胰岛素瘤 - 诊断

胰岛素瘤的诊断基于患者的体格检查和既往病史。通过既往病史，可以确定发病时间及其与食物摄入的关系。月经前夕的女性，如果在清晨、不吃饭时出现低血糖，并伴有身心压力，则可能患有胰岛素瘤。饥饿感被认为是胰岛素瘤的常见症状之一，尽管饥饿感并非该疾病的必然症状。此外，普遍认为这些患者食欲增加的想法并不成立。之所以出现这种情况，是因为患者通常会发现进食后能迅速产生显著的疗效，从而预防或终止刚刚开始的胰岛素瘤发作。这使得他们随身携带面粉和糖果作为“药物”，尽管他们并不特别需要食物。由于肿瘤体积较小，体格检查在胰岛素瘤的诊断中并不起特殊作用。

在针对此类肿瘤的功能性诊断方法中，各种检查理所当然地占据着重要地位。经典的Wipple三联征至今仍具有重要意义，临床上可通过空腹试验确定。1938年，Wipple假设，如果患者空腹时出现低血糖发作，血糖水平降至50 mg%（2.7 mmol/l）以下，并且通过静脉注射葡萄糖可以阻止发作，则应推测该患者患有胰岛素分泌肿瘤。事实上，对于健康人来说，夜间和更长时间的禁食会适度降低血糖水平，尤其显著的是，会显著降低血液中的胰岛素含量。后者可能几乎检测不到。如果肿瘤持续产生过量的胰岛素，而其分泌不受生理调节机制的调控，那么在禁食状态下，就会为低血糖的发生创造条件，因为肠道无法摄入葡萄糖，并且肝脏糖原分解会被肿瘤胰岛素阻断。大多数患者在禁食后 12-16 小时会出现低血糖发作，即血糖水平降至 2.7 mmol/l 以下。此外，有些患者在出现低血糖症状之前，低血糖发作会持续数小时至数天。在极少数情况下，即使形态学证实存在胰腺肿瘤，空腹测试也无法确认存在 Wipple 三联征。可以使用生物稳态仪进行空腹测试。因此，为了将血糖水平至少维持在 4.4 mmol/l，正常人的葡萄糖消耗量不应超过 0.59 mg/(kg-min)，而胰岛素瘤患者的葡萄糖消耗量不应低于 1.58 mg/(kg-min)。然而，无法在临床上评估此类测试。

由于低血糖会直接影响中枢神经系统，脑电图（EEG）尤为重要。它在发作间期无诊断价值。这种方法在急性低血糖发作期间尤为重要。在发作初期，脑电图α节律变得更加频繁且振幅增加；随着发作发展，在昏迷期间，α节律波变得更慢且受到抑制，并出现缓慢的A波，表明意识水平下降。向患者静脉注射葡萄糖溶液后，可以观察到α节律的快速恢复。建议在进行空腹测试时使用脑电图，因为即使在没有明显的低血糖临床表现的情况下也可以记录到A波，这有助于避免严重的低血糖症状。自1961年以来，甲苯磺丁脲（雷司他酮）测试已被引入临床实践，用于胰岛素瘤的鉴别诊断。后者，当对患有功能性β细胞肿瘤的患者进行静脉注射时，20-30分钟后血糖水平降低50％以上，而对于其他原因引起的低血糖患者，血糖水平降低不到50％。在整个测试期间（1.5小时），应每15分钟记录一次血糖水平。该测试可在EEG控制下方便地进行，以便早期发现中枢神经系统的低血糖表现。如果存在后者，则通过静脉输注葡萄糖溶液停止测试。胰岛素瘤诊断的另一项刺激性测试是使用L-亮氨酸的测试，以每1公斤患者体重0.2克的速度口服。最大效果在30-45分钟后出现。该测试的评估和技术执行方式与rastinon负荷类似。两项测试均禁用于初始血糖水平低于2.3 mmol / l的患者。

