老年人心肌梗死

目前，“缺血性心脏病”（IHD）概念包括一组疾病和病理状况，其主要原因是冠状动脉硬化。

老年人冠心病的表现形式多种多样，包括老年心肌梗死、心绞痛、动脉粥样硬化性心肌硬化、慢性循环衰竭、心律失常以及中度冠状动脉供血不足（老年小灶性心肌梗死和局灶性心肌营养不良）。在发病机制中，应考虑与年龄相关的、易患冠心病的变化：

1. 心血管系统适应功能下降，其对各种刺激（肌肉活动、内感受器刺激（体位改变、眼心反射）、光、声、痛觉刺激）的非条件反射反应在老年人中持续较长时间后会减弱。出现相对交感神经紧张，对神经体液因素的敏感性增加，这导致硬化血管经常发生痉挛反应。神经系统的营养作用减弱。
2. 体液和细胞免疫活性降低，免疫反应不完全，导致免疫复合物在血液中循环，可损害动脉内膜。
3. 血液中β脂蛋白、甘油三酯、胆固醇的含量增高，肝脏对胆固醇的排泄作用和脂蛋白脂肪酶（破坏脂蛋白的酶）的活性降低。
4. 对碳水化合物的耐受性降低。
5. 甲状腺和性腺功能减退，交感神经-肾上腺和肾素-醛固酮系统反应性增强，血液中加压素水平升高。
6. 血液凝固系统的慢性激活和压力条件下抗凝机制的功能不足。
7. 营养状况恶化，血管能量代谢降低，钠含量升高，导致动脉粥样硬化过程启动，动脉收缩反应更加明显。由于年龄相关性肥大，心肌对氧气的需求增加。消除冠心病风险因素可使老年人的预期寿命延长5-6年，老年人的预期寿命延长2-3年。

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心肌梗塞在老年人身上有哪些表现？

长期临床观察表明，60岁以上患者中最常见的冠心病形式是稳定型心绞痛，其特征是临床表现（疼痛症状的性质、频率、持续时间）的恒定性。

稳定型心绞痛可发展为不稳定型心绞痛，但这种类型在中年人中较少见。在老年人和老年期，自发性心绞痛极为罕见，其发病机制基于冠状血管痉挛。

稳定型心绞痛的疼痛症状很典型。50 岁以上人群的心脏区域疼痛主要是冠心病 (CHD) 的症状。心脏区域疼痛发作可能是慢性 CHD 和急性心肌梗死的表现，也可能是颈椎骨软骨病的后果。通过对患者进行彻底的询问，通常可以确定疼痛症状的病因，这对于制定合理的治疗方案非常必要。然而，应该考虑到，由颈椎骨软骨病引起的心脏区域疼痛的诊断并不排除由 CHD 引起的心绞痛的诊断。这两种疾病都是病理学的表现，常见于中年、老年和老年人。

老年心肌梗死有其自身的特点，表现为缺乏鲜明的情绪色彩。冠状动脉循环衰竭的不典型体征随年龄增长而增多（1/3的老年人和2/3的老年冠心病患者会出现）。

非典型心绞痛可能表现为：

• 疼痛当量：
  • 阵发性吸气性或混合性呼吸困难，有时伴有咳嗽或咳痰；
  • 心脏工作中断，心悸，心动过速和心动过缓发作；
  • 体力活动、焦虑时心脏部位出现低强度沉重感，休息时或服用硝酸甘油后消失。
• 疼痛定位的改变：
  • 无胸骨后成分的外周等效症状：左臂不适（“左臂迷思”）、肩胛区不适、左侧下颌不适、上腹部不适；
  • 引发其他器官疾病（例如胆囊）恶化 - “反射性”心绞痛。
• 疼痛发作时间和持续时间的变化：
  • “延迟性显性（疼痛）综合征”——从几十分钟到几个小时。
• 存在非特异性症状：
  • 头晕、昏厥、全身无力、恶心、出汗、恶心。

在老年人和老年患者中，无症状性心肌缺血 (SMI) 的发病率较高。服用降低疼痛敏感性的药物（如硝苯地平、维拉帕米和长效硝酸盐）会加剧这种情况。

心内动脉综合征 (IAC) 是指心肌供血暂时中断，无论严重程度如何，均不伴有典型的心绞痛发作或其临床表现。IAC 可通过心电图监测（动态心电图 (Holter)）、持续记录左心室功能指标以及运动测试进行检测。此类患者进行冠状动脉造影检查通常可发现冠状动脉狭窄。

