心肌梗塞：治療

治療心肌梗塞旨在減少損傷，排除局部缺血，限制梗塞區，減輕心臟負擔和預防或治療並發症。心肌梗塞 - 一種緊急醫療情況，其結果在很大程度上取決於診斷和治療的速度。

診斷同時進行心肌梗塞的治療。有必要提供可靠的靜脈通路，給患者提供氧氣（通常通過鼻導管2升），並開始監測一根導聯的心電圖。急診（包括心電圖，咀嚼阿司匹林，早期溶栓治療，儘早作出，並運輸到合適的醫院）院前急救期間的活動可以降低發病率和死亡率的風險。

心臟標誌物研究的初步結果有助於識別低危患者與疑似急性冠狀動脈綜合徵（例如，患者最初的負面心臟標誌物和心電數據），它可以在部門24小時監控和心臟中心住院治療。應將具有較高風險的患者轉介至可能進行監測的部門或專門的心臟復甦單位。有幾種公認的風險分層標準。心肌梗死期間溶栓的風險評級可能是最常見的。懷疑HSTHM和中度或高度風險的患者應在心臟科住院治療。STHM患者被稱為專業OKP。

在常規的長期監測方面，心率，心率和心電圖數據在一個線索中是指示性的。然而，一些臨床醫生建議在連續的ST段註冊的許多導聯中對ECG數據進行常規監測，從而可以跟踪該段的瞬態變化。即使在沒有抱怨的患者中，這樣的症狀也表明局部缺血並幫助識別可能需要更積極診斷和治療的高風險患者。

合格的護士能夠根據心電圖數據識別心律失常的發生，並根據適當的協議開始治療。所有員工都應該能夠開展心肺康復活動。

伴隨疾病（如貧血，心力衰竭）也需要積極治療。

這類病人的病房應該安靜，冷靜，最好是單人房; 有必要確保實施監測的機密性。通常情況下，前幾天訪問和打給家人的電話是有限的。掛鐘，日曆和窗戶的存在幫助患者導航並防止孤立感以及廣播，電視和報紙的可用性。

嚴格臥床休息，需要在第一個24小時。在第一天的患者無並發症（例如，血流動力學不穩定，持續的缺血），以及那些誰成功地恢復使用溶栓藥物或NOVA的血液供應的心肌，可以坐在椅子上，開始被動鍛煉，使用床頭櫃。不久，他們允許步行去廁所，並用文件輕鬆做事。在血液供給的恢復無效或並發症的存在的情況下，病人被然而規定更長的臥床休息，和它們（特別是老年人）必須開始盡快移動。長期臥床導致與體位性低血壓的發展體能急劇下降，性能降低，運動和深靜脈血栓形成的風險增加時增加心臟速率。臥床休息時間也增加了抑鬱和無助感。

焦慮，情緒變化和消極態度相當普遍。在這種情況下，通常應該選用鎮定劑（通常是苯二氮卓類），但許多專家認為這類藥物很少需要。

抑鬱症在發病第3天以及（幾乎在所有患者中）恢復過程中更頻繁地發生。在疾病急性期結束時，最重要的任務通常是讓患者擺脫抑鬱症，恢復並實施長期預防計劃。在病床上，活動過度度假堅持，並強調這種疾病的嚴重性加強抑鬱症，所以應鼓勵患者坐起來，下床，並盡快啟動可用的體力活動。對於患者，您需要詳細談談疾病的表現，預後和個人康復計劃。

通過規定緩瀉劑（例如比沙可啶）預防便秘來維持腸道的正常功能是重要的。老年人經常尿失禁，尤其是在臥床休息幾天或者服用阿托品後。有時您可能需要安裝導管，但更多情況下，患者自行上升或坐在馬桶上時可自行解決問題。

由於禁止在醫院吸煙，因此住院治療可以幫助戒菸。所有的服務員都應該不斷地調整病人來完成戒菸。

儘管幾乎所有急性病人的食慾都很差，但少量美味的食物保持良好的情緒。通常情況下，規定輕度飲食（從1500到1800千卡/天），鈉攝入量減少到2-3克。在沒有心力衰竭跡象的情況下，在第2或3天后不需要鈉限制。為了教導患者健康的飲食，患者被規定了低膽固醇和飽和脂肪的飲食。

由於與心肌梗塞相關的胸痛通常在12-24小時內消失，任何停留較長或再次出現的胸痛都表明需要進一步檢查。它可以表明並發症，如持續缺血，心包炎，肺栓塞，肺炎，胃炎或潰瘍。

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心肌梗塞藥物

通常使用抗血小板藥物和抗血栓藥物來預防血栓形成。通常添加抗缺血藥物（如靜脈注射β-受體阻滯劑，硝酸甘油），尤其是在胸痛或AH持續存在的情況下。纖維蛋白溶解劑有時用於STMM，但它們會加重不穩定型心絞痛或HSTMM的預後。

