厌氧菌感染

伤口厌氧菌感染引起了外科医生、传染病专家、微生物学家和其他专家的密切关注。这是因为厌氧菌感染因其极其严重的疾病、高死亡率（14-80%）以及患者经常严重残疾而占据着特殊的地位。厌氧菌及其与需氧菌的关联目前在人类感染病理学中占据着重要的地位。

厌氧菌感染可由创伤、手术、烧伤、注射以及复杂的急慢性软组织和骨骼化脓性疾病、动脉粥样硬化背景下的血管疾病、糖尿病性血管神经病变等引起。根据软组织感染性疾病的病因、损伤性质及其部位，40%-90%的病例可检测到厌氧菌。因此，一些作者认为，菌血症中厌氧菌的出现率不超过20%，而在颈部蜂窝织炎、牙源性感染和腹腔内化脓性病变中，厌氧菌的出现率可达81%-100%。

传统上，“厌氧感染”一词仅指由梭菌引起的感染。然而，在现代条件下，梭菌在感染过程中的参与率并不高，仅占5-12%。主要作用是由不产芽孢的厌氧菌引起的。这两类病原体的共同点在于，它们在全身或局部缺氧条件下，通过厌氧代谢途径对组织和器官产生病理作用。

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厌氧菌感染的病原体

总体而言，厌氧菌感染的病原体包括由专性厌氧菌引起的病理过程，这些菌在缺氧（严格厌氧菌）或低氧浓度（微需氧菌）条件下发育并发挥其致病作用。然而，还有一大群所谓的兼性厌氧菌（链球菌、葡萄球菌、变形杆菌、大肠杆菌等），它们在缺氧条件下会从有氧代谢途径转换为无氧代谢途径，并能够引发在临床和病理形态学上与典型厌氧菌相似的感染过程。

厌氧菌广泛存在。人体胃肠道是厌氧菌的主要栖息地，其中已鉴定出400多种厌氧菌。需氧菌与厌氧菌的比例为1:100。

下面列出了最常见的厌氧菌，这些厌氧菌已被证明参与了人体的感染病理过程。

厌氧菌的微生物分类

• 厌氧革兰氏阳性杆菌
  • 产气荚膜梭菌、sordellii、novyi、溶组织杆菌、脓毒杆菌、bifermentans、sporogenes、tertium、ramosum、butyricum、bryantii、difficile
  • 以色列放线菌、内氏放线菌、溶牙放线菌、牛放线菌、粘性放线菌
  • 粘液真杆菌
  • 痤疮丙酸杆菌
  • 双歧杆菌
  • 丙酸蛛形纲
  • 齿叶罗氏菌
• 厌氧革兰氏阳性球菌
  • 厌氧消化链球菌、magnus、asaccharolyticus、prevotii、micros
  • 黑消化球菌
  • 黄生瘤胃球菌
  • 真球菌
  • 溶血双生菌
  • 胃八叠球菌
• 厌氧革兰氏阴性杆菌
  • 脆弱拟杆菌、普通拟杆菌、thetaiotaomicron、distasonis、uniformis、caccae、ovatus、merdae、
  • 粪粪球菌、解尿素球菌、纤细粪球菌
  • 黑色素普雷沃菌、中间菌、bivia、loescheii、denticola、disiens、oralis、buccalis、veroralis、oulora、corporis
  • 具核梭杆菌、necrophorum、necrogenes、牙周病菌
  • 牙髓卟啉单胞菌（牙龈卟啉单胞菌）
  • 柯氏动弯钩蚁
  • 裂隙厌氧杆菌
  • 牙周蜈蚣
  • 颊细毛虫
  • 多酸光子菌
  • 细小的蒂西埃拉
  • 琥珀酸沃林菌
• 厌氧革兰氏阴性球菌
  • 小韦荣球菌

