支气管哮喘的治疗：病因和病理治疗

“支气管哮喘是一种呼吸道慢性炎症性疾病，许多细胞参与其中：肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞。

在易感人群中，这种炎症会导致反复发作的喘息、气短、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和/或清晨。这些症状通常伴有广泛但多变的气道阻塞，这种阻塞至少可以部分自发或通过治疗逆转。炎症还会导致气道对各种刺激的反应性增强（世界卫生组织，美国国家心肺血液研究所，1993年，《全球哮喘预防和治疗战略报告》）。

因此，支气管哮喘的现代定义包括反映疾病炎症性质的主要条款，主要病理生理机制 - 支气管高反应性，以及主要临床表现 - 气道阻塞症状。

为支气管哮喘开抗哮喘药物的主要标准是其严重程度。在确定疾病的严重程度时，应考虑以下因素：

• 临床症状，描述症状加重发作的频率、严重程度、一天中发生的时间，包括窒息发作；
• 使用个人峰值流量计测量的峰值呼气流量（PEF）的研究结果（与预期值的百分比偏差以及一天中指标的分布）。

呼气峰值流量（升/分钟）是指一次完全吸气后，以最快、最深的速度呼气时，空气离开气道的最大速度。PEF 值与 FEV1（第一秒用力呼气量，以升为单位）密切相关。

• 建立和维持疾病控制所需治疗的性质和程度。

还建议考虑疾病的阶段：恶化、不稳定缓解、缓解和稳定缓解（超过 2 年）。

支气管哮喘的阶梯疗法

步	治疗
轻微、间歇性、偶发性病程	一般不建议长期使用抗炎药物治疗。 在预期运动或接触过敏原之前预防性吸入β2-激动剂或色甘酸钠 根据需要使用短效支气管扩张剂（吸入性β2-激动剂）来控制症状，每周不超过一次
轻度持续性病程	每日长期预防性使用以控制哮喘： 每日剂量 200-500 mcg 吸入皮质类固醇或色甘酸钠、奈多罗米或缓释茶碱 必要时，应增加吸入性皮质类固醇的剂量。如果之前是500微克，应增加至800微克，或加用长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间哮喘）：吸入（β-受体激动剂、茶碱）或长效口服β2-受体激动剂（片剂或糖浆） 缓解哮喘发作 - 短效支气管扩张剂 - 吸入β2-激动剂，每日不超过3-4次：可使用吸入性抗胆碱药物
哮喘持续性，中度	每日预防性使用抗炎药物来建立和维持哮喘控制：每日吸入皮质类固醇 800-2000 微克（使用带有斯宾塞的吸入器） 长效支气管扩张剂，尤其适用于缓解夜间哮喘（吸入剂、片剂、卷轴或茶碱形式的β2-激动剂） 缓解哮喘发作 - 短效支气管扩张剂 - 吸入β2-激动剂，每日不超过3-4次，可以使用吸入性抗胆碱能药物
严重持续性	每日摄入量 每日吸入皮质类固醇剂量为 800-2000 微克或更多 长效支气管扩张剂，特别是在夜间哮喘发作时（吸入剂、片剂、糖浆和/或茶碱形式的β2-激动剂） 口服糖皮质激素 缓解或终止哮喘发作——可使用短效支气管扩张剂、吸入性β2-受体激动剂（每日不超过3-4次）。也可使用吸入性抗胆碱能药物。

笔记：

1. 应根据患者病情的初始严重程度，为其开出适当的治疗方案。
2. 如果哮喘症状没有得到充分控制，建议升级到更高级别。但首先需要检查患者是否正确使用药物，是否遵医嘱，是否避免接触过敏原和其他可能导致病情恶化的因素。
3. 如果近3个月内能够控制支气管哮喘的病程，可以逐渐减少治疗量，进入前一阶段。
4. 如果有必要，可在任何阶段进行短期口服糖皮质激素治疗。
5. 患者应避免接触触发因素或控制其接触触发因素。
6. 任何阶段的治疗都必须包括患者教育。

