儿童消化性溃疡病

儿童胃和/或十二指肠消化性溃疡是一种慢性、周期性疾病，其特征是胃、十二指肠溃疡，较少见于球后区域。

流行病學

溃疡病是成年人口中最常见的疾病之一。根据国内外统计数据，欧洲国家每10个居民中就有1人患有胃溃疡和十二指肠溃疡。目前，超过350万患有此类疾病的患者在胃肠病专科医生处就诊。

儿童消化性溃疡的发病率在世界各国不尽相同，没有确切的统计数据。据加拿大不列颠哥伦比亚省儿童医院统计，每年400万患者中，有4-6名儿童被诊断为消化性溃疡新发病例。据俄罗斯下诺夫哥罗德儿科胃肠病研究所统计，消化性溃疡的发病率为每1000名儿童中1.6±0.1名。最新数据显示，99%的儿童溃疡位于十二指肠球部，0.5-0.75%的溃疡位于胃部，0.25%的病例为混合部位溃疡。儿童胃溃疡常为急性，病因多种多样（应激、创伤、感染、药物性病变等）。这些数据得到了长期（3 年以上）定期计划的临床和内窥镜观察结果的证实，从而可以排除胃中的慢性溃疡过程。

基于对病史、临床、内窥镜检查和功能相似性进行深入研究的流行病学研究使我们能够确定十二指肠溃疡在不同儿童年龄和性别中的发病率。有记录显示，在出生后一岁及以上的儿童中，十二指肠溃疡的发病率为每 1000 人 0.4 例，而在学龄前儿童中，发病率为每 1000 人 2.7 例。其中，女孩消化性溃疡的发病年龄通常在 10-12 岁，男孩则通常在 12-15 岁。4-8 岁时性别差异不显著，但随着年龄增长，男孩患十二指肠溃疡的人数往往多于女孩，比例为 3:1，到 18 岁时则达到 5:1。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

原因 儿童消化性溃疡

消化性溃疡病 (PUD) 有多种病因；然而，幽门螺杆菌相关的 PU 和 NSAID 相关的 PU 是该疾病病因的主要组成部分。[ 6 ]

常见原因

• 幽门螺杆菌感染
• 非甾体抗炎药
• 药物

罕见病因

• 卓-艾综合征
• 恶性肿瘤（胃癌/肺癌、淋巴瘤）
• 压力（急性疾病、烧伤、头部受伤）
• 病毒感染
• 血管功能不全
• 放射治疗
• 克罗恩病
• 化疗

幽门螺杆菌相关消化性溃疡病

幽门螺杆菌是一种革兰氏阴性杆菌，存在于胃上皮细胞中。90% 的十二指肠溃疡和 70% 至 90% 的胃溃疡均由该细菌引起。幽门螺杆菌感染在社会经济地位较低的人群中更为常见，且通常在儿童时期感染。该菌具有多种毒力因子，使其能够粘附于胃黏膜并引起炎症。这会导致胃酸过少或胃酸缺乏，最终引发胃溃疡。

NSAID相关消化性溃疡病

非甾体类抗炎药的使用是继幽门螺杆菌感染之后，PUD 的第二大常见原因。[ 7 ]，[ 8 ] 前列腺素的分泌通常可以保护胃粘膜。非甾体抗炎药 (NSAID) 通过抑制环氧合酶-1 (COX-1) 来阻断前列腺素的合成，从而减少胃粘液和碳酸氢盐的产生，并减少流经粘膜的血流量。

胃溃疡的药物原因

除非甾体抗炎药外，皮质类固醇、双膦酸盐、氯化钾和氟尿嘧啶也与消化性溃疡病的病因有关。

吸烟也会导致十二指肠溃疡，但两者之间并非线性关系。酒精会刺激胃壁，导致胃酸增多。

在下列条件下会出现高分泌环境：

• 卓-艾综合征
• 系统性肥大细胞增多症
• 囊性纤维化
• 甲状旁腺功能亢进症
• 胃窦G细胞增生

阅读更多内容：胃溃疡的病因和发病机制

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

症狀 儿童消化性溃疡

儿童消化性溃疡的症状可能因病变部位和年龄而异。胃溃疡和十二指肠溃疡可根据症状出现的时间与进食量的关系进行区分。十二指肠溃疡常伴有夜间疼痛。胃出口梗阻的儿童通常会出现腹胀或饱胀感。

