍和脑缺血。此类症状通常被视为脑型心肌梗死（例如，莫尔根-亚当斯-斯托克斯综合征）。但在这种情况下，脑部症状应被视为心律失常变异型心肌梗死的症状。

尽管在心律失常变体中，心律紊乱最初占据突出地位，但随后会重复心肌梗塞的一般发展模式和病程。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

哮喘变异型

哮喘变异型（哮喘持续状态）表现为急性左心室衰竭导致的窒息发作。患者主诉呼吸急促，感觉缺氧（心源性哮喘的症状）。在这种情况下，疼痛症状逐渐消失或完全消失。疼痛消失可能是由于受体器官功能不全区域出现坏死灶。

该变体常伴有反复心肌梗死、慢性左心室室壁瘤和乳头肌梗死。哮喘变体心肌梗死的特点是严重程度高且死亡率高。

[ 18 ], [ 19 ]

胃痛变异型和心肌梗死症状（腹痛持续状态）

这种心肌梗死的变体“模拟”了急腹症或急性胃炎的临床表现。其特征是上腹部疼痛与各种消化不良症状的结合。患者可能出现腹壁紧张、腹胀、恶心、呕吐、呃逆、急性胃收缩乏力和肠轻瘫。疾病的初期症状可能是呕吐、胃底疼痛，有时还会出现腹泻。

客观检查可见膈肌位置升高，Traube 腔增大，胃部鼓膜炎明显，蠕动减少，胃内有喷溅音。部分病例可并发胃收缩乏力，并伴有急性胃溃疡和胃肠道出血。

上腹部疼痛的出现很可能是由于疼痛冲动扩散至脊髓后角邻近部位所致。这种临床表现最常见于下肢心肌梗死。有时，心肌梗死和急性胰腺炎合并存在也会出现类似的临床症状。

脑血管变异

相对罕见，多见于全身动脉粥样硬化明显的老年患者。临床表现以短暂性脑血管意外症状为主。脑血管型心肌梗死最常见的症状是昏厥、恶心、呕吐和局灶性神经系统症状。此类患者的心痛通常较弱或完全消失。脑循环障碍与心输出量减少有关，从而导致脑组织缺氧和水肿。

如果出现脑血管血栓和栓塞，就会出现急性脑血管意外的症状，但并没有什么特殊的诊断困难。

[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]、[ 24 ]、[ 25 ]、[ 26 ]、[ 27 ]、[ 28 ]、[ 29 ]

无症状变异

有时，心肌梗塞可能无症状，或心肌损伤表现轻微。患者不会注意到轻微的呼吸困难、心脏部位轻微疼痛或发作频率增加。这种情况的发生可能源于神经系统敏感性降低、多种体质因素、冠状动脉循环的特征以及心肌代谢紊乱。无症状心肌梗塞应与无痛性心肌梗塞相区别，因为尽管两种类型心肌梗塞均无疼痛症状，但无症状性心肌梗塞也缺乏其他症状（心律失常、血液循环等）。

无症状性心肌梗塞的发病率占所有心肌梗塞病例的 4% 至 25%。

这些形式的心肌梗塞通常是在患者因其他疾病就医时偶然诊断出来的。

大多数作者认为疼痛型心肌梗死是心肌梗死的典型病程。其他类型心肌梗死（哮喘型、心律失常型、脑血管型和腹部型）被归类为非典型心肌梗死。非典型类型心肌梗死（无症状型除外）不能归类为单纯性心肌梗死。

[ 30 ]、[ 31 ]、[ 32 ]、[ 33 ]、[ 34 ]、[ 35 ]