治疗支气管哮喘的全身糖皮质激素疗法

对于支气管哮喘患者的治疗，最适合的药物是泼尼松龙和曲安奈德类药物。

对于非常严重的支气管哮喘病例，且其他治疗方法无效时，建议使用短效药物（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙）。

適應症

全身性糖皮质激素治疗仅根据严格的适应症进行：

• 支气管哮喘病程非常严重，且所有其他治疗方法均无效；
• 皮质类固醇依赖性支气管哮喘（即患者已经长期接受糖皮质激素治疗并且目前无法停止治疗）；
• 哮喘状态（糖皮质激素通过肠外给药）；
• 支气管哮喘昏迷（糖皮质激素经肠外给药）;

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治療方案

全身性糖皮质激素治疗具有以下作用机制：

• 稳定肥大细胞，防止其脱颗粒以及过敏和炎症介质的释放；
• 阻止 IgE（反应素）的形成；
• 抑制迟发性哮喘反应。迟发性哮喘反应是通过抑制淋巴细胞和单核细胞重新分布引起的细胞炎症反应、抑制中性粒细胞从血管床迁移的能力以及嗜酸性粒细胞重新分布而引起的。迟发性哮喘反应在接触过敏原后3-4小时开始，在12小时后达到高峰，并持续12小时以上；它反映了支气管哮喘的进展机制。长期（数周和数月）持续的支气管高反应性与迟发性哮喘反应有关；
• 稳定溶酶体膜并减少损害支气管肺系统的溶酶体酶的释放；
• 抑制组胺的血管扩张作用；
• 增加支气管β-肾上腺素受体的数量和对肾上腺素能药物的支气管扩张作用的敏感性；
• 减轻支气管粘膜肿胀；
• 增加内源性儿茶酚胺的活性；

糖皮质激素进入细胞后，与特定的细胞质受体结合，形成激素-受体复合物，并与细胞核内的染色质相互作用。由此，介导糖皮质激素作用的蛋白质的合成被激活。整个过程约需6小时，因此，糖皮质激素在支气管哮喘发作期间无法阻止哮喘发作；其作用时间不早于给药后6小时。

使用的糖皮质激素有 3 组：

• 泼尼松龙组：泼尼松龙（0.005 g片剂；1 ml安瓿含30 mg药物）；甲基泼尼松龙（甲基泼尼松龙，urbazon-0.004 g片剂）；
• 曲安奈德组：曲安奈德，凯尼考特，泊可托龙，berlicort（0.004克片剂）;
• 地塞米松组：地塞米松、地塞米松、地塞米松（0.0005 克片剂；用于静脉和肌肉注射 1 和 2 毫升 0.4% 溶液，分别含有 4 和 8 毫克药物）。

根据 ME Gershwin (1984) 的治疗方法：

• 如果病情恶化，则从大剂量开始（例如，每天40-80毫克泼尼松龙）；
• 症状消退后，慢慢减少剂量（5-7天）至维持剂量，例如每天减少50％；
• 对于慢性（长期）治疗，使用每日剂量低于 10 毫克的泼尼松龙；
• 在上午服用该药；
• 治疗开始时，将每日剂量分成2-3次；
• 如果每天需要服用超过 7.5 毫克的泼尼松龙，请尝试间歇疗法（例如，每隔一天服用 15 毫克泼尼松龙，而不是每天服用 7.5 毫克）；
• 为了减少泼尼松龙的每日口服剂量，可以用吸入贝可肽代替部分口服药物，因为6毫克泼尼松龙的活性相当于400毫克贝可肽。

VI Trofimov（1996）建议，开始使用糖皮质激素片剂治疗，每日剂量为20-40毫克泼尼松龙或16-32毫克甲基泼尼松龙，曲安奈德，患者应在早餐后服用每日剂量的2/3-3/4，其余剂量在午餐后（15.00之前）服用，具体取决于糖皮质激素产生的昼夜节律以及身体组织和细胞对其的敏感性。在患者病情明显好转（7-10天没有哮喘发作）后，可以每3天减少1/2片糖皮质激素的剂量，当达到10毫克泼尼松龙或等效剂量的其他药物时，3天减少1/4片，然后完全停药或维持维持剂量（通常为1.1/2片）。如果患者长期（超过 6 个月）使用糖皮质激素，则应更缓慢地减少剂量：在 7-14 天或更长时间内减少 1/2 - 1/4 片。

建议将糖皮质激素的口服给药与吸入剂型结合使用，这样可以显著减少口服药物的治疗剂量和维持剂量。

如果需要长期使用糖皮质激素来控制严重哮喘，建议使用交替疗法（每天早上一次，每隔一天将日剂量加倍），这可以降低肾上腺抑制和全身副作用的风险。泼尼松龙和曲安奈德组的口服糖皮质激素半衰期较短，因此可以使用交替疗法。应该强调的是，当每日给药已经改善哮喘病程并将泼尼松龙的日剂量减少到5-7.5毫克/天时，通常可以接受糖皮质激素的交替给药方案；但是，如果病情恶化，则需要恢复每日给药。对于非常严重的哮喘，交替疗法无效；必须每天使用糖皮质激素，甚至每天使用两次。

根据美国国家心肺血液研究所和世界卫生组织联合发布的《支气管哮喘全球战略》报告，短期口服糖皮质激素治疗（5-7天）可作为控制患者哮喘病程的“最大治疗方案”。该疗程可用于未控制哮喘患者的治疗初期，或患者病情逐渐恶化期间。短期疗程（少于10天）通常不会出现副作用，短期疗程结束后可立即停用糖皮质激素。

