心肌梗死的心电图

心电图对心肌梗死有较高的诊断价值，但其信息量并非100%。

在紧急和终末情况下，通常使用标准II导联进行评估，这可以更好地区分一些定量指标（例如，区分小波心室颤动和心搏停止）。

急性冠脉综合征中，具有诊断意义的心电图变化可能比心绞痛的首次临床表现出现得晚得多。为了及时发现具有诊断意义的变化，应尽早对心肌梗死患者进行心电图检查并重复记录，尤其是在患者再次发生心绞痛发作时。应确保12导联心电图记录准确无误。如有必要，应使用其他导联（例如V3R和V4R导联、沿腋后线和肩胛线（V7-V9导联）、IV肋间隙等）。

在某些情况下，与心绞痛发作前记录的心电图进行比较有助于诊断。

ST 段抬高不仅可见于心肌梗死，也可见于早期复极综合征、完全性左束支传导阻滞、心肌广泛瘢痕性改变、慢性左室室壁瘤、心包炎等情况。因此，不同类型急性冠脉综合征的诊断应基于多种体征，并结合疾病的临床表现。

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ST 段和 T 波形态正常

由于选择急性冠状动脉综合征治疗策略的主要标准是 ST 段的变化，因此应该充分了解正常和病理条件下 ST 段和 T 波的形态。

ST 段是心电图上 QRS 波群结束与 T 波起始之间的部分。它对应于心动周期中两个心室完全被兴奋覆盖的时期。

在肢体导联中，ST 段位于等值线上（等值线是指 T 波末和下一个心动周期 P 波始端之间的间隔），波动范围在 ±0.5 毫米以内。在标准导联 III 中，健康人群的 ST 段下移可能超过 0.5 毫米，尤其是在后续 T 波幅度较低或缺失的情况下。在胸导联 VI-V3 中，ST 段抬高不超过 3.5 毫米是允许的，ST 段呈“向下弧形”。在健康人群中，这种 ST 段抬高通常伴有深 S 波和高正 T 波。在胸导联 V4-V5-V6 中，ST 段轻微下移不超过 0.5 毫米是允许的。

描述了 ST 段在等值线以下移位的五种变体：“水平”、“斜下降”、“斜上升”、“槽形”和“向上拱起”ST 段压低。

典型病例中，心肌缺血在心电图上表现为ST段压低。缺血性心脏病的ST段压低常表现为“水平”、“倾斜”或“槽状”。有充分理由认为，ST段的水平位移是缺血性心脏病最典型的特征。通常，ST段压低的程度与冠状动脉供血不足的严重程度和缺血的严重程度相对应。压低程度越大，心肌损伤越严重。ST段压低>1毫米提示心肌缺血，>2毫米提示心肌损伤或坏死。然而，该标准并非绝对可靠。任何导联ST段压低的深度不仅取决于冠状动脉供血不足的程度，还取决于R波的大小，并且还会随着呼吸频率和心率的变化而变化。心电图上ST段压低超过1毫米，且在2个或更多导联上压低，具有诊断意义。下坡型ST段压低在冠心病患者中较少见。心室肥大、束支传导阻滞、服用地高辛等患者也常出现ST段压低。

对于 ST 段评估，不仅 ST 段移位本身重要，其持续时间也很重要。对于无并发症的心绞痛患者，ST 段移位是暂时性的，仅在心绞痛发作时可见。如果记录到 ST 段压低持续时间较长，则需要排除心内膜下心肌梗死。

心肌梗死的心电图显示，急性损伤或心肌梗死不仅会导致ST段压低，还会导致ST段从等值线向上移位。在大多数情况下，ST段弧线在移位方向上呈凸形。这种ST段变化在单个心电图导联上均可观察到，这反映了该过程的局灶性。心电图的动态变化是急性损伤和心肌梗死的特征。

T波对应于心室复极化（即心室内兴奋终止的过程）的周期。在这方面，正常T波的形状和振幅变化很大。正常T波：

• 在 I、II、AVF 导联上应为正；
• I导联的振幅应大于III导联的振幅；
• 从肢体加强的导线的振幅为3-6毫米；
• 持续时间0.1-0.25秒；
• VI 导联可能为阴性；
• 振幅 V4 > V3 > V2 > VI；
• T 波应与 QRS 波群一致，即与 R 波方向一致

正常情况下，ST 段平滑过渡至 T 波，因此 ST 段的末端和 T 波的起始几乎难以区分。心肌缺血时，ST 段的首要变化之一是其末端变平，从而使 ST 段与 T 波起始之间的边界更加清晰。

