神经元瘤（分裂瘤）：病因、症状、诊断、治疗

神经鞘瘤（同义词：神经鞘瘤、神经鞘瘤）是脑神经或脊髓周围神经的神经鞘细胞良性肿瘤。它位于头部、躯干和四肢的皮下组织中，沿着神经干生长。肿瘤通常为单发，呈圆形或椭圆形，质地致密，呈粉黄色，直径不超过5厘米。肿瘤可伴有疼痛，有时伴有沿相应神经的疼痛放射。

起源于构成神经髓鞘的施万结构。这种疾病也被称为神经鞘瘤，即神经鞘肿瘤。

神经鞘瘤的外观呈圆形、致密的结节状，周围有包膜。其主要特征是生长缓慢，每年约1-2毫米，但也已知有密集-侵袭性发展和恶性肿瘤的病例。[ 1 ]

[ 2 ]

流行病學

神经鞘瘤可分为良性和恶性。该肿瘤诊断率较低，约占软组织肉瘤患者的7%。该病主要见于中年人群，女性患者发病率略高于男性。

颅内神经鞘瘤占脑部所有肿瘤的9-13%。我们所说的脑神经鞘瘤通常指的是听神经鞘瘤（也称为听神经鞘瘤、前庭神经鞘瘤），因为其他脑神经受累的几率要低得多。神经纤维瘤病通常多发病变（包括双侧病变）。

器官神经鞘瘤可发生在鼻咽部和鼻腔，也可发生在胃和肺、喉、舌、腭扁桃体、腹膜后间隙和纵隔。

神经鞘瘤有可能恶性，但实际上相对罕见。

原因 神经瘤（分裂瘤）

与许多其他神经肿瘤一样，神经鞘瘤的确切形成原因目前尚不完全清楚。神经节是由髓鞘神经纤维中雪旺氏结构增生而形成的。

已证明该肿瘤与22号染色体上某些基因的突变有关，这些基因负责生成一种抑制施万细胞生长的蛋白质。错误的蛋白质合成会导致此类细胞过度生长。同时，22号染色体突变失效的原因尚不清楚。大剂量辐射或长期化学物质中毒的影响，以及其他良性肿瘤（包括遗传性肿瘤）的参与，都不排除其可能存在。[ 3 ]

風險因素

神经鞘瘤的主要危险因素是2型神经纤维瘤病。这是一种相对罕见的遗传性疾病，其特征是良性肿瘤发生率较高，主要见于第8对脑神经的双侧神经鞘瘤。该疾病为常染色体显性遗传，与性别无关。

遗传性神经鞘瘤为单侧性，有时合并神经纤维瘤或脑膜瘤、其他脑神经的神经瘤、星形细胞瘤和脊髓室管膜瘤。

其他可能的风险因素包括：

• 辐射效应；
• 化学影响；
• 遗传史负担重（家族中曾经或现在有亲属患有神经瘤或其他肿瘤）。

發病

神经鞘瘤是一种肿瘤，通常为良性，恶性程度较低，其发生于神经膜的施万结构。该病变具有普遍的组织发生学特征，并以其发生部位为特征。宏观上，神经鞘瘤是一个边界清晰的圆形结节性结构，周围包裹着纤维囊膜。切片上可检测到淡黄色内含物，这在颅内神经鞘瘤中尤为明显。通常，在纤维基质的无细胞区域周围，存在血管瘤病灶和囊性变区，这些区域由平行排列的梭形细胞构成。这些细胞排列被称为Verocai小体；它们在脊髓神经鞘瘤中更为常见。

束状型神经鞘瘤以其网状结构为特征。病变由排列松散的细胞构成，细胞核类似淋巴细胞。由于黄瘤病，细胞质在视觉上不饱满。

颅内神经鞘瘤结合了网状结构和 Verocai 小体。

显微镜下，肿瘤可能具有不同的结构，这取决于结缔组织的存在、浆液渗透的程度、囊腔的存在、组织退化的存在以及血管网络的发育和类型。一些神经鞘瘤由许多血管供血，有时伴有增厚和血管陷窝。

神经鞘瘤可位于颅内、脊髓、软组织（皮内）、器官和周围神经。[ 4 ]