根据支气管哮喘症状的严重程度，提供逐步的治疗方法。药物的选择及其使用方法取决于疾病的严重程度，并指定为相应的步骤。

1991年，比利时的Vermeire提出了一种与上述类似的支气管哮喘分步疗法。他确定了以下抗哮喘治疗阶段：

1. 识别诱发因素并通过吸入施用β-肾上腺素能激动剂来缓解支气管哮喘发作；
2. 添加色甘酸钠或低剂量糖皮质激素吸入;
3. 在吸入中添加高剂量的糖皮质激素；
4. 添加口服茶碱和/或吸入胆碱类药物和/或口服β2-肾上腺素能激动剂和/或增加吸入β2-肾上腺素能激动剂的剂量；
5. 加用口服糖皮质激素。

治疗方案包括以下几个方面。

病因治疗：

1. 消除疗法。
2. 防过敏客房。
3. 将患者与周围的过敏原隔离。

病因治疗：

1. 对发病机制免疫阶段的影响
   1. 特异性和非特异性脱敏。
      • 卸载和饮食疗法——隔离并与肠吸收相结合；
      • 用组胺球蛋白、变应性球蛋白治疗；
      • 使用适应原治疗。
   2. 使用糖皮质激素治疗。
   3. 使用细胞抑制剂治疗。
   4. 免疫调节疗法（免疫调节剂、体外免疫吸附、单克隆抗IgE免疫吸附、血浆置换、淋巴细胞置换、血小板置换、血液激光和紫外线照射）。
2. 对病理化学阶段的影响
   1. 膜稳定疗法。
   2. 体外免疫药物治疗。
   3. 抑制炎症、过敏、支气管痉挛的介质。
   4. 抗氧化疗法。
3. 对病理生理阶段的影响，使用哮喘药物。
   1. 支气管扩张剂（支气管扩张剂）。
   2. 祛痰药。
   3. 将奴佛卡因注射到 Zakharyin-Ged 穴位。
   4. 理疗。
   5. 自然疗法（非药物治疗）。
      • 胸部按摩和体位引流。
      • 气压疗法（低压疗法和高压疗法）。
      • 常压缺氧治疗。
      • 合理的呼吸练习（阻力呼吸、通过定量呼吸死腔呼吸、自愿消除深呼吸、人工调节呼吸、刺激横膈膜呼吸）。
      • 针刺。
      • 修持疗法。
      • 山地气候治疗。
      • 洞穴疗法、盐疗法。
      • 空气植物疗法。
      • 超高频治疗。
      • 顺势疗法。
      • 热疗。

在规定的治疗方案中，在支气管哮喘的缓解期（即哮喘发作缓解后）进行病因治疗和诸如对免疫期（糖皮质激素除外）、病理化学期的影响等类型的病理治疗，以及针对病理生理阶段的许多治疗效果。

花粉症患者对植物过敏原、食品和药用植物的不耐受变体

	可能对花粉产生交叉过敏反应
病因	植物的花粉、叶、茎	植物性食物	药用植物
桦木	榛树、赤杨、苹果	苹果、梨、樱桃、桃、李子、杏、胡萝卜、芹菜、土豆、茄子、辣椒	桦树叶（芽、桤木球果、颠茄制剂）
野生杂草（猫尾草、羊茅、果园草）	-	粮食作物（燕麦、小麦、大麦、黑麦）、酢浆草	-
山艾树	大丽花、洋甘菊、蒲公英、向日葵	柑橘类水果、葵花籽油、哈尔瓦、葵花籽、蜂蜜	西洋蓍草、款冬、洋甘菊、白木香、百里香、艾菊、金盏花、连翘
藜麦、美味佳肴	向日葵、蒲公英	甜菜根、菠菜、甜瓜、香蕉、葵花籽、葵花籽油	-

病因治疗

1. 消除疗法是指彻底且永久地停止患者与致病过敏原（即导致哮喘发作的过敏原或一组过敏原）的接触。该疗法是在通过特殊的过敏诊断方法确定过敏原后进行的。

在疾病早期阶段，当没有并发症时，完全停止接触过敏原会非常有效，并且通常可以治愈。

如果对宠物毛发、水蚤、职业因素过敏，则需要改变居住条件和合理就业（公寓内不要养宠物或水族箱，离开有职业危害的工作）。

如果患者对马皮屑过敏，则不应注射抗破伤风和抗葡萄球菌血清，因为这些药物可能与用于制造这些药物的马血清发生交叉过敏反应。不应穿着由致敏动物的毛皮或羊毛制成的衣物（例如，如果对羊毛过敏，则不应穿着由安哥拉羊毛或马海毛制成的毛衣）。