在大多数病理感染过程中（92.8-98.0％的病例），厌氧菌与需氧菌一起被检测到，主要是链球菌，葡萄球菌和肠杆菌科细菌，非发酵革兰氏阴性细菌。

在外科厌氧菌感染的众多分类中，最完整、最能满足临床医生需求的是AP Kolesov等（1989）提出的分类。

外科厌氧菌感染的分类

根据微生物病因：

• 梭菌；
• 非梭菌（消化链球菌、消化球菌、类杆菌、梭杆菌等）。

根据微生物群落的性质：

• 单一感染；
• 多重感染（由多种厌氧菌引起）；
• 混合（厌氧-有氧）。

按受影响的身体部位：

• 软组织感染；
• 内脏器官感染；
• 骨感染；
• 浆膜腔感染；
• 血液感染。

按患病率：

• 本地的，有限的；
• 不受限制，有蔓延趋势（区域性）；
• 系统性或普遍性。

按感染源分类：

• 外生的；
• 内生的。

按来源：

• 院外；
• 医院获得性。

按发生原因分：

• 创伤性的；
• 自发的;
• 医源性。

大多数厌氧菌天然栖息于人体皮肤和黏膜。超过90%的厌氧菌感染是内源性的。外源性感染仅包括梭菌性胃肠炎、梭菌性创伤后蜂窝织炎和肌坏死、人畜咬伤后感染、脓毒症性流产以及其他一些感染。

当机会性厌氧菌出现在它们通常不会出现的地方时，就会发生内源性厌氧菌感染。厌氧菌会在外科手术、损伤、侵入性操作、肿瘤坏死以及急性腹腔疾病和脓毒症期间细菌从肠道移位时，渗入组织和血液。

然而，细菌仅仅进入非自然生存环境不足以引发感染。厌氧菌群的引入和感染性病理过程的发生还需要其他因素，例如大量失血、局部组织缺血、休克、饥饿、应激、疲劳等。伴随疾病（糖尿病、胶原病、恶性肿瘤等）、长期使用激素和细胞抑制剂、HIV感染背景下的原发性和继发性免疫缺陷以及其他慢性感染性和自身免疫性疾病也起着重要作用。

厌氧菌感染发展的主要因素之一是组织中氧分压的下降，其发生既是由于一般原因（休克、失血等），也是由于动脉血流不足（闭塞性血管疾病）条件下的局部组织缺氧，存在大量挫伤、压碎、无活力的组织。

不合理、不充分的抗生素治疗，主要是为了抑制拮抗性需氧菌群，也导致了厌氧菌的不受阻碍的发展。

厌氧菌具有多种特性，使其仅在有利条件下才会表现出致病性。当人体免疫防御系统与致病微生物之间的自然平衡被打破时，就会发生内源性感染。外源性厌氧菌感染，尤其是梭菌感染，比非产芽孢菌引起的感染更具致病性，临床症状也更为严重。

厌氧菌具有一些致病因子，这些因子有助于其侵入组织、繁殖并表现出致病特性。这些因子包括酶、细菌活性和衰变产物、细胞壁抗原等。

因此，主要寄生于胃肠道、上呼吸道和下泌尿生殖道各个部位的类菌体能够产生促进其粘附并损害内皮的因子。严重的微循环障碍伴有血管通透性增加、红细胞淤积、微血栓形成以及免疫复合物性血管炎的发展，导致炎症过程的进行性进程及其全身化。厌氧菌的肝素酶促进血管炎、微血栓性和大血栓性静脉炎的发展。厌氧菌的荚膜是急剧增加其毒力的一个因素，甚至使其成为首位致病菌。类菌体由于其细胞毒作用而分泌神经氨酸酶、透明质酸酶、纤溶酶和超氧化物歧化酶，导致组织破坏和感染扩散。

普氏菌属细菌产生内毒素，其活性超过菌体脂多糖的作用，还产生磷脂酶A，破坏上皮细胞膜的完整性，导致上皮细胞死亡。

梭杆菌属细菌引起病变的发病机制是由于其能够分泌杀白细胞素和磷脂酶A，这两种物质具有细胞毒作用并有助于侵袭。

革兰氏阳性厌氧球菌通常栖息于口腔、大肠、上呼吸道和阴道。尽管它们经常在各种部位的严重化脓坏死病变过程中被检测到，但其毒性和致病特性尚未得到充分研究。厌氧球菌的致病性可能与其荚膜的存在以及脂多糖、透明质酸酶和胶原酶的作用有关。