神经瘤的病理形态学

肿瘤有包膜，根据组织结构分为Antoni A型和B型。

在第一型中，肿瘤由相互缠绕的细纤维结构构成，经苦味品红染色后呈黄色，这些结构呈随机或有节奏的束状排列。纤维之间分布着椭圆形或细长的细胞，构成栅栏状结构。在肿瘤的某些部位可发现Verocai小体，这些小体是无核区域，细胞围绕其排列成栅栏状，这是Antoni A型的特征性表现。在Antoni B型中，肿瘤成分以平行排列为主，呈细纤维束状，周围有结缔组织，并含有大量组织嗜碱性粒细胞。肿瘤基质可发生粘液样转化，有时可形成小的假性囊肿。在这些类型的神经鞘瘤之间可能存在中间类型。

神经瘤的组织发生

电子显微镜检查显示，肿瘤成分为典型的神经鞘细胞，其细胞质膜紧邻基底膜。Antoni B型神经鞘细胞出现营养不良性改变，胞质内可见大量空泡，有时可见髓鞘结构。这些细胞通常无基底膜。

症狀 神经瘤（分裂瘤）

临床表现取决于肿瘤的位置和大小。脑神经鞘瘤伴有颅脑症状，脊髓神经鞘瘤伴有脑脊液损伤的体征，周围神经瘤则表现为肢体感觉障碍。随着肿瘤生长并深入组织，会出现压迫症状，并伴有相应的症状。

前庭神经鞘瘤表现为神经损伤、小脑功能障碍和脑干损害。大多数病例（90%）单侧听觉神经受累。早期症状可能如下：

• 噪音和耳鸣；
• 听力损失；
• 前庭疾病。

随着听神经鞘瘤的生长，它会压迫附近的神经，尤其是三叉神经。患者会出现感觉障碍和患侧持续性钝痛（类似牙痛）。晚期患者会伴有咀嚼肌无力和萎缩。

外展神经和面神经受压的症状有：

• 失去味觉；
• 唾液疾病；
• 面部敏感度的变化；
• 复视、斜视、流泪或眼睛干涩（这是动眼神经鞘瘤发生的典型情况）。

如果神经纤维瘤病患者出现面神经鞘瘤，其临床表现会因该病的症状而加重。可观察到皮肤色素沉着、褐色斑点和骨骼病变。

三叉神经鞘瘤是第二常见的神经瘤。其早期症状取决于肿瘤的大小。我们通常讨论的是以下症状：

• 面部敏感度改变（感觉寒冷、起鸡皮疙瘩、出现麻木区域）；
• 咀嚼肌无力、麻痹；
• 患侧面部隐痛；
• 口味改变；
• 味觉和嗅觉幻觉，这也会影响食欲的质量。

虽然几乎所有脑神经都可能受到影响，但视神经和嗅神经的神经鞘瘤并不常见。这些神经不含由施万细胞构成的鞘。

脊髓神经鞘瘤主要发生在颈椎和胸椎。腰椎神经鞘瘤则相对少见。在所有病例中，病变组织均环绕脊髓，从各个方向对脊髓施加压力。临床症状如下：

• 根性疼痛综合征；
• 植物疾病；
• 脊髓受损的迹象。

患者主诉受累神经支配区域出现麻木、温度敏感性增高和蠕动感。颈部软组织神经鞘瘤伴有枕部、颈部、肩部和肘部不适感。疼痛通常为急性，可能类似于心绞痛发作，并放射至上肢或肩胛骨。

从脊髓延伸出来的神经（神经根）负责将神经冲动传递到身体的各个结构。脊髓止于第一腰椎水平，脊髓圆锥由此形成。位于脊髓圆锥下方的神经根束被称为马尾。马尾神经鞘瘤会伴有相应部位的疼痛、反射改变、肌肉力量和敏感性下降。尽管马尾神经鞘瘤通常对手术治疗反应良好，但在某些情况下，患者会丧失工作能力。手术是强制性且紧急的，因为如果不进行治疗，患者通常会出现膀胱功能障碍和下肢轻瘫。

软组织不仅包括肌肉，还包括神经末梢，良性肿瘤也可能影响这些末梢。因此，大腿软组织神经鞘瘤常被诊断为此类肿瘤。该病表现为按压时疼痛以及其他症状，其严重程度取决于肿瘤的大小。在某些情况下，还会发现水肿、局部感觉障碍、轻瘫和感觉异常。

纵隔神经鞘瘤是另一种不太常见的肿瘤类型，具有以下症状特征：

胸痛，可能放射至肩胛带、颈部和肩胛骨区域；

• 心律失常；
• 咳嗽、呼吸困难；
• 全身无力，疲劳；
• 头痛和头晕；
• 面部潮红。

小骨盆神经鞘瘤会伴随该区域器官的功能障碍，例如尿潴留或失禁、消化系统紊乱以及生殖和性功能障碍。

臂丛神经鞘瘤是一种恶性病变，常由神经鞘瘤恶性化引起。患者主诉肩颈之间区域特征性疼痛。弯曲、转动或移动头部时，疼痛会出现或加剧。

坐骨神经鞘瘤表现为行走时下肢持续疼痛，以及膝关节屈伸时疼痛。患者可能出现足部感觉异常和无力，尤其是在行走时。在诊断过程中，可以检测到坐骨神经病变的体征。[ 5 ]