T波变化在诊断冠状动脉灌注衰竭方面的特异性和敏感性均低于ST段偏移。T波倒置可能在没有缺血的情况下出现，这是正常现象，也可能由其他心脏或心外原因引起。相反，在存在缺血的情况下，有时不会出现T波倒置。

因此，ST 段和 T 波形态的分析需要结合所有心电图要素的评估以及疾病的临床表现进行。在各种病理情况下，ST 段可以从等值线向下移动，也可以向上移动。

心肌梗死、缺血、损伤和坏死的心电图

心电图可诊断约90%-95%的心肌梗死病例，并可确定梗死部位、大小和持续时间。这是由于梗死期间心肌功能性电流（心脏电场电位的变化）发生紊乱，而坏死性心肌在电生理上处于被动状态。

心肌梗死的心电图可区分三个区域：缺血、损伤和坏死。在心肌中，坏死区周围有一个全壁损伤区，而全壁损伤区又被全壁缺血区所包围。

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心肌缺血的心电图

缺血区在心电图上表现为T波的变化（QRS波群和ST段正常）。缺血时的T波通常等边对称，双膝大小相等，峰尖尖的，与T波起点和终点的距离相等。由于缺血区复极化缓慢，波宽通常会增加。根据缺血区相对于心电图导联的位置，T波可能：

1. 负对称（差分电极下为跨壁缺血，或主动电极下为心外膜下缺血）；
2. 高正对称尖状“冠状动脉”（在活动电极下有心内膜下缺血或在电极对面的壁上有跨壁缺血）；
3. 减少、平滑、双相（当活性电极位于缺血区外围时）。

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心肌损伤的心电图

心肌损伤在心电图上表现为 ST 段移位。根据损伤区域相对于激活电极的位置及其定位，可以观察到各种 ST 段变化。因此，如果是透壁性损伤，则在电极下方观察到 ST 段抬高至等值线上方，且弧线向上。如果是位于电极对侧壁的透壁性损伤，则在等值线下方观察到 ST 段下降，且弧线向下。如果是心外膜下损伤，在电极下方，ST 段位于等值线上方，且弧线向上；如果是心内膜下损伤，在电极下方，ST 段位于等值线下方，且弧线向下。

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心肌坏死心电图

心肌坏死在心电图上表现为QRS波群的变化，其形状取决于电极与坏死区的位置及其大小。因此，在透壁性心肌梗死中，电极下可见宽度为0.04秒或更大的QS波。在坏死区的对侧区域，可记录到R波振幅增大的反向变化。在非透壁性心肌梗死中，心电图上可见QR波或Qr波。Q波的振幅和宽度通常反映病变的深度。

心肌梗死心电图可识别以下持续时间的心肌梗死：

1. 心肌梗死（急性，新鲜）。其特征是ST段抬高至等值线上方，呈单相曲线，且ST段与正向T波融合（无论是否存在病理性Q波）。
2. 心肌梗死，持续时间长达2-3周。其特征是ST段抬高至等值线以上，并出现负对称T波和病理性Q波。
3. 心肌梗死超过3周。其特征为ST段位于等值线上，存在深负对称T波和病理性Q波。
4. 心肌梗死后的瘢痕性改变。其特征是ST段位于等值线上，存在正向、平滑或略微负向的T波以及病理性Q波。

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ST 段抬高的心肌梗死心电图

ST 段抬高型心肌梗死的特征性体征是弓形 ST 段抬高，呈单相曲线，R 波的下降膝未达到等电位线。ST 段抬高幅度在 V2-V3 导联上超过 0.2 mV，在其他导联上超过 0.1 mV。应在两个或多个连续导联上观察到这种抬高。单相曲线持续数小时。随后，心电图图像会根据病程发展阶段而变化。

发病数小时或数天后，心电图上出现病理性Q波，R波振幅降低，或出现QS型心室波，这是由于心肌坏死形成所致。这些改变可诊断大灶性或Q型心肌梗死。

大约在第二天初，出现冠状动脉T波倒置，ST段开始逐渐下降至等值线。在第3-5天结束时，负波的深度可以降低，在第8-12天，出现T波的第二次倒置，再次加深。

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非ST段抬高型心肌梗死的心电图

对于无 ST 段抬高的急性冠状动脉综合征，心电图可能显示：

• 无心电图改变；
• ST 段压低（两个或多个相邻导联的诊断性显着位移超过 1 毫米）；
• T 波倒置（R 波主导导联倒置超过 1 毫米）。

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