对于许多“老年”人群来说，冠状动脉供血不足的加剧与血压升高有关。在某些情况下，由于特定血管盆地（最常见的是椎基底动脉区域）的脑循环不足，神经系统症状会凸显出来。

老年人的心肌梗塞可能由气象因素引发，例如大气压力、温度或湿度的显著变化。

暴饮暴食导致腹胀，也常常是心绞痛的诱因。脂肪负荷会导致食物性高脂血症，它会激活老年人的凝血系统，因此，即使吃了少量油腻食物，也可能引发心绞痛（尤其是在夜间）。

如果心绞痛发作持续超过15分钟，应考虑老年心肌梗死等紧急情况。随着年龄增长，心肌梗死的非典型表现形式会更加常见，例如哮喘型、心律失常型、塌陷型、脑型、腹型和其他类型的心肌梗死。10%-15%的老年心肌梗死病例没有症状。老年及老年患者心肌梗死的一个特点是更容易出现心内膜下坏死，且常为复发型。

老年患者该病的预后明显比中年人差，因为老年急性心肌梗死几乎总是伴有心律失常，常有动态脑血管意外，心源性休克伴有肾衰竭，血栓栓塞和急性左心室衰竭。

老年心肌梗死的诊断比中年人更困难，不仅因为其病程更常见不典型，许多临床症状消失，以及由于身体病理损害的多样性而出现新的体征，而且还因为心电图特征。

老年心肌梗死伴ST段抬高（心外膜下），通常病程相对良性，但复发率更高。这是唯一一种无病理性Q波的心肌梗死，且需要溶栓治疗。

老年人心肌梗死（MI）是指ST段相对于等值线（心内膜下）下降，影响相对较薄的心肌层，面积通常较大，且病情相对较重。ST段压低可持续数周。此类MI常见于患有严重冠状动脉粥样硬化、糖尿病、高血压和心力衰竭的老年人。MI常反复发作，可能广泛、呈循环性、复发性，并可能发展为3波型MI。猝死更常见。

然而，急性期并不总是会出现ST段移位；变化更常出现在T波上。T波在多个导联上变为负值，并呈现尖锐状。胸导联T波负值通常持续多年，提示既往发生过心肌梗死。

老年患者心肌梗死的超声心动图征象与中年人不同，老年患者的心肌运动减退区面积较大，心肌运动障碍出现较多，心腔面积增大较多，心肌收缩力下降。

诊断心肌梗死时，必须考虑到较弱的体温反应，而且在老年人尤其是高龄人群中通常完全没有体温反应。血液变化（白细胞数量增加、血沉加快）在他们身上表现得比年轻人弱得多。如果在心肌梗死发作前不久进行了血液检测，则必须动态比较所获得的数据。应该记住，在几乎健康的人身上也经常观察到血沉增加，这是由于血液蛋白质成分的变化引起的，并不超出与年龄相关的生理变化。对于疑似急性冠心病的患者，需要动态测定（6-12 小时后）心肌损伤标志物，如肌钙蛋白 T 或 I、肌红蛋白或肌酸磷酸激酶 (CPK)。

老年人心肌梗塞如何治疗？

冠心病患者的治疗应根据疾病的阶段和并发症的不同而有所不同。其在老年人和老年患者中的主要原则是：

• 持续药物治疗，包括抗缺血、抗凝血酶、抗血小板药物、纤溶药物；
• 在出现急性冠状动脉综合征风险的最初迹象时（长时间！胸部不适或疼痛、心电图出现变化等），尽早住院并持续进行心电图监测；
• 使用血栓溶解疗法、球囊血管成形术或冠状动脉搭桥术进行冠状动脉血运重建（恢复受损动脉的通畅）；
• 改善心肌代谢过程，限制缺血性损伤和坏死的区域；
• 预防心律失常和急性冠状动脉综合征的其他并发症；
• 左心室和血管的重塑。

心绞痛药物治疗的基础是硝酸盐类药物。这类药物通过减轻心脏负荷（扩张静脉减少流向心脏的血流量，另一方面，扩张动脉降低后负荷）来改善心肌供氧量与耗氧量的比率。此外，硝酸盐类药物还能扩张正常和动脉粥样硬化的冠状动脉，增加侧支冠状动脉血流，并抑制血小板聚集。硝酸甘油在体内分解迅速，因此在心绞痛持续发作时，应在4-5分钟后服用；反复发作时，应在15-20分钟后服用。

首次开具该药时，必须研究其对血压水平的影响：患者出现虚弱和头晕通常表明血压明显下降，这对于患有严重冠状动脉硬化症的人来说很重要。起初，给予小剂量硝酸甘油（1/2片，含0.5毫克硝酸甘油）。如果没有效果，则重复此剂量1-2次。可以推荐BE Votchal建议的组合：9毫升3％薄荷醇酒精和1毫升1％硝酸甘油酒精溶液（5滴溶液含有半滴1％硝酸甘油）。患有心绞痛和低血压的患者同时皮下注射小剂量的硝酸甘油或美沙酮。