階段

听觉神经鞘瘤（也称为听觉神经瘤或前庭神经瘤）的发展经历四个阶段。

1. 病变灶未超出内听道范围，听道外直径大小为1mm～1cm。
2. 肿瘤突起扩张内听道，并蔓延至小脑桥脑角，直径扩大至11～20mm。
3. 肿瘤到达脑干，但未压迫脑干，直径扩大至21-30毫米。
4. 脑干受压，形成直径超过3厘米。

良性神经鞘瘤

软组织神经鞘瘤很少良性转移，但通常会长到很大，并生长到很深的地方。然而，有些此类肿瘤往往生长迅速，因此建议尽早切除。

肿瘤通常主要累及头部、脊柱、颈部和上肢，可为单发或多发，常缓慢生长，形成清晰、致密的结节状。其特征性体征之一是按压时出现疼痛。

此类神经鞘瘤通常不会有任何表现，而是偶然发现的。然而，即使在这种情况下，专家也建议立即切除病变部位，而不要等到出现神经系统症状、其他不良反应和并发症。

恶性神经鞘瘤

神经鞘瘤恶变仅见于个别病例，但其恶性可能性不容忽视。恶性病变时，良性病变区背景上会出现边界清晰、细胞增多、核分裂象丰富的区域，以及间变性多边形和圆形上皮结构。过渡区可见边界改变。约75%的恶性神经鞘瘤病例可见囊性改变。

並發症和後果

很多神经鞘瘤属于良性病变，生长缓慢，不会引起严重的神经功能缺损。因此，医生有时会建议患者选择“等待观察”，而不是彻底切除肿瘤。与此同时，人们也会产生疑问：在此期间是否会出现任何不良并发症？

风险确实存在，因此不建议所有患者“等待”，而只建议那些因严重失代偿性躯体病变而无法进行手术的患者。这包括老年患者。

总体而言，选择积极的手术治疗更为合理。[ 6 ]

神经鞘瘤进一步生长可能出现的并发症包括：

• 轻瘫，瘫痪；
• 消化系统和盆腔器官疾病；
• 听力和视力障碍；
• 颅内压升高；
• 心脏和呼吸功能障碍；
• 恶性肿瘤（恶性肿瘤）。

診斷 神经瘤（分裂瘤）

听神经鞘瘤最有效的诊断方法是T1和T2模式增强磁共振成像。该方法有助于确定肿瘤大小、肿瘤周围水肿的存在以及因第四脑室受压而出现的闭塞性脑积水的征象。此外，还可以进行计算机断层扫描和硬件听力图检查。

主要的诊断方法（包括仪器诊断）包括：

• 进行神经系统检查，检查脑神经和脊神经是否受损；
• 听力图（确定听觉前庭神经鞘瘤的听力损失程度）；
• 计算机断层扫描、磁共振成像、核磁共振。

圆形神经鞘瘤在核磁共振成像中清晰可见。在某些情况下，肿瘤呈水滴状。在增强MRI检查中，肿瘤会主动积累造影剂并呈现高强度，在图像上呈现为白色圆形元素。

脊髓神经鞘瘤也可确诊为圆形肿瘤。如果肿瘤穿过椎间孔生长，则呈沙漏状，在CT图像上清晰可见。[ 7 ]

