糖尿病患者脚趾的干性和湿性坏疽

与慢性高血糖症（高血糖）相关的严重问题之一是糖尿病坏疽，由于组织血液供应不良和营养功能恶化，患有这种代谢性疾病的患者会出现这种情况。

流行病學

据世界卫生组织统计，全球糖尿病平均患病率已达6.3%（北美是其两倍），且呈持续上升趋势。[ 1 ], [ 2 ]

每年有2-5%的患者会出现糖尿病引起的营养性溃疡和组织坏死，而慢性高血糖症出现这些并发症的风险估计为15-20%。

大约三分之一的患者最终会患上糖尿病足综合征，而糖尿病足若未得到治疗，则会导致足部坏疽。近85%的病例最终导致截肢，5.5%的病例甚至会死亡。[ 3 ]

据外科医生介绍，目前60-70%的下肢截肢手术都与糖尿病有关。

原因 糖尿病性坏疽

专家指出，导致糖尿病患者组织死亡（坏疽）的潜在原因如下：

• 血管损伤——下肢糖尿病性血管病，即外周循环受损，导致肢体远端血流受限和局部组织缺血。这会对伤口愈合过程产生负面影响，减缓受损细胞的自然再生，降低上皮再生和解剖完整性恢复的速度，即使是最轻微的伤口也是如此；[ 4 ]
• 糖尿病性神经病变——敏感神经纤维受损，导致神经冲动传递中断，失去敏感性和/或痛觉。因此，容易出现不易察觉的损伤（割伤、擦伤、抓伤等），并引发炎症。[ 5 ]

血管和神经纤维的慢性病变的存在导致糖尿病下肢坏疽，最常见的是足部坏疽或手指（脚趾或手）坏疽。

此外，高血糖会对局部免疫产生负面影响，降低免疫活性细胞对感染的反应及其保护功能。[ 6 ]

風險因素

糖尿病患者发生坏疽的绝对危险因素包括：

• 皮肤和软组织受到机械损伤（创伤）；
• 腿部糖尿病营养性溃疡；
• 当病理过程发展到4-5阶段时，伴有皮肤和皮下组织溃疡的感染，足部结缔组织关节结构和骨组织的改变，称为糖尿病足。

有资料显示，卡格列净和达格列净这两种药物（通过阻断将葡萄糖转运到血液中的蛋白质化合物）会降低血糖水平，从而增加肛门生殖器区域发生坏疽（即福尼尔坏疽）的可能性。其症状包括疲劳、发烧，以及生殖器区域皮肤肿胀和发红。专家指出，这种坏疽很少见，可能发生在糖尿病患者中，患者液体摄入不足，并伴有尿路感染导致的功能性肾衰竭。[ 7 ]

發病

坏疽是由于血液供应中断而导致的组织坏死，在许多情况下，皮肤完整性受损区域受到感染，并受到细菌引起炎症，特别是金黄色葡萄球菌（金黄色葡萄球菌），化脓性链球菌（β-溶血性链球菌），铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌），奇异变形杆菌（变形杆菌）等。

由它们引起的组织坏死的发病机制在材料“坏疽”中有详细讨论。

在解释糖尿病坏疽形成机制时，医生强调，这种伴有特定代谢紊乱的内分泌疾病会导致促炎细胞因子表达增多，但正常愈合过程的主要阶段却被延缓。这会导致糖尿病营养性溃疡无法愈合，并经常引发感染，最终引发脓肿和坏疽等并发症。

症狀 糖尿病性坏疽

糖尿病坏疽是如何发生的？这直接取决于坏疽的类型，因为坏疽可以是干性、湿性或厌氧性（气体性）。

糖尿病患者最常见的症状是脚趾发生干性坏疽——在没有细菌参与的情况下，由组织缺血引起，并以凝固性坏死的形式发展。其最初症状是麻木、刺痛和局部皮肤温度下降（肢体患处因出血而变冷变苍白）。随后，患处深处会出现剧烈疼痛，最终发展成棕绿色溃疡，边缘皮肤迅速变黑。[ 8 ]，[ 9 ]