药物的交叉过敏特性

引起过敏的药物	因交叉过敏而不应使用的药物
优茶碱、二氢茶碱、氨茶碱	乙二胺衍生物（苏普拉斯汀、乙胺丁醇）
氨基嗪	吩噻嗪衍生物： 抗组胺药（哌波芬、地帕嗪）； 神经安定药（普罗帕嗪、替泽星、ztaperazine、马泽普替尔、sonapax 等）； 抗心律失常药物（ethmozin，etacizin）； 抗抑郁药（氟哌啶醇）
青霉素类药物	头孢菌素类抗生素
奴佛卡因	局部麻醉药（麻醉素、利多卡因、三甲卡因、地卡因）及含有这些药物的药物（甲诺嗪、磺胺卡因） 磺胺类药物 磺酰脲类衍生物-降血糖药（格列本脲、格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特-普雷迪安、糖尿病酮、氯磺丙脲等） 利尿剂-二氯噻嗪、环甲噻嗪、呋塞米、布芬诺克斯、氯帕胺、吲哚胺、二甲脲等）
碘	不透射线含碘制剂 无机碘化物（碘化钾、卢戈氏溶液、碘化钠） 甲状腺素、三碘甲状腺原氨酸

如果对植物花粉过敏，则应尽量减少与花粉的接触（在植物授粉期间，不要去森林、田野，不要在花园里工作，避免在干燥有风的天气、白天和晚上外出，即在空气中花粉浓度最高的时候）。

许多花粉性支气管哮喘患者可能对许多草药制剂和食品产生不耐受，因为它们与花粉过敏原存在交叉反应。治疗期间必须考虑到这一点，并将相应的食品从饮食中排除。食用上述产品可能会加重花粉性支气管哮喘和其他花粉症症状。

如果您对屋尘过敏，则需要注意屋尘的主要过敏原是螨虫或真菌。螨虫生长的最佳条件是相对湿度80%和温度25°C。在湿度高的季节，螨虫数量会增加。这些条件也有利于真菌的生长。

蜱虫主要聚集的地方是床垫、软垫家具、地毯、绒毛织物、毛绒玩具、毛绒玩具和书籍。床垫应使用可清洗、不透水的塑料布覆盖，并每周进行一次湿洗。建议将地毯、毛绒玩具、绒毛毯、羊毛毯和棉毯从公寓中移走，将书籍放在玻璃架上，定期更换床单，清洗壁纸并用吸尘器清洁房间，并使用紫外线照射房间：夏季使用直射阳光，冬季使用紫外线灯。

在医院病房中，蜱虫的数量不到公寓中的 2%，因此住院可以改善患者的病情。

对于食物诱发的支气管哮喘，需要从食物中消除引起支气管哮喘发作的过敏原（消除饮食），以及“强制性”食物过敏原。

对于药物性支气管哮喘，应停用引起疾病或加重疾病的药物，并且不要使用引起交叉过敏反应的药物。

空气污染是支气管哮喘发展的最重要因素之一。因此，建议在支气管哮喘患者的综合治疗中使用高效的空气净化系统。现代空气净化器可以均匀地净化整个房间（病房、公寓）的空气，无论安装在哪里。借助特殊的过滤器，它们可以捕获过敏原、细菌、病毒、植物花粉、室内灰尘和其他空气污染物，从而显著降低支气管哮喘的发作程度，有时甚至可以彻底摆脱这种疾病。

2. 无过敏病房用于治疗吸入性过敏症患者（通常对植物花粉有严重的致敏性）。这些病房配备了用于净化气溶胶混合物（灰尘、雾气、植物花粉等）的精细空气净化系统。净化后的空气中含有所有过敏原，并进入病房。空气交换频率为每小时5次。采用全氯乙烯聚合物细纤维过滤材料净化空气。
3. 在严重多价过敏的情况下，如果无法消除过敏原，则将患者与周围的过敏原隔离（永久或暂时改变居住地，例如在植物开花期，改变地点和工作条件等）。