梭菌能够引起外源性和内源性厌氧感染。

梭菌的自然栖息地是土壤以及人和动物的大肠，其主要属形成特征是孢子的形成，这决定了其对不利环境因素的抵抗力。

在最常见的致病微生物产气荚膜梭菌中，已鉴定出至少12种酶毒素和一种肠毒素，这些决定了其致病特性：

• α-毒素（卵磷脂酶）——具有皮肤坏死、溶血和致死作用。
• β-毒素——导致组织坏死并具有致命作用。
• Sigma-Toxin——具有溶血活性。
• θ-毒素 - 具有皮肤坏死、溶血和致死作用。
• 电子毒素——导致致命和皮肤坏死。
• K-毒素（胶原酶和明胶酶）——破坏网状肌组织和结缔组织胶原纤维，具有坏死和致死作用。
• Lambda-毒素（蛋白酶）——像纤维蛋白溶酶一样分解变性的胶原蛋白和明胶，导致坏死。
• 伽马毒素和核毒素——对实验动物有致命作用。
• mu- 和 v-毒素（透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶）——增加组织通透性。

厌氧菌感染作为单一感染极其罕见（不到1%）。厌氧菌病原体与其他细菌共生时才表现出其致病性。厌氧菌之间以及与某些兼性厌氧菌（尤其是与链球菌、肠杆菌科细菌、非发酵革兰氏阴性菌）的共生，可以形成协同关联，从而促进其入侵并发挥致病特性。

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厌氧菌软组织感染有何表现？

厌氧菌感染的临床表现是在厌氧菌参与下发生的，是由病原体的生态、代谢、致病因素决定的，是在大生物体的全身或局部免疫防御能力下降的情况下实现的。

无论病灶位于何处，厌氧菌感染都具有一些非常典型的临床症状。这些包括：

• 消除局部典型感染症状，以全身中毒症状为主；
• 将感染源定位在厌氧菌通常生存的地方；
• 渗出液发出令人不快的腐臭气味，这是蛋白质厌氧氧化的结果；
• 随着组织坏死的发展，替代性炎症过程比渗出性炎症过程更占优势；
• 由于细菌厌氧代谢产生难溶于水的产物（氢气、氮气、甲烷等），形成气体，并伴有肺气肿和软组织捻发音；
• 浆液性出血性、化脓性出血性、化脓性渗出液，有棕色、灰棕色分泌物，其中有小滴脂肪；
• 将伤口和蛀牙涂成黑色；
• 在长期使用氨基糖苷类药物的背景下发生感染。

如果患者出现上述两种或两种以上症状，则病理过程中涉及厌氧菌感染的可能性很高。

在厌氧菌参与下发生的化脓坏死过程可根据临床情况分为三类：

1. 化脓过程是局部性的，没有明显的中毒症状，手术治疗后甚至无需手术治疗即可迅速停止，患者通常不需要进行强化额外治疗。
2. 感染过程在临床过程中实际上与普通化脓过程没有什么不同，它进展顺利，就像普通的蜂窝织炎一样，具有中度中毒症状。
3. 化脓坏死过程进展迅速，往往为恶性；进展，占据大面积软组织；很快出现严重败血症和多器官衰竭，病情预后不良。

厌氧菌软组织感染的特点是其引起的病理过程的严重程度以及在其参与下在组织中发生的病理形态学变化具有异质性和多样性。各种厌氧菌以及需氧菌均可引起同一类型的疾病。同时，同一种细菌在不同条件下可导致不同的疾病。然而，尽管如此，仍可区分出几种主要的涉及厌氧菌的感染过程的临床和病理形态学形式。

各类厌氧菌均可引起浅表和深层化脓坏死过程，并发展为浆液性和坏死性蜂窝织炎、筋膜炎、肌炎和肌肉坏死，以及多种软组织和骨骼结构的联合病变。

梭菌性厌氧菌感染具有显著的侵袭性。在大多数情况下，病情严重且进展迅速，并会迅速发展为脓毒症。梭菌性厌氧菌感染常见于各种软组织和骨损伤患者，具体情况包括组织被大量泥土污染、伤口内存在坏死和破碎组织、血液供应不足以及异物存在。内源性梭菌性厌氧菌感染常见于急性肛周炎、腹部器官和下肢手术后、闭塞性血管疾病患者以及糖尿病患者。较少见的是人或动物咬伤、药物注射等引起的厌氧菌感染。

梭菌厌氧感染主要有两种病理形态学形式：蜂窝织炎和肌肉坏死。

梭菌性蜂窝织炎（捻发音性蜂窝织炎）的特征是伤口区域皮下或肌间组织坏死。病情进展相对较好。及时、大面积的伤口清扫和无活力组织的切除，可确保大多数病例的康复。

糖尿病合并下肢闭塞性疾病的患者，病情转归较差，因为感染初期仅以蜂窝织炎的形式出现，随后化脓性坏死性组织损伤会迅速蔓延至深层结构（肌腱、肌肉、骨骼）。继发性革兰氏阴性厌氧菌感染会加重病情，导致软组织、关节和骨骼结构的整体受累，最终引发化脓性坏死。肢体或其节段会形成湿性坏疽，通常需要截肢。