如果有口服糖皮质激素类药物的禁忌症（糜烂性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡），可以肌肉注射Kenolog-40（缓释曲安奈德药物），剂量为1-2毫升（40-80毫克），每4周1次。

每个疗程的注射次数和注射间隔时间均需个体化确定，但遗憾的是，随着疗程延长，疗效持续时间会缩短，因此需要更频繁地注射。一些患有皮质类固醇依赖型支气管哮喘的患者，会选择每3-4周肌肉注射一次肯那洛，而不是全身口服糖皮质激素。

在严重恶化、支气管哮喘严重发作、威胁哮喘病情发展时，通常需要在短时间内静脉注射大剂量糖皮质激素。据信，通过以4-8mg / kg的剂量给予氢化可的松半琥珀酸酯或以1-2mg / kg的剂量给予泼尼松龙，间隔4-6小时，可以达到血浆中糖皮质激素的最佳浓度。静脉滴注给予糖皮质激素更有效，可根据患者情况每天进行1-4次。通常，静脉滴注糖皮质激素的疗程直至达到最佳效果为3-7天，之后停用糖皮质激素，将剂量逐渐减少至初始日剂量的1/4，并加用吸入性糖皮质激素。

对于依赖糖皮质激素的支气管哮喘，不可能完全停用糖皮质激素；每日服用5-10毫克泼尼松龙是相当有效的。

妊娠期支气管哮喘患者的糖皮质激素治疗

大多数肺科医生认为，由于胎儿畸形风险高，全身性口服糖皮质激素治疗在妊娠早期是禁忌的。吸入性糖皮质激素可用于治疗整个妊娠期的支气管哮喘（剂量不超过1000微克/天），因为其全身副作用较小，而且哮喘发作期间因缺氧导致胎儿死亡的风险较高。

必要时，孕中期（II-III期）可口服小剂量糖皮质激素，并联合吸入糖皮质激素。重度哮喘发作及哮喘状态，可静脉注射糖皮质激素。

手術後的並發症

全身性糖皮质激素治疗的副作用：

• 肥胖，主要表现在胸部、腹部、颈椎，外观呈月亮形，面部充血；
• 精神病，情绪不稳定；
• 皮肤变薄、干燥、出现紫红色妊娠纹；
• 痤疮，多毛症；
• 肌肉萎缩；
• 骨质疏松症，包括脊柱骨质疏松症（可能发生脊柱骨折）；
• 胃液分泌过多和酸度增加，胃溃疡和十二指肠溃疡的发展；
• 高血糖症（类固醇糖尿病）；
• 动脉高血压；
• 钠潴留，水肿；
• 后囊下白内障；
• 激活结核病进程；
• 肾上腺抑制。

长期使用糖皮质激素后突然停药，尤其是大剂量使用，会导致戒断综合征的快速发生，其表现为：

• 支气管哮喘恶化，哮喘发作再次发生，可能发展为哮喘状态；
• 血压明显下降；
• 突然虚弱；
• 恶心，呕吐；
• 关节痛，肌痛；
• 腹痛；
• 头痛。

为了减少糖皮质激素治疗的副作用并减少对皮质类固醇的依赖，建议：

• 尝试使用较小剂量的药物；
• 结合吸入 Intal 治疗；
• 开具短效药物（泼尼松龙、乌巴宗、聚可托龙），不要使用长效糖皮质激素（肯那洛、地沙宗等）；
• 在上半天开出糖皮质激素，在早上给予每日剂量的最大部分，以便血液中的药物浓度与内源性皮质醇的最大释放相一致；
• 建议间歇性地服用维持剂量（1.5-2片）（即，早晨服用一次双倍维持剂量，但每隔一天服用一次）。这种给药方法可以降低肾上腺抑制和副作用发生的可能性；
• 为了在减少泼尼松龙剂量并转为维持剂量的同时降低对皮质类固醇的依赖性，可口服依他唑0.1克，每日3次（需控制血压），以及甘草0.05克，每日2-3次。这些药物会刺激肾上腺。为了降低对皮质类固醇的依赖性，您还可以使用高加索薯蓣酊剂，每次30滴，每日3次；
• 将 RDT 与针灸结合使用；
• 为了预防或减少口服糖皮质激素治疗的副作用，建议用吸入糖皮质激素代替部分剂量；
• 使用血浆置换、血液吸收。

全身性糖皮质激素治疗最严重的并发症之一是骨质疏松症。为了预防和治疗骨质疏松症，可使用含甲状腺C细胞激素降钙素的药物——降钙素（miacalcik）。降钙素的处方为每日1单位皮下或肌肉注射，连续一个月，每7天停药一次（25次注射一个疗程），或隔天3单位（15次注射一个疗程）。Miacalcik（鲑鱼降钙素）的处方为每次50单位皮下或肌肉注射（4周一个疗程）。Miacalcik也可用作鼻内喷雾剂，隔天50单位，连续两个月，然后停药两个月。降钙素制剂治疗应与口服葡萄糖酸钙（3-4克/天）联合使用。降钙素制剂能促进钙进入骨组织，减轻骨质疏松症的症状，具有抗炎作用，减少肥大细胞脱颗粒和皮质类固醇依赖性。

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