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病因治疗

此阶段的治疗措施旨在抑制或显著减少和防止反应素（IgE）的形成及其与抗原的结合。

组胺球蛋白和变应球蛋白治疗

组胺球蛋白和过敏球蛋白均为非特异性脱敏剂。一安瓿（3毫升）组胺球蛋白（组胺球蛋白）含有0.1微克组胺和6毫克来自人体血液的丙种球蛋白。

作用机制是产生抗组胺抗体和增加血清灭活组胺的能力。

治疗方法：皮下注射组氨酸蛋白，第一次1毫升，3天后2毫升，之后每隔3天再注射3次，每次3毫升；必要时，1-2个月后重复疗程。

另一种使用组胺球蛋白的治疗方法是：每周皮下注射两次，起始剂量0.5毫升，逐渐增加至1-2毫升，疗程为10-15次。组胺球蛋白可有效治疗花粉和食物致敏、张力性支气管哮喘、荨麻疹、血管性水肿和过敏性鼻炎。

使用异亮氨酸球蛋白的禁忌症：月经、高体温、用糖皮质激素治疗、支气管哮喘加重、子宫肌瘤。

抗过敏免疫球蛋白的作用机制和疗效与过敏球蛋白相似。它含有阻断抗体——IgG。该药物以2毫升肌肉注射，间隔4天，共注射5次。过敏球蛋白是胎盘γ球蛋白与促性腺激素的组合。该药物具有很强的组胺保护能力。它有0.5毫升的安瓿瓶装。过敏球蛋白的肌肉注射剂量为每15天一次10毫升（共注射4次），或每2天一次2毫升（共注射4-5次）。

可以将具有快速抗过敏作用（阻断游离组胺）的变应球蛋白与具有“抗组胺免疫力”——长效延迟作用的组胺球蛋白（产生“抗组胺免疫力”——长效延迟作用）结合使用，具体方案如下：每周一次，肌肉注射5毫升变应球蛋白，皮下注射3毫升组胺球蛋白。疗程为3周，共3次。组胺球蛋白和变应球蛋白的治疗仅在缓解期进行，4-5个月后可重复疗程。由于变应球蛋白和抗过敏免疫球蛋白含有促性腺激素，因此青春期、子宫肌瘤、乳腺病患者禁用。

适应原治疗

适应原治疗作为一种非特异性脱敏方法，可改善局部支气管肺部防御系统、一般免疫系统和脱敏的功能。

在缓解期，通常会使用以下治疗方法一个月：

• 刺五加提取物30滴，每日3次；
• 萨帕拉尔（源自满洲楤木）0.05克，每日3次；
• 辛夷酊，每次30滴，每日3次；
• 人参酊30滴，每日3次；
• 红景天酊剂，每天 3 次，每次 30 滴；
• 口服泮托克林30滴，每日3次，或肌肉注射1-2毫升，每日1次；
• rantarin - 一种从雄性驯鹿鹿角中提取的物质，每天 2-3 次，饭前 30 分钟口服 2 片。

糖皮质激素治疗

支气管哮喘的糖皮质激素治疗用于以下情况：

1. 使用吸入型糖皮质激素治疗（局部糖皮质激素疗法）。
2. 口服或肠外使用糖皮质激素（全身性糖皮质激素治疗）。

细胞抑制剂（免疫抑制剂）治疗

目前很少使用细胞抑制剂治疗。

细胞抑制剂的作用机制是抑制反应素的产生并发挥抗炎作用。与糖皮质激素不同，它们不会抑制肾上腺。

适应症：

• 严重形式的过敏性支气管哮喘，对常规方法治疗（包括糖皮质激素）没有反应；
• 皮质类固醇依赖性皮质类固醇抵抗性支气管哮喘 - 为了减少对皮质类固醇的依赖；
• 自身免疫性支气管哮喘。