梭菌性气性坏疽（气性坏疽）是最严重的厌氧菌感染。潜伏期可持续数小时至3-4天。伤口剧烈疼痛，为早期局部症状。病情基本保持不变。随后，出现进行性水肿。伤口干燥，出现恶臭的气泡性分泌物。皮肤呈古铜色。皮内出现浆液性出血性渗出液水疱，皮肤湿性坏死灶呈紫绀色和棕色，并迅速形成。组织中产生气体是厌氧菌感染的常见症状。

在局部症状出现的同时，患者的全身状况也会恶化。在大量内毒症的背景下，所有器官和系统的功能障碍迅速加重，最终发展为严重的厌氧菌脓毒症和感染性休克，如果不能及时、全面地进行外科治疗，患者将因此死亡。

感染的特征性症状是肌肉因坏死而受损。肌肉会变得松弛、暗淡、出血少、无法收缩、呈脏棕色，并且像“煮熟的肉”一样。随着病情进展，厌氧菌感染会迅速蔓延至其他肌肉群和邻近组织，最终发展为气性坏疽。

梭菌性气性坏死的一个罕见病因是注射药物。此类患者的治疗非常困难，只有少数患者能够获救。以下病例就属于此类。

厌氧链球菌性蜂窝织炎和肌炎是各种软组织损伤、手术和操作的结果。它们是由革兰氏阳性兼性厌氧菌链球菌属和厌氧球菌（消化链球菌属、消化球菌属）引起的。该病的特征是早期以浆液性蜂窝织炎为主，后期发展为坏死性蜂窝织炎或肌炎，并伴有严重中毒症状，常常发展为感染性休克。局部感染症状消失。组织水肿和充血不明显，波动不明显。很少形成气体。在坏死性蜂窝织炎中，组织看起来褪色，出血少，呈灰色，充满浆液性和浆液性脓性渗出物。皮肤继发炎症过程：出现边缘不平整的紫绀斑点和含有浆液性内容物的水疱。受累肌肉水肿，收缩不良，并充满浆液性或浆液性脓性渗出物。

由于局部临床体征缺乏，且严重内毒素中毒症状普遍存在，手术干预往往较晚。及时手术治疗炎症病灶，并给予强化抗菌和解毒治疗，可迅速阻断厌氧链球菌蜂窝织炎或肌炎的病程。

协同坏死性蜂窝织炎是一种严重的、进展迅速的化脓性坏死性疾病，由非梭菌性厌氧菌感染和需氧菌感染引起。该病的进展导致细胞组织发生无法控制的破坏，并继发性地累及邻近组织（皮肤、筋膜、肌肉）。皮肤最常受累于该病理过程。患者出现边界不清的深红色紫绀融合性斑点，随后发展为伴有溃疡的湿性坏死。随着病情进展，各种组织（主要是肌肉）的大面积感染，并发展为非梭菌性坏疽。

坏死性筋膜炎是一种厌氧-需氧协同感染，快速进展的化脓性坏死过程，会损伤身体的浅表筋膜。除厌氧非梭菌感染外，该病的病原体通常还包括链球菌、葡萄球菌、肠道细菌和铜绿假单胞菌，这些细菌通常相互关联。在大多数情况下，炎症过程的深层细胞组织、皮肤和浅表肌肉层随后受到影响。坏死性筋膜炎通常发生在软组织创伤和外科手术后。轻微的外部感染体征通常与患者病情的严重程度以及术中发现的大面积组织破坏不符。诊断延迟和外科手术干预往往会导致致命的后果。

福尼尔综合征（Fournier J.，1984）是一种厌氧菌感染。其表现为阴囊皮肤及其皮下组织逐渐坏死，并迅速累及会阴、耻骨和阴茎皮肤。常发生会阴组织湿性厌氧坏疽（福尼尔坏疽）。该病可自发发生，或由轻微创伤、急性肛周炎或其他会阴化脓性疾病引起，并伴有严重的毒血症和感染性休克症状。该病常导致患者死亡。