阅读更多内容：胃溃疡的症状

形式

在英语文献中，“消化性溃疡”和“溃疡”是同义词，指胃和十二指肠的糜烂和溃疡。糜烂是指未渗透至肌层的黏膜缺损，而溃疡是指深入黏膜下层的较深病变。

溃疡病分为原发性和继发性。原发性溃疡与幽门螺杆菌有关，而幽门螺杆菌阴性（特发性）的溃疡为慢性，易复发。

继发性消化性溃疡的病因多种多样：生理压力、烧伤、低血糖、脑外伤、药物、感染、自身免疫性疾病、分泌过多和免疫介导的疾病、血管功能不全、肝硬化等。继发性消化性溃疡根据病因不同，可分为急性和慢性两种病程。

国内医学院明确区分了消化性溃疡病与胃十二指肠区粘膜的症状性溃疡，后者发生在各种疾病和病症中。

在儿科实践中，最广泛使用的消化性溃疡病分类是 AV Mazurin 分类。

病理过程可位于胃、十二指肠（球部和球后部），也可能出现多种病变。疾病可分为以下几个阶段：恶化期、临床不完全缓解期和临床缓解期。消化性溃疡病可分为单纯性消化性溃疡和复杂性消化性溃疡，复杂性消化性溃疡包括出血、渗透性溃疡、穿孔性溃疡、幽门狭窄和内脏周围炎。需评估胃十二指肠区的功能状态（胃内容物酸度、蠕动可能增加、减少或正常）。临床和内镜下消化性溃疡病可分为以下几类：

• 第一阶段——新鲜溃疡；
• 第二阶段-溃疡缺损上皮化的开始：
• 第三阶段-严重胃十二指肠炎的溃疡缺损愈合；
• 第四阶段——临床和内镜缓解。

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

並發症和後果

消化性溃疡若未及时诊断和治疗，可导致严重的并发症。消化性溃疡可能出现以下并发症：

• 上消化道出血。
• 胃出口梗阻。
• 穿孔。
• 渗透。
• 胃癌。

診斷 儿童消化性溃疡

儿童胃溃疡的诊断需要病史询问、体格检查以及侵入性/非侵入性医学检查。应详细询问病史并记录任何并发症。如果儿童主诉出现上腹部疼痛、早饱和进食后饱腹感，则应怀疑患有胃溃疡。胃溃疡疼痛在进食后2-3小时加剧，并可能导致体重下降；而十二指肠溃疡疼痛在进食后减轻，并可能导致体重增加。任何出现贫血、黑便、呕血或体重下降的儿童都应进一步评估是否存在胃溃疡并发症，主要是出血、穿孔或癌症。体格检查可能发现上腹部压痛和贫血体征。

阅读更多内容：胃溃疡的诊断

[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]

鑑別診斷

在对病童进行初步临床检查时，尚无明确的消化性溃疡病标准，因此有必要对腹痛和消化不良综合征与其他胃肠道、肺和心脏疾病的临床表现进行鉴别诊断：

• 食管炎，包括糜烂性食管炎；
• 慢性胃十二指肠炎加重；
• 胃溃疡、十二指肠溃疡；
• 糜烂性胃十二指肠炎、十二指肠炎：
• 急性胆囊炎及慢性胆囊炎加重；
• 急性胰腺炎和慢性胰腺炎的加重；
• 心脏病（风湿病，心肌痛，心肌病）；
• 肺炎、胸膜炎。

消化性溃疡病的鉴别诊断也针对症状性（急性）溃疡进行。

急性消化道黏膜溃疡没有典型的临床表现，非常活跃，一方面，很快留下疤痕，另一方面，常常导致严重的并发症 - 出血，穿孔。根据溃疡的原因，急性溃疡可分为：

• 应激性溃疡最常发生在胃部，并伴有烧伤、受伤和冻伤；
• 过敏性溃疡最常因食物过敏而引起；
• 服用破坏粘膜屏障功能的药物（非甾体和甾体抗炎药、细胞抑制剂等）后发生的药物性溃疡；
• 儿童内分泌性溃疡很少见，常见于甲状旁腺功能亢进症、糖尿病和 Zollinger-Ellison 综合征（胃窦或胰腺中胃泌素分泌细胞增生）。

