心肌梗塞：治疗

心肌梗死的治疗旨在减轻损害、消除缺血、限制梗死区域、减轻心脏负荷以及预防或治疗并发症。心肌梗死是一种紧急医疗情况，其结果很大程度上取决于诊断和治疗的速度。

心肌梗死的治疗与诊断同步进行。必须确保可靠的静脉通路，给予患者吸氧（通常经鼻导管吸氧2升），并开始监测单导联心电图。院前急救措施（包括心电图检查、咀嚼阿司匹林、尽早进行溶栓治疗以及转运至合适的医院）可降低死亡和并发症风险。

早期心脏标志物检测结果有助于识别疑似ACS的低危患者（例如，最初心脏标志物和心电图阴性的患者），这些患者可以入住24小时观察病房或心脏监护中心。高危患者应转诊至具备监护能力的病房或专门的心脏重症监护病房。目前有几种公认的风险分层量表。心肌梗死血栓溶解风险评分可能是应用最广泛的。疑似HSTHM且具有中高危风险的患者应入住心脏监护病房。STHM患者应转诊至专门的心脏重症监护病房。

常规连续监测心率、心律和单导联心电图很有用。然而，一些临床医生建议常规进行多导联心电图监测并连续记录ST段，以检测短暂性ST段变化。即使在无症状患者中，此类症状也可能提示缺血，并可能有助于识别可能需要更积极评估和治疗的高危患者。

合格的护士能够根据心电图数据识别心律失常的发生，并根据适当的方案启动治疗。所有工作人员必须能够实施心脏复苏措施。

伴随疾病（如贫血、心力衰竭）也需积极治疗。

此类患者的病房应安静平和，最好是单人间；监测的保密性至关重要。最初几天通常限制家人探望和电话联系。挂钟、日历和窗户可以帮助患者适应环境，避免产生孤独感，收音机、电视和报纸也同样有用。

术后最初24小时内必须严格卧床休息。第一天，无并发症（例如血流动力学不稳定、持续缺血）的患者以及已成功使用纤溶药物或NOVA恢复心肌灌注的患者可以坐在椅子上，开始被动运动并使用床头柜。之后即可步行上厕所和进行简单的文书工作。如果灌注恢复无效或出现并发症，则建议患者卧床休息更长时间，但患者（尤其是老年人）应尽快开始活动。长期卧床会导致体力迅速下降，出现直立性低血压、体能下降、运动时心率加快，并增加深静脉血栓形成的风险。长期卧床还会增加抑郁和无助感。

焦虑、情绪波动和消极态度很常见。医生通常会开一些温和的镇静剂（通常是苯二氮卓类药物），但许多专家认为，这类药物很少有必要。

抑郁症最常在发病第三天及（几乎所有患者）康复期出现。疾病急性期过后，最重要的任务往往是帮助患者摆脱抑郁，进行康复治疗并实施长期预防计划。过度要求卧床休息、不活动以及强调疾病的严重性会加重抑郁状态，因此应鼓励患者尽快坐下、下床活动并开始可进行的身体活动。应与患者详细讨论疾病的表现、预后和个性化康复计划。

通过处方泻药（例如比沙可啶）来预防便秘，维持正常的肠道功能非常重要。尿潴留在老年人中很常见，尤其是在卧床数日或使用阿托品后。有时可能需要插入导尿管，但大多数情况下，当患者起身或坐在马桶上时，尿潴留会自行缓解。

由于医院内禁止吸烟，住院有助于戒烟。所有护理人员都应不断鼓励患者彻底戒烟。

虽然几乎所有急性期患者食欲不振，但少量美味的食物有助于保持良好情绪。通常建议患者采用清淡饮食（每日1500至1800千卡），并将钠摄入量减少至2-3克。若无心力衰竭征兆，则在最初2至3天后无需限制钠摄入。建议患者采用低胆固醇和低饱和脂肪的饮食，以指导患者健康饮食。

由于心肌梗死相关的胸痛通常在12至24小时内缓解，因此任何持续时间较长或复发的胸痛都应进行进一步评估。这可能提示存在并发症，例如持续性缺血、心包炎、肺栓塞、肺炎、胃炎或溃疡。

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心肌梗塞药物

抗血小板和抗血栓药物常用于预防血栓形成。通常会加用抗缺血药物（例如β受体阻滞剂、静脉注射硝酸甘油），尤其是在胸痛或高血压持续存在的情况下。纤溶药物有时用于治疗STMM，但它们会使不稳定型心绞痛或HSTMM的预后恶化。