在实际临床情况下，尤其是在感染后期，区分上述由厌氧菌及其相关因素引起的疾病的临床和形态学表现可能非常困难。在外科手术中，通常会同时检测到多个解剖结构的损伤，例如坏死性筋膜蜂窝织炎或筋膜肌炎。该疾病的渐进性通常会导致非梭菌性坏疽的发生，感染过程中软组织的整个厚度都会受到影响。

厌氧菌引起的化脓坏死过程可从受相同感染的腹腔和胸腔内脏器官扩散至软组织。诱发这种情况的因素之一是深部脓肿引流不充分，例如胸膜积脓和腹膜炎，几乎100%的病例都由厌氧菌参与。

厌氧菌感染的特点是发病迅速。严重的内毒素中毒症状（高烧、寒战、心动过速、呼吸急促、食欲不振、嗜睡等）通常较局部症状出现提前1-2天。同时，一些典型的化脓性炎症症状（水肿、充血、疼痛等）可能消失或被掩盖，这导致院前诊断（有时甚至院内诊断）变得困难，并延误了外科治疗的开始。患者自身通常直到一定时间才会将自己的“不适”与局部炎症过程联系起来。

大量观察结果显示，尤其是在厌氧性坏死性筋膜蜂窝织炎或肌炎中，当局部症状以中度充血或组织水肿为主，且无波动性时，该疾病往往以其他病理学为幌子。这些患者通常因丹毒、血栓性静脉炎、淋巴静脉功能不全、髂股静脉血栓形成、腿部深静脉血栓形成、肺炎等疾病入院，有时甚至被送往医院的非外科科室。严重软组织感染的诊断过晚，对许多患者而言是致命的。

如何识别厌氧菌感染？

厌氧菌性软组织感染需与下列疾病鉴别：

• 其他感染病因引起的软组织化脓性坏死性病变；
• 各种形式的丹毒（红斑大疱性，大疱性出血性）;
• 有中毒迹象的软组织血肿；
• 水疱性皮肤病，严重中毒性皮病（多形性渗出性红斑，Stevens-Johnson综合征，Lyell综合征等）;
• 下肢深静脉血栓形成，髂股静脉血栓形成，Paget-Schroetter综合征（锁骨下静脉血栓形成）；
• 疾病早期出现长时间的组织挤压综合征（在化脓性并发症阶段，通常确定是否存在厌氧菌感染）；
• II-IV度冻伤；
• 在四肢动脉急性和慢性血栓闭塞性疾病的背景下，软组织发生坏疽性缺血性改变。

软组织感染性肺气肿是由于厌氧菌的生命活动而引起的，必须与气胸、气腹、腹腔空腔器官穿孔至腹膜后组织、外科手术、用过氧化氢溶液冲洗伤口和腔体等其他病因引起的肺气肿相区别。在这种情况下，除了软组织捻发音外，通常没有厌氧菌感染的局部和全身体征。

厌氧菌感染中化脓坏死过程的扩散强度取决于大肠杆菌和微生物相互作用的性质，以及免疫防御抵抗细菌侵袭的能力。暴发性厌氧菌感染的特点是，在第一天就出现广泛的病理过程，影响大面积组织，并伴有严重脓毒症、无法治愈的PON和感染性休克。这种恶性感染会导致90%以上的患者死亡。在急性期，此类身体疾病会在几天内出现。亚急性厌氧菌感染的特点是，大肠杆菌和微生物之间的关系更加平衡，如果及时开始复杂的外科治疗，疾病的预后会更好。

厌氧菌感染的微生物诊断极其重要，这不仅出于科学研究的需要，也出于实际需要。迄今为止，临床表现一直是诊断厌氧菌感染的主要方法。然而，只有通过鉴定感染病原体的微生物诊断才能可靠地揭示厌氧菌是否参与了病理过程。同时，即使细菌实验室的阴性结果也无法排除厌氧菌参与疾病发展的可能性，因为根据一些数据，约50%的厌氧菌无法培养。

厌氧菌感染的诊断采用现代高精度指示方法。这些方法主要包括气相色谱法（GLC）和质谱法，基于代谢物和挥发性脂肪酸的记录和定量测定。这些方法的数据与细菌学诊断结果的相关性为72%。气相色谱法的灵敏度为91-97%，特异性为60-85%。