长效硝酸盐类药物最适用于伴有左心室功能障碍的心绞痛患者、支气管哮喘患者以及外周动脉疾病患者。为维持疗效，建议间隔10-12小时后再次给药。长效硝酸盐类药物可升高眼压和颅内压，因此不适用于青光眼患者。

β受体阻滞剂通过影响心肌的血液循环和能量代谢，具有抗心绞痛作用。它们可以减慢心率、降低血压和心肌收缩力。这类药物可以减少心绞痛发作的频率，并可以预防心肌梗死和猝死的发生。

在老年病学中，最常用的选择性β受体阻滞剂是：阿替洛尔（atenoben）25毫克，每日一次；倍他洛尔（lacren）5毫克，每日一次等，这些药物具有选择性作用且使用方便。较少使用的还有非选择性β受体阻滞剂：普萘洛尔（acaprilin、obzidan）1-10毫克，每日2-3次；吲哚洛尔（visken）10毫克，每日2-3次。

使用β-肾上腺素能受体阻滞剂的限制是：严重心力衰竭、房室传导阻滞、心动过缓、外周动脉循环衰竭、阻塞性支气管炎和哮喘、糖尿病、血脂异常、抑郁症。

钙拮抗剂是冠状动脉和外周动脉的强效扩张剂。这类药物可逆转左心室肥大，改善血液流变性（降低血小板聚集和血液粘度，增加血浆纤溶活性）。这类药物适用于缺血性脑病、高脂血症、糖尿病、慢性阻塞性肺病和精神障碍患者。维拉帕米常用于治疗心动过速和舒张性心力衰竭（每日剂量120毫克，分1-2次服用）。

血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂具有血管扩张作用，不仅会导致心脏重塑，还会导致血管重塑。这种作用至关重要，因为通过减少心肌肥大，可以增加冠状动脉储备，并降低发生猝死（降低 3-6 倍）、中风（降低 6 倍）等心血管疾病的风险。血管壁的修复可以减缓动脉高血压和缺血性心脏病的发展。ACE 抑制剂有助于减少醛固酮的分泌，增加钠和水的排泄，降低肺毛细血管压力和左心室舒张末期压力。它们可以延长预期寿命并提高体能。

该组药物包括：prestarium，剂量为2-4-6毫克，每天一次；卡托普利（capoten），剂量为6.25毫克，每天一次；依那普利（enap），剂量为2.5毫克，每天一次。

使用 ACE 抑制剂的特殊适应症包括：心力衰竭表现、既往心肌梗塞、糖尿病、血浆肾素活性高。

用于治疗老年冠心病的外周血管扩张剂包括吗西多明，它可以降低小静脉张力，从而减轻心脏前负荷。该药物可以改善侧支血流，并减少血小板聚集。它可用于缓解（舌下含服）和预防心绞痛发作（每日口服1-2-3次）。

对于患有冠状动脉供血不足和糖尿病的患者，血糖水平不应急剧下降。尤其需要注意减少食物中的碳水化合物摄入量以及使用胰岛素，否则可能会发生低血糖，从而对心脏的代谢过程产生负面影响。

在老年冠状动脉供血不足的预防和治疗中，合理安排工作、适量运动、合理饮食、合理营养、合理休息等都至关重要。建议进行治疗性体操、散步和其他类型的积极休闲活动。即使在只能在服用抗心绞痛药物的情况下实施这些措施，也应予以推荐。

心肌梗死急性期治疗的一般原则是：限制心脏工作，缓解和消除疼痛或窒息感、精神压力，进行维持心血管系统功能和消除机体缺氧的治疗；防治并发症（心源性休克、心律失常、肺水肿等）。

对老年患者进行疼痛缓解治疗时，必须考虑到患者对麻醉性镇痛药（吗啡、奥美拉唑、普罗米多）的敏感性增加，大剂量服用这些药物会导致呼吸中枢抑制和肌肉低血压。为了增强镇痛效果并减少副作用，这些药物常与抗组胺药合用。如果存在呼吸中枢抑制的风险，则可使用抗组胺药。建议将镇痛药（芬太尼）与神经安定药（氟哌利多）合用。对于心肌梗死，使用一氧化二氮（60%）和氧气（40%）的混合气体进行麻醉是有效的。小剂量的吗啡、普罗米多、奥美拉唑、氟哌啶醇（1 毫克 0.5% 溶液，肌肉注射）可增强其效果。