胰岛素瘤的诊断基于一些其他测试，例如葡萄糖、胰高血糖素、精氨酸、皮质醇、肾上腺素、葡萄糖酸钙，但它们的特异性较低。

在疑似胰岛素瘤的实验室参数中，免疫反应性胰岛素 (PRI) 的检测占有特殊地位。实践表明，并非所有确诊的胰岛素瘤病例的胰岛素值都会升高。此外，除了正常水平外，也存在胰岛素值降低的情况。进一步研究表明，胰岛素原和C 肽的分泌更有价值，而免疫反应性胰岛素 (IRI) 的值通常与血糖水平同时评估。曾尝试使用胰岛素-葡萄糖比将这两个参数结合起来。在健康人群中，该值始终低于 0.4，而在大多数胰岛素瘤患者中，该值较高，通常达到 1。目前，C 肽抑制试验非常重视。在一小时内，以 0.1 U/kg 的速率给患者静脉注射胰岛素。如果 C 肽水平下降不到 50%，则可以假设存在胰岛素分泌肿瘤。不久前，它的存在只能通过手术仔细检查和触诊胰腺来证实。然而，这些肿瘤中的绝大多数直径不超过 0.5-2 厘米，因此 20% 的患者在第一次手术中无法检测到肿瘤，有时在第二次和第三次手术中也无法检测到 - 隐匿形式。恶性胰岛素瘤占 10-15%，其中三分之一发生转移。4-14% 的患者胰岛素瘤是多发的，约 2% 的肿瘤位于胰腺外 - 异位。由于无法对每个具体病例的手术干预范围进行初步判断，这迫使外科医生准备好执行从相对简单的容易检测到的腺瘤摘除术到全胰腺切除术的所有操作。为了局部诊断胰岛素瘤，目前使用三种主要方法：血管造影、门脉系统导管插入术和胰腺计算机断层扫描。

胰岛素瘤的血管造影诊断基于此类肿瘤及其转移灶的血管增生。肿瘤动脉期的特征是肿瘤供血动脉增生，病变区域血管网络细密。毛细血管期的特征是肿瘤区域局部积聚造影剂（肿瘤斑点征）。静脉期的特征是肿瘤引流静脉的存在。毛细血管期的体征比其他体征更常见。血管造影法的阳性率为60-90%。最大的困难在于检测直径达1厘米的肿瘤以及定位胰头肿瘤。

使用计算机断层扫描定位胰岛素瘤的困难在于其体积较小。此类肿瘤位于胰腺壁内，形态未发生改变，且在X射线吸收系数方面与胰腺正常组织并无差异，因此诊断结果为阴性。该方法的可靠性为50-60%。近期，已提出一种经门静脉系统导管插入术测定胰腺各部位静脉的胰岛素抵抗指数（IRI）水平的方法。其最大值可用于判断功能性肿瘤的定位。由于技术难度，该方法通常在前两次检查结果为阴性时使用。

由于患者体重过重，脂肪组织对超声波的传输构成重大阻碍，超声造影在胰岛素瘤诊断中尚未得到广泛应用。尽管如此，该方法仍可用于术中肿瘤定位。

最终，对 80-95％ 的胰岛素瘤患者使用现代研究方法进行局部诊断使我们能够在手术前确定肿瘤过程的定位、大小、患病率和恶性程度（转移）。

胰岛素瘤的鉴别诊断需与非胰腺肿瘤、胰岛细胞增生症和人为引起的低血糖症进行。

伴有低血糖的非胰腺肿瘤大小各异。大多数肿瘤质量超过 2000 克，少数肿瘤质量较小，不超过 1000 克。这些病例的临床表现和血糖特征与胰岛素瘤患者的临床表现几乎相同。最常见的是肝脏肿瘤（Nadler-Wolf-Eliott 综合征）、肾上腺皮质肿瘤（Anderson 综合征）以及各种间叶瘤（Doege-Petter 综合征）。这种大小的肿瘤很容易通过体格检查或常规 X 射线发现。

在胰岛素瘤的鉴别诊断中，儿童低血糖症尤为重要，该病由胰腺导管上皮完全转化为B细胞引起。这种现象被称为胰岛细胞增生症。后者只能通过形态学诊断。临床上，胰岛细胞增生症表现为难以纠正的严重低血糖，迫使我们采取紧急措施减少胰腺组织体积。通常接受的手术切除范围是胰腺的80%-95%。

当患者私自使用外源性胰岛素制剂时，胰岛素瘤的诊断可能会非常困难。在对医护人员进行检查时，应牢记这一点。即使咨询过精神科医生，在大多数情况下，人为诱发低血糖的动机仍不明确。使用外源性胰岛素的主要证据是患者血液中存在胰岛素抗体，以及C肽含量低和总胰岛素抵抗指数高。内源性胰岛素和C肽的分泌总是等摩尔比。

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