其他有前景的分离厌氧病原体（包括从血液中分离）的方法包括 Lachema、Bactec、Isolator 系统、使用吖啶黄检测血液中细菌或其抗原的染色制剂、免疫电泳、酶联免疫吸附测定等。

现阶段临床细菌学的一个重要任务是扩大对病原菌种类组成的研究，鉴定出参与伤口过程发展的所有菌种，包括厌氧菌感染。

人们认为，大多数软组织和骨骼感染都是混合性、多种微生物感染。根据VP Yakovlev（1995）的研究，在广泛的软组织化脓性疾病中，50%的病例可发现专性厌氧菌，48%的病例与需氧菌混合存在，而在单一培养中，仅1.3%的病例可检测到厌氧菌。

然而，在实践中，确定兼性厌氧、需氧和厌氧微生物参与的物种组成比例非常困难。这在很大程度上是由于一些客观和主观原因导致厌氧菌难以识别。首先，厌氧菌的生长变化无常，生长缓慢，需要特殊的设备、富含营养且添加特定添加剂的培养基等。其次，厌氧菌的培养需要大量的资金和时间成本，需要严格遵守多阶段和重复研究的方案，以及缺乏合格的专业人员。

然而，除了学术兴趣之外，识别厌氧微生物群对于确定原发性化脓坏死病灶和脓毒症的病因以及制定包括抗生素治疗在内的治疗策略都具有重要的临床意义。

下面展示了我们诊所的细菌实验室在出现厌氧菌感染的临床症状时研究化脓性病灶和血液的微生物群落的标准方案。

每次检查均始于对化脓灶深层组织涂片进行革兰氏染色。该检查是伤口感染的快速诊断方法之一，可在一小时内大致判断化脓灶内微生物群落的性质。

必须采取措施保护微生物免受氧气的毒性作用，为此它们使用：

• 用于栽培作物的微厌氧浮空器；
• 用于创造厌氧条件的商用气体发生器组（GasPak 或 HiMedia）；
• 厌氧指标：在厌氧条件下将铜绿假单胞菌接种于西蒙斯柠檬酸盐培养基上（铜绿假单胞菌不利用柠檬酸盐，培养基颜色不变）。

手术后，从伤口深层采集的涂片和活检样本会立即送至实验室。实验室会使用多种类型的特殊运输系统来运送样本。

如果怀疑有菌血症，则用商业培养基在 2 小瓶（每瓶 10 毫升）中同时培养血液，以检测需氧和厌氧微生物。

使用一次性塑料环在几种介质上进行播种：

1. 将菌体置于新鲜倒入的Schaedler血琼脂培养基上，并添加维生素K + 血红素复合物，然后放入微厌氧罐中进行培养。在初次接种时，使用含有卡那霉素的圆盘培养皿来创造选择性接种条件（大多数厌氧菌对氨基糖苷类抗生素具有天然抗性）；
2. 在5％血琼脂上进行需氧培养；
3. 如果怀疑梭菌感染，则在微厌氧罐中进行培养的增菌培养基（增加分离病原体的可能性）、硫代乙醇酸或亚硫酸铁。

将微厌氧培养罐和含有5%血琼脂的培养皿放入恒温箱中，在+37°C下培养48-72小时。玻璃板上的涂片按革兰氏染色。建议在手术过程中取多份伤口分泌物涂片。

由于某些类型的厌氧微生物具有特征性的形态，因此在许多情况下，通过显微镜检查已经可以对感染的性质做出初步结论。

获得纯培养物可确诊梭菌感染。

经过48-72小时的培养，根据形态和显微镜结果对在有氧和无氧条件下生长的菌落进行比较。

将Schaedler琼脂上生长的菌落进行耐氧性测试（每种菌落数个）。这些菌落被平行接种在两个平板上：分别接种Schaedler琼脂和5%血琼脂。

在有氧和无氧条件下在相应区域生长的菌落被认为对氧气不敏感，并根据现有的兼性厌氧菌方法进行检查。

仅在厌氧条件下生长的菌落被视为专性厌氧菌，其识别依据如下：

• 菌落的形态和大小；
• 存在或不存在溶血；
• 存在色素；
• 长入琼脂；
• 过氧化氢酶活性；
• 对抗生素的一般敏感性；
• 细胞形态；
• 菌株的生化特性。