通過任用嗎啡或硝酸甘油可以抑制胸部疼痛。嗎啡靜脈注射2〜4mg，15分鐘後反复給藥，必要時非常有效，但可以抑制呼吸，減少心肌收縮力，是一種強大的靜脈血管擴張劑。在使用嗎啡後動脈血壓過低和心動過緩可以通過手的快速上升來抵抗。硝酸甘油最初是舌下給予，然後，如有必要，繼續靜脈滴注。

大多數患者入院時，血壓正常或略有升高。在接下來的幾個小時內，血壓逐漸下降。用長效AH處方降壓藥物。硝酸甘油是首選靜脈注射：降低血壓，減輕心臟負擔。明顯的動脈低血壓或其他休克跡像是威脅性的症狀，它們必須通過靜脈注射液體和（有時）血管加壓藥物來強化抑制。

抗血小板藥物

抗血小板劑的例子是糖蛋白受體的乙酰水楊酸，氯吡格雷，噻氯匹定和IIb / IIIa抑製劑。首先，如果沒有禁忌症，所有患者均服用160-325 mg乙酰水楊酸（普通片劑，不是快速溶解形式）。然後將這種藥物長期服用81毫克，每天一次。在吞嚥之前咀嚼片劑會加速吸收。乙酰水楊酸可降低短期和長期死亡率風險。如果這種藥物不能開處方，可以使用氯吡格雷（75毫克，每天一次）或噻氯匹定（250毫克，每天2次）。氯吡格雷已經在很大程度上取代了噻氯匹定，因為當開具噻氯匹定時有發生中性粒細胞減少的風險，所以定期監測血液中白細胞的數量是必要的。不定期接受早期手術治療的不穩定型心絞痛或HSTMM患者同時給予乙酰水楊酸和氯吡格雷治療至少1個月。

抑製劑IIb / IIIa受體的糖蛋白受體拮抗劑（阿昔單抗，替羅非班，依替巴肽） - 有效的抗血小板劑，靜脈內給藥。大多數情況下它們與NOVA一起使用，特別是在安裝支架時。如果這些藥物在NOVA之前至少6小時給藥，結果最好。如果NOVA操作抑製劑IIb / IIIa受體糖蛋白受體指定高風險患者，特別是那些具有增加量的患者的持續症狀心臟標誌物，儘管有足夠的藥物治療，或這些因素的組合。這些藥物的給藥持續24至36小時，並且在給藥時間結束前進行血管造影。目前，不推薦常規使用IIb / IIIa糖蛋白受體抑製劑和纖維蛋白溶解藥物。

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抗血栓藥物（抗凝劑）

典型地，規定的低分子量形式的肝素（LMWH）或普通肝素的，如果沒有禁忌症（例如，活動性出血或先前使用鏈激酶或ANI-streplazy的）。對於不穩定型心絞痛和HSTMM，您可以使用任何藥物。對於STMM，選擇取決於心肌血液供應恢復的方式。當使用普通肝素時，活化部分凝血活酶時間（APTT）的控制需要6小時，然後每6小時控制時間的1.5-2倍; 在任命LMWH時，不需要研究APTTV。

可用於美國的纖維蛋白溶解藥物

特點	鏈激酶	Nistreplaza	阿替普酶	替奈普酶
靜脈給藥劑量	1,5x10 6單位30-60分鐘	5分鐘內30毫克	然後在接下來的30分鐘內（最多50mg）以0.75mg / kg，然後0.50mg / kg 60分鐘（最多35mg）至總劑量100mg	通過身體推注的重量計算一次，持續5秒： <60kg-30mg; 60-69kg-35mg; 70-79kg-40mg; 80-89kg-45mg; > 90公斤 - 50毫克
半衰期，分鐘	20	100	6	最初的半衰期是20-24分鐘; 剩餘量的半衰期為90-130分鐘
與肝素鈉的競爭性相互作用	沒有	沒有	那	那
過敏反應	那 表達	那 表達	很少 適當地	很少 適當地
腦出血發生率，％	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
90分鐘心肌再通率，％	40	63	79	80
每100名患者治療中挽救的生命數	2.5	2.5	3.5	3.5
劑量值	廉價	深深地	非常昂貴	非常昂貴

依諾肝素鈉 - LMWH的選擇，在患者送到診所後立即開始引入時最為有效。那屈肝素鈣和泰比鈉鈉也有效。新的直接抗凝劑水蛭素和比伐盧定的特性需要進一步的臨床研究。

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β受體阻滯劑

這些藥物僅在存在禁忌症（如心動過緩，心臟封鎖，動脈血壓過低或哮喘）的情況下才開具，特別是在高危患者中。

B-腎上腺皮質激素減少心率，血壓和收縮力，從而減少心臟負擔和需氧量。在開始的幾個小時內靜脈給予b-腎上腺皮質激素可改善預後，減少梗塞區的大小，復發的頻率，心室顫動的數量和死亡風險。梗塞區的大小主要決定了恢復後的心臟功能。