免疫调节疗法

免疫调节疗法可使免疫系统恢复正常。该疗法适用于对常规疗法无效的迁延性支气管哮喘，尤其是特应性哮喘合并支气管肺部感染的患者。

胸腺肽治疗

胸腺肽是从牛胸腺中提取的多肽复合物。该药物能够调节B淋巴细胞和T淋巴细胞的数量和功能，刺激吞噬功能和修复过程，并恢复T细胞杀伤细胞的活性。胸腺肽以10毫克/瓶（安瓿瓶）的形式制成，溶于等渗氯化钠溶液中。每日一次，每次10毫克，肌肉注射，持续5-7天。Yu. I. Ziborov和B.M. Uslontsev的研究显示，胸腺肽的疗效在短期疾病（2-3年）且T淋巴细胞抑制因子活性正常或降低的患者中最为显著。阳性疗效的免疫遗传学标记是HLA-DR2的存在。

T-激活素治疗

T-激活素源自牛胸腺，是一种分子量为1,500至6,000道尔顿的多肽混合物。它对T淋巴细胞功能具有正常化作用。该药物以1毫升0.01%（即100微克）的安瓿瓶装制成。每日一次，肌肉注射，每次100微克，疗程为5-7天。阳性反应的免疫遗传学标记是HLA-B27的存在。

胸腺肽治疗

替莫普汀是一种用于胸腺的免疫调节药物，含有包括α-胸腺肽在内的免疫活性多肽复合物。该药物可使淋巴细胞的T细胞和B细胞系统指标恢复正常，并激活中性粒细胞的吞噬功能。该药物为100微克的冻干粉，给药前溶于1毫升等渗溶液中。皮下注射剂量为70微克/平方米（成人通常为100微克），每4天一次，疗程为4-5次注射。

钠核酸盐治疗

核酸钠由酵母水解而得，能刺激T、B淋巴细胞功能及白细胞吞噬功能，口服，每次0.1-0.2g，每日3-4次，饭后服用，连服2-3周。

Alkimer是一种从格陵兰鲨鱼肝油中提取的免疫调节药物。有报道称，它对支气管哮喘有效。

抗淋巴细胞球蛋白

抗淋巴细胞球蛋白是从经人T淋巴细胞免疫的动物血清中分离的免疫球蛋白。小剂量时，该药物可刺激淋巴细胞的T抑制活性，从而有助于减少IgE（反应素）的产生。因此，该药物用于治疗无力性支气管哮喘。B.M.乌斯隆采夫（B.M. Uslontsev，1985年，1990年）建议静脉滴注抗淋巴细胞球蛋白，剂量为每公斤患者体重0.4-0.8微克，疗程为3-6次输注。临床疗效在治疗结束后2-3个月内观察到，最常发生在HLA-B35抗原携带者身上。

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血液的激光照射和紫外线照射

激光照射和血液UFO疗法具有免疫调节作用，适用于中度和重度支气管哮喘，尤其适用于存在皮质类固醇依赖的患者。激光照射血液疗法可减少对糖皮质激素的需求。

对发病机制的病理化学阶段的影响

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抑制某些炎症、过敏、支气管痉挛介质

肥大细胞在脱颗粒过程中释放一些介质（组胺；血小板活化因子；慢反应物质、嗜酸性粒细胞和中性粒细胞趋化因子、蛋白水解酶），许多介质在肥大细胞外形成，但需要借助于肥大细胞释放的激活剂（缓激肽、血栓素、血清素等）。

当然，不可能用一种药物或几组药物来灭活所有支气管痉挛和炎症的介质。

能使某些介质失活的药物只有少数几种。

抗血清素药物

抗血清素药物可阻断血清素的作用。这类药物中最著名的是赛庚啶（peritol）。它具有显著的抗血清素作用（降低血清素的痉挛和其他作用），同时还具有抗组胺作用（阻断H1受体）和抗胆碱能作用。该药物还具有显著的镇静作用，可促进食欲并减轻偏头痛症状。

用法用量为4毫克片剂，每日3-4次。青光眼、水肿、妊娠、尿潴留患者禁用。

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抗激肽剂

抗奎宁药物可阻断奎宁的作用，降低毛细血管通透性和支气管水肿。

安精氨酸（普罗德汀、帕米啶、吡啶醇氨基甲酸酯）——处方剂量为0.25克，每日4次，疗程为一个月。但由于其疗效不显著且存在争议，该药物尚未得到广泛应用。建议在治疗支气管哮喘和下肢动脉损伤（闭塞性动脉内膜炎、动脉粥样硬化）时使用该药物。

