低血糖症

与外源性胰岛素无关的低血糖症是一种罕见的临床综合征，其特征是低血糖、症状性交感神经刺激和中枢神经系统功能障碍。低血糖症可由多种药物和疾病引起。诊断需要在出现症状期间或禁食72小时后进行血液检查。低血糖症的治疗包括补充葡萄糖并联合治疗潜在病因。

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原因 血糖过低

与糖尿病治疗无关的症状性低血糖相对罕见，部分原因是存在代偿低血糖的反调节机制。胰高血糖素和肾上腺素水平在急性低血糖反应中升高，是第一道防线。皮质醇和生长激素水平也会急剧升高，在长期低血糖的恢复中发挥重要作用。这些激素释放的阈值通常高于症状性低血糖。

生理性低血糖的病因可分为反应性（餐后）或空腹性、胰岛素介导性或非胰岛素介导性、药物性或非药物性。胰岛素介导性病因包括外源性胰岛素或胰岛素促泌剂给药，或分泌胰岛素的肿瘤（胰岛素瘤）。

一种实用的分类是基于临床状况：低血糖发生在看似健康或患病的患者身上。在这些类别中，低血糖的原因可分为药物性低血糖和其他原因。假性低血糖是指血液样本在未经处理的试管中缓慢处理，导致红细胞和白细胞等细胞吸收葡萄糖（尤其是在它们数量增加时，例如白血病或红细胞增多症）。人为低血糖是指非治疗性使用胰岛素或磺酰脲类药物引起的真性低血糖。

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症狀 血糖过低

低血糖会刺激自主神经活动，导致出汗增多、恶心、恐惧、焦虑、心率加快、可能伴有饥饿感以及感觉异常。脑部葡萄糖供应不足会导致头痛、视力模糊或复视、意识障碍、言语障碍、癫痫发作以及昏迷。

在受控条件下，血糖水平低于 60 mg/dL（3.33 mmol/L）时，患者开始出现低血糖症状；血糖水平低于 50 mg/dL（2.78 mmol/L）时，患者会出现中枢神经系统症状。然而，低血糖症的症状和体征明显，其发生率远高于低血糖症本身。许多血糖水平处于此水平的人没有症状，而许多血糖水平正常的人则会出现低血糖症的特征性症状。

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診斷 血糖过低

原则上，低血糖症的诊断需要在出现低血糖症状时测定低血糖水平 [< 50 mg/dL (< 2.78 mmol/L)] 并且要观察症状对葡萄糖治疗的反应。如果症状出现时医生在场，则应进行血糖测试。如果血糖水平在正常范围内，则可以排除低血糖症，无需进一步检查。如果血糖水平非常低，在同一试管中测量血清胰岛素、C 肽和胰岛素原可能有助于区分胰岛素介导性低血糖和非胰岛素依赖性低血糖、人为性低血糖和生理性低血糖，并且可能避免进一步检查的需要。胰岛素样生长因子 2 (IGF-2) 水平可能有助于识别非胰岛细胞肿瘤（IGF-2 分泌肿瘤），这是一种罕见的低血糖病因。

然而，当患者出现提示低血糖的症状时，医生很少在场。家用血糖仪无法准确检测低血糖，而且没有明确的糖化血红蛋白（HbA1c）阈值来区分长期低血糖和正常血糖。因此，是否需要进行更昂贵的诊断检测取决于潜在疾病导致低血糖的可能性，以及患者的临床表现和合并症。

诊断标准是在受控条件下禁食72小时。患者仅饮用不含酒精和咖啡因的饮料，并在出现症状时测量基线血糖，如果血糖低于60毫克/分升（3.3毫摩尔/升），则每4至6小时或1至2小时测量一次。低血糖期间应测量血清胰岛素、C肽和胰岛素原，以区分内源性低血糖和外源性（人为）低血糖。如果患者无症状且血糖水平保持在正常范围内，则在72小时后停止禁食；如果血糖水平低于45毫克/分升（2.5毫摩尔/升）并出现低血糖症状，则应提前停止禁食。

禁食结束时，测量β-羟基丁酸（胰岛素瘤时其水平应该较低），测量血清磺酰脲类药物以检测药物引起的低血糖症，并在静脉注射胰高血糖素后测量血浆葡萄糖水平以检测升高，这是胰岛素瘤的典型特征。目前尚无关于使用此方案确定低血糖的敏感性、特异性和预测值的数据。在72小时禁食期间，没有特定的低血糖值可以明确地确定病理性低血糖；女性的空腹血糖水平低于男性，并且可以在没有出现特征性症状的情况下观察到高达30 mg / dL的血糖水平。如果72小时内未观察到症状性血糖，患者应运动30分钟。如果此后未出现低血糖症，则完全排除胰岛素瘤的可能性，并且不需要进一步检查。

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治療 血糖过低

低血糖的紧急治疗包括补充葡萄糖。能够进食的患者可以饮用果汁、糖水或葡萄糖溶液；食用糖果或其他甜食；或在出现症状时咀嚼葡萄糖片。婴幼儿可以静脉输注10%葡萄糖溶液，剂量为2-5毫克/公斤体重。无法进食或饮水的成人及较大儿童可以皮下或肌肉注射0.5毫克（< 20公斤）或1毫克胰高血糖素，或静脉推注50%葡萄糖溶液50-100毫升，可根据需要持续输注5-10%葡萄糖溶液，直至症状缓解。胰高血糖素的疗效取决于肝脏中的糖原储量；胰高血糖素对空腹患者或长期低血糖期间的血糖水平影响甚微。

还应治疗低血糖的潜在病因。胰岛细胞和非胰岛细胞肿瘤应首先定位，然后通过摘除术或部分胰腺切除术切除；10年复发率约为6%。二氮嗪和奥曲肽可用于在患者准备手术期间、拒绝手术或无法手术时控制症状。胰岛细胞肥大的诊断通常是通过排除法，即在寻找胰岛细胞肿瘤但未发现的情况下做出的。应停用引起低血糖的药物和酒精。遗传性疾病、内分泌疾病、肝肾衰竭、心力衰竭、脓毒症和休克也应治疗。