使用包含 20 多种生化测试的商业测试系统，不仅可以确定微生物的属，还可以确定微生物的类型，大大方便了微生物的鉴定。

下面介绍了在纯培养中分离的某些类型厌氧菌的显微制剂。

在极少数情况下，可以从血液中检测和鉴定厌氧病原体，例如在大腿蜂窝织炎的背景下，从患有严重伤口厌氧脓毒症的患者血液中分离出黑假单胞菌培养物。

有时，微生物群落的组成成分中可能存在一些并非在感染和炎症过程中发挥独立病因作用的污染物。在单菌培养或与病原微生物共生的情况下分离出此类细菌，尤其是在分析伤口深层活检样本时，可能表明该菌的非特异性耐药性较低，并且通常与疾病预后不良相关。此类细菌学检查结果在严重虚弱的患者、糖尿病患者、免疫缺陷患者以及各种急性和慢性疾病患者中并不少见。

根据我们的数据，当软组织、骨骼或关节出现化脓性病灶，并伴有厌氧菌感染（梭菌性或非梭菌性）的临床表现时，厌氧菌分离率总体为32%。在这些疾病中，血液中专性厌氧菌的检出率为3.5%。

厌氧菌感染如何治疗？

厌氧菌感染的治疗主要通过外科手术和综合强化治疗。外科治疗的基础是根治性厌氧菌感染，随后对大面积伤口进行反复处理，并用现有的整形方法进行缝合。

在组织外科治疗时，时间因素起着至关重要的作用，有时甚至是决定性的作用。手术延迟会导致感染扩散至更大范围，加重患者病情，并增加干预本身的风险。厌氧菌感染病程的持续进展是紧急或紧急手术治疗的指征，应在短期术前准备（包括消除低血容量和严重的稳态紊乱）后进行。对于脓毒症休克患者，只有在动脉血压稳定且少尿症状缓解后才可进行手术干预。

临床实践表明，必须摒弃几十年前广泛采用的、至今仍被一些外科医生遗忘的、不进行坏死切除的所谓“兰帕斯”切口。这种手术策略几乎100%会导致患者死亡。

在外科治疗过程中，需要对感染组织进行广泛解剖，切口延伸至肉眼未见改变的区域。厌氧菌感染的蔓延具有显著的侵袭性，能够突破筋膜、腱膜和其他结构等各种屏障，这在无厌氧菌主导的感染中并不常见。感染灶的病理形态学变化可能极其不均匀：浆液性炎症区域与浅表或深层组织坏死灶交替出现。后者可能彼此相距甚远。在某些情况下，组织中最大的病理变化发生在远离感染入口的地方。

鉴于厌氧菌感染播散的显著特点，应彻底修复炎症病灶，广泛游离皮脂膜瓣和皮筋膜瓣，分离筋膜和腱膜，并分别修复肌间、血管旁、神经旁组织、肌群及各肌肉。伤口修复不充分会导致低估蜂窝织炎的播散范围、组织损伤的体积和深度，从而导致COGO不完全，病情不可避免地进展为脓毒症。

对于CHO，无论病变范围如何，都必须切除所有无活力的组织。由于血管血栓形成，淡紫绀或紫色的皮肤病变已经失去了血液供应。必须将其连同皮下脂肪组织一起切除。所有受影响的筋膜、腱膜、肌肉和肌间组织区域也必须切除。对于邻近浆膜腔、大血管和神经干以及关节的区域，在坏死切除术中必须保持一定的克制。

根治性CHOGO术后，伤口边缘和底部应为肉眼可见的组织变化。术后伤口面积可占体表面积的5%至40%。无需担心形成过大的伤口，因为只有彻底切除坏死组织才是挽救患者生命的唯一途径。姑息性手术治疗不可避免地会导致蜂窝织炎、全身炎症反应综合征的进展，并导致疾病预后恶化。

对于处于浆液性炎症阶段的厌氧链球菌性蜂窝织炎和肌炎，手术干预应更加谨慎。广泛分离皮脂瓣，环状暴露患侧肌肉群并分离肌间组织，配合充分强化排毒和针对性抗菌治疗，足以阻止病情进展。对于坏死性蜂窝织炎和肌炎，手术策略与上述类似。

在梭菌性肌炎中，根据病变的程度，将切除一块肌肉、一组肌肉或几组肌肉、无活力的皮肤区域、皮下脂肪和筋膜。

如果在修复手术伤口过程中发现大量组织损伤（坏疽或可能为坏疽），且肢体功能保留的可能性很小，则在这种情况下，需要进行截肢或肢体离断术。对于肢体一个或多个节段出现大面积组织损伤的患者，如果存在严重脓毒症和无法纠正的多发性脊髓病，且保留肢体的希望渺茫，甚至危及患者生命，以及出现暴发性厌氧菌感染，也应采取截肢的根治性干预措施。