在使用b-腎上腺皮質激素治療期間，仔細監測血壓和心率是必要的。隨著心動過緩和動脈低血壓的發展，劑量減少。通過以1-5μg/分鐘的劑量施用β-腎上腺素能異丙基萜醇激動劑可以完全消除表達的副作用。

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硝酸鹽

一些患者使用短效硝酸甘油 - 硝酸甘油來減輕心臟負荷。這種藥物可以擴張靜脈，動脈和小動脈，減少左心室的前後左心室。結果，心肌對氧的需求降低，因此缺血。在廣泛心肌梗死，胸部持續不適或AH的心衰患者中，推薦靜脈應用硝酸甘油，最初24-48小時。血壓可以降低10-20毫米汞柱。st，但不低於收縮壓80-90 mm Hg。藝術。對於復發性胸痛或肺部持續充血的患者，可能需要長時間使用。在高風險患者中，硝酸甘油在頭幾個小時的用藥有助於減少梗死區，並有助於縮短死亡率，甚至可能導致遠期死亡。硝酸甘油通常不適用於無並發症心肌梗死的低風險患者。

其他藥物

ACE抑製劑已顯示可降低心肌梗死患者的死亡風險，特別是前壁心肌梗死，心力衰竭或心動過速。在復蘇早期風險最高的患者中觀察到最大的影響。ACE抑製劑在24小時後和溶栓後開處方; 由於長期的積極作用，它們可以長期使用。

對於不能服用ACE抑製劑的患者（例如，由於咳嗽），血管緊張素II受體阻滯劑可能是有效的替代方案。目前，他們不被視為治療心肌梗塞的一線藥物。禁忌症包括動脈低血壓，腎功能衰竭，腎動脈雙側狹窄和過敏。

不伴ST段抬高的不穩定性心絞痛和心肌梗死的治療

藥物如上所述施用。您可以使用LMWH或普通肝素。有些患者也可以進行NOVA（有時CABG）。纖維蛋白溶解藥物不適用於不穩定型心絞痛或HSTHM，因為風險大於潛在的益處。

經皮冠狀動脈手術

緊急PTCA通常不適用於不穩定型心絞痛或HSTHM。然而，早期執行血管造影喬瓦（如果可能的話，在入院後的72小時內）表現出高風險患者，特別是那些與血流動力學不穩定，心臟標誌物的顯著升高或兩者的這些標準，以及那些誰保留症狀之中最大劑量療法。這種策略改善了結果，特別是當還使用IIb / IIIa糖蛋白受體抑製劑時。在患者中間風險和持續心肌缺血早期血管造影術，適用於檢測病變性質，嚴重程度評估和左心室功能等變化。因此，可以明確執行NOVA或CABG的潛在可行性。

ST段抬高治療不穩定型心絞痛和心肌梗死

乙酰水楊酸，b-腎上腺素受體阻滯劑和硝酸酯以與上述相同的方式施用。幾乎總是應用肝素鈉或LMWH，並且藥物的選擇取決於恢復心肌血供的選項。

對於STMM，由於HOBA或纖維蛋白溶解而迅速恢復心肌受損區域的血流量顯著降低了死亡風險。急診CABG是大約3-5％廣泛冠狀動脈疾病患者（在急診血管造影中發現）的最佳方法。在NOVA不成功或無法進行（例如急性冠狀動脈夾層剝離）的情況下，還應考慮CABG的問題。只要經驗豐富的外科醫生使用急性STMM進行CABG，死亡率為4-12％，20-43％的病例復發。

經皮冠狀動脈手術

假設在有經驗的人員首次發現心肌梗塞後的前3小時，NOVA比溶栓更有效並且是恢復心肌血液供應的首選方案。但是，如果在此時間間隔內NOVA的實施是不可能的或者對其實施有禁忌症，則使用靜脈內纖維蛋白溶解療法。在進行血栓溶解之前，在一些“輕”NOVA版本的情況下。尚不清楚在NOVA之前需要進行溶栓的確切時間間隔。

對於延遲NOVA適應症包括血流動力學不穩定，禁忌溶栓治療，需要植入起搏器或重新复律，年齡75歲以上惡性心律失常。溶栓後實施NOVA的問題被認為是60分鐘或更長時間的心電圖上溶栓保存胸痛或抬高後開始之後或者重複，但它只有在NOVA可在90分鐘內恢復的症狀後進行。如果NOVA不可用，可以重複溶栓。