后者的症状与消化性溃疡相似。其特征是明显的胃内分泌过多、胃黏膜肥大以及常规治疗无效。筛查试验是检测血清中空腹胃泌素浓度的升高。

继发性溃疡可以是：

• 肝源性 - 肝脏中胃泌素和组胺的失活减少；
• 胰腺源性——碳酸氢盐产生减少，激肽产生增加；
• 缺氧——伴有肺心衰竭；

• 结缔组织弥漫性疾病 - 由于微循环障碍所致；
• 慢性肾功能衰竭 - 由于肾脏中胃泌素的破坏减少和胃的保护屏障的破坏。

治療 儿童消化性溃疡

消化性溃疡病的治疗目标是缓解疾病的临床症状、治愈溃疡缺损，随后采取康复措施，恢复胃十二指肠区的结构和功能障碍，防止溃疡复发。

一项重要任务是确定儿童消化性溃疡的治疗地点。一般认为，首次发现消化性溃疡时，必须进行住院检查和治疗，并根据病史、儿童的精神状态特点以及家庭、学校或幼儿园的心理氛围进行调整。

用于治疗消化性溃疡的抑酸药物包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）。PPI因其卓越的疗效和疗效，已在很大程度上取代了H2受体阻滞剂。PPI可以抑制胃酸分泌，缓解症状并促进愈合。治疗方案可能包括补充钙剂，因为长期使用PPI可能会增加骨折的风险。

非甾体抗炎药 (NSAID) 引起的溃疡可以通过停用或降低剂量来治疗。如果可能，也应停用皮质类固醇、双膦酸盐和抗凝剂。前列腺素类似物（米索前列醇）有时可作为非甾体抗炎药 (NSAID) 引起的消化性溃疡的预防措施。

幽门螺杆菌引起的PUD的一线治疗方案是两种抗生素和一种质子泵抑制剂的三联疗法[ 23 ]。抗生素和质子泵抑制剂(PPI)协同作用，以根除幽门螺杆菌[ 24 ]。抗生素的选择应考虑到环境中抗生素耐药性的存在。如果一线治疗失败，则采用铋剂和多种抗生素的四联疗法。

阅读本文了解更多内容：如何治疗儿童胃溃疡？

預防

消化性溃疡病的一级预防包括监测上消化道状况（特别是有消化性溃疡病家族史的儿童）、采取旨在预防幽门螺杆菌感染的流行病学措施、监测是否遵守适合年龄的饮食和营养质量、促进健康的生活方式，以及在发现幽门螺杆菌感染时及时根除治疗，以及纠正自主神经功能障碍。

預測

早期发现儿童消化性溃疡病、进行充分的治疗、定期门诊观察、预防复发，可以实现多年稳定的临床和内镜缓解，显著提高患者的生活质量。

预防消化性溃疡病，并排除其形成的外部因素，包括及时发现和治疗溃疡前期症状。如果儿童存在胃和十二指肠的遗传性形态功能特征，且在某些情况下可能发展为消化性溃疡病，则可将其视为溃疡前期症状。目前已确定以下标准，这些标准的组合极有可能导致消化性溃疡病的发生：

1. 消化性溃疡病遗传负担重，尤其是一级亲属中有消化性溃疡病病例；
2. 胃的酸性消化性溃疡，特别是基础溃疡，侵袭性增加；
3. 血液和尿液中胃蛋白酶原 I 水平升高；
4. 胃蛋白酶原表型中 Pg3 部分占主导地位；
5. 十二指肠液中的粘蛋白和碳酸氢盐减少。

属于 I 型血 (ABO) 和迷走神经紧张症的症状也很重要。

由于消化性溃疡病的遗传易感性是通过HP相关的胃十二指肠炎实现的，因此后者也应被视为溃疡前状态的重要标准。

溃疡前状态需要与消化性溃疡病相同的诊断、治疗和配药方法。

门诊观察需终身进行，消化性溃疡病发作后第一年每年观察4次，第二年起每年观察2次。除问诊和体格检查外，动态观察的主要方法为内镜检查。还需动态评估幽门螺杆菌感染情况并最终根除。