胸痛可通过注射吗啡或硝酸甘油缓解。吗啡静脉注射2至4毫克，必要时15分钟后重复注射，效果显著，但会抑制呼吸，降低心肌收缩力，且具有强效静脉血管扩张剂的作用。吗啡注射后出现的动脉低血压和心动过缓可通过快速向上举起手臂来缓解。硝酸甘油最初舌下含服，之后如有必要，可继续静脉滴注。

入急诊室时，大多数患者的血压正常或略有升高。在接下来的几个小时内，血压会逐渐下降。如果高血压持续很长时间，医生会开具抗高血压药物。静脉注射硝酸甘油是首选：它可以降低血压并减轻心脏负担。严重的动脉低血压或其他休克症状是危险的征兆，必须通过静脉输液和（有时）血管加压药物进行强化治疗。

抗血小板药物

抗血小板药物的例子包括阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定和糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂。除非有禁忌症，所有患者初始均给予 160-325 毫克阿司匹林（普通片，而非速溶片）。然后，患者每日一次，每次 81 毫克，持续较长时间。吞咽前咀嚼药片可加速吸收。阿司匹林可降低短期和长期死亡风险。如果无法开具此药，则可使用氯吡格雷（75 毫克，每日一次）或噻氯匹定（250 毫克，每日两次）。氯吡格雷已基本取代噻氯匹定，因为噻氯匹定有导致中性粒细胞减少的风险，因此需要定期监测白细胞计数。对于不稳定性心绞痛或 HSTMM 患者，如果不打算接受早期手术治疗，则应同时服用乙酰水杨酸和氯吡格雷至少 1 个月。

糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂（阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽）是强效的静脉抗血小板药物。它们最常用于 NOVA 治疗，尤其是在需要放置支架的情况下。这些药物在 NOVA 治疗前至少 6 小时给药效果最佳。如果未进行 NOVA 治疗，糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂仅用于高危患者，尤其是心脏标志物升高的患者、即使接受充分药物治疗仍症状持续的患者，或以上因素均存在的患者。这些药物的给药时间为 24 至 36 小时，并在给药结束前进行血管造影。目前不建议将糖蛋白 IIb/IIIa 受体抑制剂与纤溶酶常规联用。

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抗血栓药物（抗凝剂）

除非有禁忌症（例如活动性出血或既往使用过链激酶或阿尼普酶），通常开具低分子量肝素 (LMWH) 或普通肝素。两种药物均可用于治疗不稳定型心绞痛和高危型心力衰竭 (HSTMM)。对于 STMM，选择哪种药物取决于恢复心肌灌注的方法。使用普通肝素时，需要监测活化部分凝血活酶时间 (APTT) 6 小时，之后每 6 小时监测一次，直至达到正常值 1.5-2 倍；使用 LMWH 时，无需检测 APTT。

美国有售的纤溶药物

特征	链激酶	尼斯特雷广场	阿替普酶	替奈普酶
静脉给药剂量	30-60分钟内1.5x10 6 个单位	5分钟内服用30毫克	15 mg 推注，然后在接下来的 30 分钟内以 0.75 mg/kg 剂量给药（最多 50 mg），然后在 60 分钟内以 0.50 mg/kg 剂量给药（最多 35 mg），总剂量为 100 mg	按体重计算，5秒一次性推注： <60公斤-30毫克； 60-69公斤——35毫克； 70-79公斤——40毫克； 80-89公斤——45毫克； > 90公斤——50毫克
半衰期，分钟	20	100	6	初始半衰期为20-24分钟；剩余量的半衰期发生在90-130分钟。
与肝素钠竞争性相互作用	不	不	是的	是的
过敏反应	是的 表达	是的 表达	很少 适度	很少 适度
脑出血发生率，%	0.3	0.6	0.6	0.5-0.7
90分钟心肌再通率，%	40	63	79	80
每接受治疗的 100 名患者挽救的生命数	2.5	2.5	3.5	3.5
剂量成本	便宜	昂贵的	非常昂贵	非常昂贵

依诺肝素钠是首选的低分子肝素（LMWH），在抵达医院后立即使用效果最佳。那屈肝素钙和达肝素钠也有效。水蛭素和比伐卢定是新型直接抗凝剂，其特性需要进一步临床研究。

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β受体阻滞剂

仅当存在禁忌症（例如心动过缓、心脏传导阻滞、动脉低血压或哮喘）时，才会开这些药物，尤其是对于高危患者。

β受体阻滞剂可降低心率、血压和收缩力，从而减少心脏负荷和耗氧量。在最初几小时内静脉注射β受体阻滞剂可减少梗死面积、复发率、心室颤动发生率和死亡风险，从而改善预后。梗死面积在很大程度上决定了康复后的心脏功能。