HOBA治療後，尤其是安裝了支架後，顯示了使用阿昔單抗（IIb / IIIa糖蛋白受體的優先抑製劑）的額外治療，該治療持續18-24小時。

纖維蛋白溶解劑（溶栓劑）

由於溶栓藥物的作用，恢復心肌血液供應在心肌梗塞首次出現的頭幾分鐘或數小時內是最有效的。溶栓發生越早越好。從入院到給藥的目標時間為30至60分鐘。在前3個小時內獲得最好的結果，但藥物可以有效達12小時，但是，在住院前由訓練有素的救護車人員引入纖維蛋白溶解劑可以減少治療時間，並且還可以改善。當與乙酰水楊酸一起使用時，纖維蛋白溶解劑可將醫院死亡率降低30-50％並改善心室功能。

溶栓心電圖標準包括段抬高在兩個或更多個連續的引線典型症狀和第一封鎖出現左束支傳導阻滯，以及後心肌梗死（高齒- [R a和V-段壓低在導致V3-V4，確認ECG 15導致）。在一些患者中，心肌infarktf急性期可見巨牙的出現T.這些變化是不被視為緊急溶栓治療的適應症; 20-30分鐘後重複ECG以確定ST段是否已經升高。

絕對禁忌溶栓是主動脈夾層，心包炎轉移前一年內出血性中風（在任何時間），缺血性中風，活性內出血（未月經）和顱內腫瘤。相對禁忌症包括動脈壓超過180/110 mm Hg。藝術。（在背景接收降壓治療）之前的4個星期內，創傷或大手術，活動性消化性潰瘍，妊娠，出血素質，和抗凝（MHO> 2）的狀態。接受鏈激酶或麻醉藥的患者，這些藥物不會被重新分配。

Tenteplase，阿替普酶，瑞替普酶，鏈激酶和麻醉劑（未絕緣的纖溶酶原激活複合物）靜脈給藥，是纖溶酶原激活劑。它們將單鏈纖溶酶原轉化為具有纖維蛋白溶解活性的雙鏈。這些藥物具有不同的特徵和劑量方案。

最常推薦的替奈普酶和reteplase，自tenecteplase單次推注5s，reteplase - 雙推注。與其他具有更複雜給藥方案的纖維蛋白溶解劑相比，縮短給藥持續時間導致錯誤數量的減少。Tenecteplase與阿替普酶類似，具有中度顱內出血風險，與其他血栓溶解劑相比，血管開放恢復率更高，但成本較高。瑞替普酶造成顱內出血的風險最大，恢復血管通透性的頻率與替奈普酶相當，成本很高。

鏈激酶可導致過敏反應，特別是如果它已被開處方之前，此外，其給藥時間為30至60分鐘; 然而，這種藥物具有發生顱內出血的低風險並且相對便宜。與鏈激酶相比，Anistreplase具有相同的過敏並發症的頻率，花費更多一點，但它可以通過單次推注給藥。這些藥物都不需要同時給予肝素鈉。兩種製劑中血管滲透性恢復的頻率低於其他纖溶酶原激活劑。

阿替普酶以加速形式或持續注射長達90分鐘。阿替普酶與肝素鈉靜脈內給藥的聯合給藥增加功效，不致過敏，並且與其他纖維蛋白溶解劑相比，血管開放的發生率更高，但是昂貴。

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抗凝血藥

靜脈管理普通肝素或低分子量肝素是所有STMM患者開出的，除了那些接受鏈激酶或阿替普酶治療的患者，以及是否有其他禁忌症。在肝素鈉的使用中，APTT在6小時後進行測定，並且每6小時進一步測定與對照相比增加1.5-2倍的指數。LMWH不需要定義APTT。具有高血栓栓塞並發症風險的患者可持續使用抗凝劑超過72小時。

與替奈普酶一起使用的LMWH鈉依諾肝素與未分級肝素具有相同的功效並且經濟可行。沒有進行關於依諾肝素鈉與阿替普酶，瑞替普酶或CHOVA聯合使用的大型研究。靜脈內給藥後立即進行第一次皮下注射。繼續皮下給藥，直到血運重建或排出。在75歲以上的患者中，聯合使用依諾肝素鈉和替奈普酶可增加出血性中風的風險。對於這些患者，優選使用根據患者體重計算劑量的未分級肝素。

目前不建議使用靜脈注射肝素鈉和鏈激酶或阿替普酶。與缺乏溶栓治療相比，皮下注射肝素鈉的潛在益處尚未闡明。然而，在患者的全身性栓塞的風險高〔例如在廣泛現有心肌梗死，血栓的左心室的存在下，心房纖維性顫動（AF）]鈉靜脈內肝素減少了可能的血栓栓塞事件的數量。

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