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抑制白三烯和PAF

抑制白三烯和PAF（抑制其合成并阻断其受体）是治疗支气管哮喘的一个新方向。

白三烯在气道阻塞中起着重要作用。它们是由5-脂氧合酶作用于花生四烯酸而形成的，由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和肺泡巨噬细胞产生。白三烯会导致支气管炎症和支气管痉挛。白三烯合成抑制剂可减轻支气管哮喘患者对过敏原、冷空气、体力活动和阿司匹林引起的支气管痉挛反应。

目前，正在研究使用5-脂氧合酶和白三烯合成抑制剂齐留通治疗轻度至中度支气管哮喘患者三个月的疗效。已证实，口服600毫克，每日4次，可显著扩张支气管，并显著降低哮喘发作频率和吸入性β2-激动剂的使用频率。目前，国外正在进行白三烯受体拮抗剂阿科洛特、普仑司特和顺尔宁的临床试验。

使用PAF拮抗剂会导致支气管壁中嗜酸性粒细胞含量降低，并降低支气管接触过敏原时的反应性。

抗氧化疗法

在支气管哮喘发病机制的病理化学阶段，脂质过氧化反应被激活，过氧化物和自由基的形成也促进了支气管的过敏性炎症。因此，使用抗氧化剂疗法是合理的。欧洲阻塞性肺疾病诊断和治疗协会 (ESDIA) 的建议规定了抗氧化剂的使用，但需要注意的是，这种疗法并不能彻底解决支气管哮喘的问题，而只是在哮喘发作间期使用。

维生素E（生育酚乙酸酯）胶囊，每胶囊0.2毫升5%油性溶液（即0.1克），每日2-3次，连续服用一个月，可作为抗氧化剂。生育酚乙酸酯可以肌肉注射，每次1毫升5%溶液（50毫克），或1毫升10%溶液（100毫克），或1毫升30%溶液（300毫克），每日一次。也推荐使用Aevit胶囊（维生素A和E的组合）；每日3次，每次1粒，连续服用30-40天。维生素E也具有免疫矫正作用。

维生素C（抗坏血酸）也具有抗氧化作用。它大量存在于支气管和肺泡内壁的液体中。维生素C可以保护支气管肺系统细胞免受氧化损伤，降低支气管高反应性，并减轻支气管痉挛的严重程度。维生素C的处方剂量为每日0.5-1.0克。高剂量服用可能会由于铁的还原而刺激脂质过氧化，而铁的还原参与羟基自由基的形成。

硒化合物是谷胱甘肽过氧化物酶（能够灭活过氧化物）的一部分，也被用作抗氧化剂。支气管哮喘患者已发现硒缺乏，这会降低谷胱甘肽过氧化物酶（抗氧化系统中的关键酶）的活性。每日服用100微克亚硒酸钠，持续14周，可显著减轻支气管哮喘的临床症状。S.A. Syurin（1995）建议联合使用亚硒酸钠（2-2.5微克/千克，舌下含服）、维生素C（500毫克/天）、维生素E（50毫克/天），这可显著降低脂质过氧化。

乙酰半胱氨酸也是一种抗氧化剂。它是一种祛痰药，可以脱乙酰化形成半胱氨酸，而半胱氨酸参与谷胱甘肽的合成。

血液接受紫外线照射可减少脂质过氧化，使抗氧化系统活性正常化，改善支气管哮喘的临床病程，减轻支气管阻塞的严重程度，并可减少所服用的支气管扩张剂的量。

抗氧化剂在支气管哮喘中的应用指征：

• 传统药物治疗活性不足；
• 治疗和预防急性呼吸道感染；
• 预防哮喘的季节性发作（冬季、春季），此时维生素和微量元素的缺乏最为严重；
• 哮喘三联症（在这种情况下，建议使用 UFO 血液）。

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体外免疫药物治疗

体外免疫药物治疗是指用药物（泼尼松龙、维生素B12、双氧水）处理从患者血液中分离的单核细胞，然后再回输。这种疗法可以降低单核细胞的组胺释放活性，并刺激白细胞介素-2的合成。

体外免疫药物治疗的适应症：

• 皮质类固醇依赖性无力性支气管哮喘；
• 特应性支气管哮喘与特应性皮炎、过敏性鼻结膜炎的合并症。

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