使用β-肾上腺素能受体阻滞剂治疗期间，必须密切监测血压和心率。如果出现心动过缓和动脉低血压，则应减少剂量。β-肾上腺素能受体激动剂异丙酚的给药剂量为1-5微克/分钟，可完全消除明显的副作用。

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硝酸盐

部分患者可服用短效硝酸甘油来减轻心脏负荷。该药物可扩张静脉、动脉和小动脉，降低左心室的前负荷和后负荷。因此，心肌需氧量降低，从而减轻缺血。对于心力衰竭、既往大面积心肌梗死、持续胸部不适或高血压患者，建议在最初24-48小时内静脉注射硝酸甘油。血压可降低10-20毫米汞柱，但不得低于收缩压80-90毫米汞柱。对于反复出现胸痛或持续性肺充血的患者，可能需要更长时间使用。对于高危患者，最初几小时内服用硝酸甘油有助于减少梗死面积，并降低短期乃至长期死亡风险。对于无并发症的心肌梗塞的低风险患者，通常不开硝酸甘油。

其他药物

血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂已被证实可降低心肌梗死患者的死亡风险，尤其适用于前壁心肌梗死、心力衰竭或心动过速患者。在早期恢复期，高危患者的效果最佳。血管紧张素转换酶抑制剂通常在溶栓治疗后 24 小时或更长时间服用；其持久的疗效使其可以长期使用。

对于无法使用血管紧张素转换酶抑制剂（例如因咳嗽）的患者，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂可能是一种有效的替代药物。目前，血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂并非心肌梗死的一线治疗药物。禁忌症包括动脉低血压、肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和过敏。

不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死的治疗

药物给药如上所述。可使用低分子肝素 (LMWH) 或普通肝素。部分患者也可进行 NOVA（有时为 CABG）。不稳定型心绞痛或 HSTHM 患者不宜使用纤溶药物，因为其风险大于潜在益处。

经皮冠状动脉搭桥术

紧急ACE血管造影通常不适用于不稳定型心绞痛或HSTHM。然而，高危患者，尤其是血流动力学不稳定、心脏标志物显著升高或两者兼有的患者，以及尽管接受了最大剂量药物治疗但仍有症状的患者，需要进行早期ACE血管造影（尽可能在入院后72小时内）。该策略可改善预后，尤其是在联合使用糖蛋白受体IIb/IIIa抑制剂的情况下。对于持续性心肌缺血的中危患者，早期血管造影有助于明确病变性质、评估其他病变的程度以及评估左心室功能。这可能有助于确定ACE或CABG的潜在获益。

不稳定型心绞痛和ST段抬高型心肌梗死的治疗

乙酰水杨酸、β受体阻滞剂和硝酸盐的处方方式与上述相同。几乎总是使用肝素钠或低分子肝素（LMWH），药物的选择取决于恢复心肌供血的方案。

在STMM中，通过NOVA或纤溶快速恢复受损心肌的血流可显著降低死亡风险。对于约3%至5%的广泛冠状动脉疾病患者（在紧急血管造影中发现），紧急CABG是最佳选择。在NOVA失败或无法进行的情况下（例如急性冠状动脉夹层），也应考虑CABG。由经验丰富的外科医生实施CABG治疗急性STMM的死亡率为4%至12%，复发率为20%至43%。

经皮冠状动脉搭桥术

如果在心肌梗死发生后3小时内由经验丰富的人员进行，NOVA比溶栓治疗更有效，是恢复心肌供血的首选方案。然而，如果无法在此时间段内进行NOVA或存在禁忌症，则应使用静脉纤溶疗法。在某些情况下，可以使用“轻度”NOVA在NOVA之前进行溶栓治疗。目前尚不清楚在NOVA之前必须进行溶栓治疗的具体时间间隔。

延迟NOVA的适应症包括血流动力学不稳定、溶栓禁忌症、需要植入起搏器或再次复律的恶性心律失常以及年龄超过75岁。如果溶栓开始后60分钟或更长时间胸痛或心电图升高持续存在或复发，则考虑溶栓后进行NOVA，但前提是NOVA能够在症状复发后90分钟内进行。如果无法进行NOVA，可以再次进行溶栓。