实验室测试不具有特异性，是作为一般临床研究的一部分进行的。

神经鞘瘤的放射学特征：

• 病理区域边界明确，邻近结构发生移位但未向其内生长；
• 囊性和脂肪变性的迹象；
• 钙化和出血罕见（高达 5% 的病例）。

神经鞘瘤的MRI特征：

• T1低压或等长收缩；
• T1 对比 – 强烈信号增强；
• T2 – 不均匀高强度信号，可能伴有囊性改变；
• T2 – 大型肿瘤有出血区域。

鑑別診斷

术前鉴别诊断较为困难。应注意肉瘤（脂肪肉瘤和纤维肉瘤）、神经节细胞瘤以及其他结缔组织肿瘤之间的鉴别。

现有的术前诊断方法尚未被普遍接受，诊疗程序需根据个体情况制定。使用造影剂的磁共振成像通常能提供最丰富的信息。

据统计，只有10-15%的病例医生能够在手术前正确诊断神经鞘瘤。这主要涉及伴有神经纤维瘤病的病例。

治療 神经瘤（分裂瘤）

根据神经鞘瘤的临床特征和大小、患者的病情和年龄，医生可能会采用以下三种治疗方法之一：

• 动态控制（等待策略）；
• 手术治疗（手术策略）；
• 立体定向放射外科手术。

如果神经鞘瘤是良性的、体积较小的、不会引起神经功能障碍且生长速度不快，医生可能会采取观察等待的策略。这种策略适用于患有失代偿期躯体疾病的老年患者。

然而，在绝大多数情况下，考虑到肿瘤进一步生长的风险，建议选择积极的方法 - 特别是切除神经鞘瘤。

药物

化疗可用于治疗恶性神经鞘瘤，但肿瘤通常对化疗具有耐药性，因此需要根据个体情况选择合适且有效的药物。转移性肿瘤也需要化疗。化疗是一种长期静脉注射疗法，剂量根据每位患者的具体情况而定。最常用的化疗药物包括长春新碱、阿霉素、铂类药物、依托泊苷和环磷酰胺。

可能的治疗方案：

• 长春地辛 3 mg/m² 静脉滴注，1-4 天，疗程为 21 天 + 顺铂 40 mg/m² 静脉滴注，1-4 天 + 依托泊苷 100 mg/m² 静脉滴注，21 天，疗程为 21 天。
• 长春新碱0.75 mg/m²静脉滴注，第1、3、5天+阿霉素15 mg/m²静脉滴注，第1、3、5天+环磷酰胺300 mg/m²静脉滴注，第1至5天。疗程为21天。
• 拓扑替康 1 mg/m² 静脉滴注，第 1 天至第 7 天 + 环磷酰胺 100 mg/m² 静脉滴注，第 1 天至第 7 天 + 依托泊苷 100 mg/m² 静脉滴注，第 8 天至第 10 天，21 天为一个疗程。

患者的病情由专科医生持续监测。如有必要，专科医生会紧急更换药物或调整剂量。化疗期间最常见的副作用是：便秘、腹痛、手脚麻木和刺痛、肌肉和骨关节疼痛、恶心呕吐、肌肉无力。

手术治疗

神经鞘瘤对大多数患者而言，都属于手术指征。大型和巨型神经鞘瘤患者，以及伴有明显神经功能缺损的患者，通常都需手术治疗。较小的肿瘤可通过放射外科手术切除。

为了切除前庭（听神经）神经鞘瘤，通常采用三种基本手术入路。最常见的是经乙状窦后入路，其次是经迷路入路和经中颅窝入路。所有这些方法都有其“优缺点”，医生会根据这些优缺点来决定实施哪种手术。

近年来，专家们积极在外科实践中使用显微外科器械，提高了神经鞘瘤无复发和成功切除的比例。术后并发症相对少见，例如神经支配和神经功能障碍、脑脊液漏和出血、脑结构水肿、炎症、伤口感染、轻瘫和瘫痪。

放射外科治疗主要用于治疗小型肿瘤，其目的是控制神经鞘瘤的生长。通常情况下，这种方法可以稳定病变灶的发展并缩小其体积——在80%以上的病例中都能达到这一效果。伽玛刀适用于治疗最大35毫米的神经鞘瘤。[ 8 ]

預防

由于现代医学对该疾病的性质没有足够的信息，因此尚未制定预防神经鞘瘤的具体措施。

高危人群应特别关注自身健康，定期就医进行预防性检查。这尤其适用于曾接受放射线照射或有其他神经系统肿瘤、肾纤维瘤等遗传病史的人群。除神经科医生检查外，还建议定期进行计算机断层扫描或核磁共振成像检查。其他辅助诊断程序的必要性需根据个人情况而定。

預測

手术是首选和推荐的治疗方法，已成功用于治疗神经鞘瘤。复发率极低，恶性肿瘤也同样罕见。

一般来说，神经鞘瘤大多为良性，但有时体积较大，直径可达10-20厘米，这主要是由于诊断较晚。早期临床表现缺乏、病程较长且无特异性症状是导致就诊较晚的原因。最常见的就医原因是肿瘤开始压迫并取代附近的结构和器官。

良性肿瘤手术切除后预后良好：患者的五年生存率几乎达到100%。恶性肿瘤切除后，五年生存率约为50%。复发性神经鞘瘤主要因手术切除不完全而发生，发生率为5-10%。