建议在老年人和老年患者的心肌梗塞综合治疗中使用肝素和纤维蛋白溶解剂，并减少其剂量，并特别仔细地监测血液的凝血酶原指数、凝血时间和尿液分析（是否存在血尿）。

强心苷在心肌梗死急性期的应用尚有争议，但临床医生认为，对于老年急性心肌梗死患者，即使没有心力衰竭的临床表现，也适合使用强心苷。

老年心肌梗死及护理

在急性心肌梗死的最初几天，患者必须严格卧床休息。根据医生的指示，护士可以将患者翻到侧卧位。排尿和排便均在床上进行。有必要向患者解释主动改变体位的危险性，以及不宜使用厕所。有必要监测肠道功能，因为卧床休息期间经常会出现便秘。为了防止大便潴留，饮食中应包括带果肉的果汁（杏子、桃子）、杏干和葡萄干蜜饯、烤苹果、甜菜根以及其他刺激肠道蠕动的蔬菜和水果。服用温和的植物泻药（鼠李、番泻叶制剂）和弱碱性矿泉水可用于对抗便秘。

医务人员在保障患者精神安宁方面发挥着重要作用。具体情况具体分析，包括是否需要探望、发送信函和电报，以及是否允许患者食用送来的食物等，都由医务人员决定。

急性心肌梗死初期，尤其伴有心脏疼痛时，应给予患者少量（1/4-1/3杯）易消化食物。限制食盐（最多7克）和液体的摄入。切勿强迫患者进食。

接下来的几天，建议服用奶酪泥、蒸肉排、能量大幅降低的蔬菜和水果泥，并限制饮水量（600-800毫升）。避免甜食和引起腹胀的食物，因为腹胀会对心脏功能产生负面影响。膳食应少量多次。随着病情好转，能量逐渐增加：逐渐增加含完整蛋白质（肉类、水煮鱼）和碳水化合物（粥、黑面包、生果泥等）的食物。

病情进展顺利时，从第二周起，心脏坏死区域将被结缔组织（瘢痕）取代。此阶段持续4-5周。

到第二周结束时，患者临床症状将趋于稳定，血液循环将相对恢复。严重的心脏和血管功能不全（急性低血压）症状消失，心绞痛发作减少或消失，心动过速和心律失常停止，体温恢复正常，心电图呈现阳性动态。

对于轻度心肌梗死患者，应逐渐停止严格的卧床休息，以消除患者从平卧姿势转为直立姿势时发生虚脱或心力衰竭的可能性。然而，部分改变卧床休息（让患者坐在舒适的椅子上）并不意味着患者可以起身在房间里走动。

随着严格卧床休息的取消，身体活动和治疗性锻炼（运动疗法）的元素逐渐被引入。

同时，要十分谨慎地确定运动量，通常从小负荷开始，在心血管系统功能指标的控制下，逐渐增加运动强度。

如果出现不适或疲劳，应立即停止体育锻炼。

心律失常（心律失常）是老年人和老年患者心肌硬化的常见表现。心律失常分为：期外收缩、心房收缩和心脏传导阻滞。在大多数情况下，这些类型的心律失常可以通过触诊和听诊来确定。为了更全面地诊断，心电图检查是必不可少的。然而，必须考虑到心律失常是心肌梗死的常见症状。在这方面，50 岁以上的人出现心律失常，尤其是在心脏区域或胸骨后出现疼痛或其他不适感、呼吸急促之后，应始终将其视为严重心脏损伤的可能表现，在许多情况下需要紧急住院治疗并严格卧床休息。

在监测老年患者时，应记住心律失常可能由以下因素引起：

• 急性缺氧、缺血及心肌损伤；
• 电解质紊乱（低钾血症、高钙血症、低镁血症）；
• 充血性心力衰竭，心脏扩大（心脏扩大）；
• 暂时性代谢紊乱（例如糖尿病）；
• 神经兴奋（孤立性和神经症性）；
• 酸中毒，呼吸障碍；
• 血压急剧升高或降低；
• 饮酒、吸烟、滥用；咖啡或茶；
• 交感神经和副交感神经活动失衡；
• 多药联合用药、抗心律失常药物的致心律失常作用、强心苷
• 心肌容量超负荷，左心室心肌发生心律失常性改变。

最严重的心脏功能紊乱是心房颤动（脉搏不规则，即每分钟心跳次数超过 100 次）。这种心律失常尤其容易伴随心肌梗塞出现，通常很难通过脉搏判断心率 (HR)，因为许多心率不齐是由于心室血液充盈不全引起的，无法产生功率足以到达血管周围部分的脉搏波。在这种情况下，人们称之为脉搏缺损。脉搏缺损的程度，即通过听诊和触诊确定的心脏收缩次数的差异，越大，心脏功能紊乱越严重。

发现患者心律失常后，护士应立即安排其卧床休息。对于卧床不起的患者，应制定严格的治疗方案，并确保医生进行紧急检查。在记录心电图后，严格根据患者情况制定治疗方案。有必要治疗潜在疾病和伴随疾病，消除诱发和加重心律失常的因素（缺血、缺氧、电解质紊乱等），进行特殊的抗心律失常治疗——抑制心律失常及其二级预防：使用抗心律失常药物、电脉冲疗法、心脏电刺激和/或手术治疗。