NOVA 后，特别是放置支架时，需要使用阿昔单抗（IIb/IIIa 糖蛋白受体的优先抑制剂）进行额外治疗，治疗持续时间为 18-24 小时。

纤维蛋白溶解剂（血栓溶解剂）

溶栓药物恢复心肌血供在心肌梗死发作后的最初几分钟至几小时内最为有效。溶栓治疗越早开始越好。从入院到给药的目标时间为30至60分钟。最佳疗效在最初3小时内获得，但药物的有效期最长可达12小时。然而，由训练有素的急救人员在入院前给予纤溶药物可以缩短并改善治疗时间。纤溶药物与阿司匹林合用时，可将住院死亡率降低30%至50%，并改善心室功能。

溶栓治疗的心电图标准包括两个或多个连续导联的节段抬高、典型症状及新发左束支传导阻滞，以及后壁心肌梗死（15导联心电图证实V导联R波高大，V3-V4导联节段压低）。部分患者在心肌梗死超急性期可出现T波高大。此类改变不属于紧急溶栓治疗的指征；应在20-30分钟后重复心电图检查，以确定是否出现ST段抬高。

溶栓治疗的绝对禁忌症包括：主动脉夹层、心包炎、既往出血性卒中（任何时间）、过去一年内既往缺血性卒中、活动性内出血（非月经期出血）以及颅内肿瘤。相对禁忌症包括：血压高于180/110 mmHg（正在接受抗高血压治疗）、过去4周内接受过创伤或大型手术、活动性消化性溃疡、妊娠、出血倾向以及低凝状态（INR > 2）。已接受链激酶或阿尼普酶治疗的患者不应再次服用这些药物。

替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶、链激酶和阿尼普酶（非分离型纤溶酶原激活剂复合物）均为静脉注射纤溶酶原激活剂。它们将单链纤溶酶原转化为具有纤溶活性的双链纤溶酶原。这些药物的特性和给药方案各不相同。

替奈普酶和瑞替普酶是最推荐的，因为替奈普酶只需在5秒内单次快速注射，而瑞替普酶则需要两次快速注射。与其他给药方案更复杂的纤溶酶抑制剂相比，缩短给药时间可以减少错误发生。替奈普酶与阿替普酶类似，具有中等颅内出血风险，血管通畅恢复率高于其他溶栓剂，但价格昂贵。瑞替普酶的颅内出血风险最高，血管通畅恢复率与替奈普酶相当，但价格昂贵。

链激酶可能引起过敏反应，尤其是在先前使用过的情况下，其给药时间为30至60分钟；然而，该药物的颅内出血风险较低，且价格相对低廉。阿尼普酶的过敏并发症发生率与链激酶相似，价格略高，但可以单次推注给药。两种药物均无需同时使用肝素钠。两种药物的血管通畅恢复速度均低于其他纤溶酶原激活剂。

阿替普酶可加速给药或持续给药，最长可达90分钟。阿替普酶与静脉肝素钠联合给药可提高疗效，且无过敏性，与其他纤溶药物相比，血管通畅恢复率更高，但价格昂贵。

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抗凝剂

所有STMM患者均应静脉注射普通肝素或低分子肝素（LMWH），但接受链激酶或阿替普酶治疗的患者除外，且存在其他禁忌症。使用肝素钠治疗时，应在6小时后测定APTT，之后每6小时测定一次，直至指标较对照组增加1.5-2倍。使用LMWH治疗时无需测定APTT。对于血栓栓塞并发症高风险患者，抗凝剂可持续给药超过72小时。

低分子量肝素（LMWH）依诺肝素钠与替奈普酶联用，疗效与普通肝素相同，且成本效益更高。目前尚无关于依诺肝素钠与阿替普酶、瑞替普酶或CHOVA联用的大型研究。首次皮下给药应在静脉给药后立即进行。皮下给药应持续至血管重建或出院。对于75岁以上的患者，依诺肝素钠与替奈普酶联用会增加出血性卒中的风险。对于这些患者，建议使用普通肝素，剂量应根据患者体重计算。

目前不推荐静脉注射肝素钠联合链激酶或阿替普酶。皮下注射肝素钠与不进行溶栓治疗相比的潜在获益尚不明确。然而，对于全身性栓塞高风险患者（例如，既往大面积心肌梗死、存在左心室血栓、心房颤动 (AF)），静脉注射肝素钠可降低潜在血栓栓塞事件的发生率。

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