糖尿病细菌感染引起的腿部湿性坏疽的症状基本上体现了组织中发生溶化性（融化性）坏死的所有特征性体征——皮肤肿胀、发红、出血和疼痛（随后感觉丧失），以及组织迅速松弛，并呈现非常异常的颜色（从灰绿色到紫红色），并伴有腐臭味。体温升高。在组织坏死的一个阶段，组织表面会结痂，脓液会在痂下积聚，痂皮破裂后会流出。[ 10 ]

当组织受到厌氧菌感染（主要是梭菌（败血梭菌、产气荚膜梭菌等））时，糖尿病患者会发展为气性坏疽。初期，患者会感到患肢沉重、肿胀和灼痛。有关其特征和症状的详细信息，请参阅出版物《气性坏疽》。

有关下肢坏疽如何发生以及糖尿病如何治疗，请参阅出版物 -腿部坏疽。

並發症和後果

干性坏疽的并发症包括感染和转变为湿性坏疽，以及患肢部分的自发截肢（由于排斥死组织）。

湿性坏疽和气性坏疽最严重的后果是全身中毒和败血症。

診斷 糖尿病性坏疽

诊断从检查病变和患者病史开始。

需要进行以下检查：血液一般及生化检查；血糖水平；脓性渗出液的细菌培养；抗生素敏感性试验。

为了评估组织活力和恢复肢体血管的可能性，采用了仪器诊断方法：对患处软组织进行 X 射线和超声检查、对血管进行超声双重扫描、超声多普勒和血压测量、放射性同位素闪烁显像。 [ 11 ]

鑑別診斷

糖尿病坏疽的鉴别诊断包括脓肿，下肢动脉静脉血栓或栓塞的炎症，脓皮病，以及丹毒坏死或肌肉组织链球菌病变。

治療 糖尿病性坏疽

如果在早期发现，糖尿病坏疽即可进行治疗。用于治疗坏疽的主要药物是广谱抗生素，即能够抑制大多数可导致组织炎症和坏死的细菌。注射药物包括阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林+克林霉素、羧苄西林、阿米卡星、头孢菌素类药物（头孢唑啉、头孢曲松等）、甲硝唑或万古霉素。[12 ]

为了治疗患处和敷料，使用 Dioxidine 溶液、含有抗生素的软膏（Baneocin、Levosin、Levomekol）。

如果坏疽是气态的并伴有中毒，则肌肉注射抗毒抗坏疽血清。

可以采用高压氧疗法进行物理治疗，通过改善受损细胞的氧气供应来刺激组织愈合和再生。

专家认为，草药治疗对坏疽无效，只有最温和的草药才允许作为辅助疗法，例如用圣约翰草、金盏花、山金车、车前草、洋甘菊、百里香或迷迭香的汤剂清洗和灌溉受损部位。

几乎所有病例都需要手术治疗。首先进行消毒——切除受损组织，然后进行重建手术，即通过皮瓣移植闭合肢体受损区域。[ 13 ]

如果发生干性坏疽，他们会采取血管外科手术：恢复患处的血流，也就是进行血管重建——植入支架或移植部分健康血管。[ 14 ]

当糖尿病的进行性坏疽发展到晚期时，就会决定是否需要截肢受影响的肢体部分。

預防

为了避免坏疽，必须通过适当的饮食和对糖尿病及其所有并发症的充分治疗来控制血糖水平，阅读更多：

• 糖尿病腿部营养性溃疡的治疗
• 糖尿病足的治疗

内分泌学家认为，让每一位糖尿病患者了解这种疾病的性质及其可能造成的后果非常重要。[ 15 ]

对于糖尿病足，专家建议采取以下预防措施：保持足部清洁并定期修剪指甲；穿舒适的鞋子（不会摩擦或压迫任何部位），每天检查足部（检查有无任何损伤或皮肤颜色变化）。

預測

患有干性坏疽（与细菌感染无关）的患者有相当好的机会获得成功。

由于存在败血症的风险，糖尿病湿性坏疽和气性坏疽的预后并不十分理想。糖尿病足部坏疽患者的死亡率为6%至35%。