厌氧菌感染导致的肢体截肢有其特殊性。截肢手术在健康组织内进行，不形成皮肌瓣，而是以环形方式进行。为了获得更长的残肢，AP Kolesov 等人（1989 年）建议在病变边缘进行截肢，并解剖和分离残肢的软组织。所有病例的残肢伤口均不缝合，而是用水溶性软膏或碘伏溶液进行疏松填充。接受肢体截肢的患者群体最为危重。尽管进行了复杂的强化治疗，但术后死亡率仍然高达 52%。

厌氧菌感染的特点是炎症持续时间长，伤口病变阶段变化缓慢。坏死组织清除期急剧延迟。由于软组织病变多形性，肉芽组织形成延迟，这与严重的微循环障碍和伤口继发感染有关。因此，需要对化脓性坏死灶（图 3.66.1）进行反复手术治疗，包括清除继发性坏死组织、打开新的脓性渗漏和脓袋，并使用其他暴露方法（超声空化、脉冲消毒液流治疗、臭氧化等）彻底清洁伤口。如果病情进展，厌氧菌感染扩散至新区域，则需要紧急反复进行 CGO。只有在局部化脓性炎症过程和 SIRS 现象持续缓解后，才可以拒绝分期坏死切除术。

重症厌氧菌感染患者术后初期需入住重症监护病房，进行强化解毒治疗、抗生素治疗、多器官功能障碍治疗、充分止痛、肠外和肠内管饲等。患者转入医院外科的指征包括：伤口愈合过程良好，化脓性病灶反复手术治疗阶段完成，有时需进行整形手术，以及临床和实验室检查持续排除PON现象。

抗生素治疗是厌氧菌感染等疾病治疗的重要环节。鉴于原发性化脓坏死性病变的病因复杂，首先应使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌药物。最常用的药物组合包括：II-IV代头孢菌素或氟喹诺酮类药物与甲硝唑、二氧嘧啶或克林霉素联合使用，以及卡巴培南类药物单药治疗。

通过监测伤口过程和脓毒症的动态，以及对伤口和其他生物环境中分泌物的微生物学监测，可以及时调整抗生素的成分、剂量和给药方法。因此，在治疗伴有厌氧菌感染的严重脓毒症时，抗菌治疗方案可能会改变2到8次或更多次。停药的指征包括：原发性和继发性化脓性病灶的炎症症状持续缓解、整形手术后伤口愈合、血培养结果阴性以及连续数日无发热。

厌氧菌感染患者复杂外科治疗的一个重要组成部分是局部伤口治疗。

根据伤口过程的阶段、伤口的病理形态变化、微生物群的类型以及对抗生素和防腐剂的敏感性来计划使用特定的敷料。

在伤口愈合的第一阶段，如果是厌氧菌感染或混合感染，首选药物是具有抗厌氧菌作用的亲水性软膏 - 二氧可乐、链脲佐菌素、硝酸盐、碘吡喃酮、5％二氧可乐定软膏等。如果伤口中有革兰氏阴性菌群，则使用亲水性软膏和消毒剂 - 1％碘伏溶液、1％二氧可乐定溶液、米拉米斯汀溶液、次氯酸钠等。

近年来，我们广泛应用现代伤口敷贴吸附疗法，采用多组分生物活性吸水剂促进伤口愈合，例如溶菌素（Lysosorb）、胶原蛋白（Colladiasorb）、地奥特维（Diotevin）、阿尼洛地奥特维（Anilodiotevin）等。这些药物对几乎所有类型的菌群均具有显著的抗炎、止血、抗水肿和抗菌作用，可溶解坏死组织，将伤口分泌物转化为凝胶，吸收并清除伤口外的毒素、腐烂产物和微生物残体。使用生物活性吸水剂可以及早抑制伤口化脓坏死和炎症，并为塑形缝合做好准备。

广泛化脓性病灶的手术治疗会导致大面积伤口，这给各种整形手术的快速闭合带来了难题。整形手术应在伤口状况和患者情况允许的范围内尽早进行。实际上，整形手术最早可在术后第二周末至第三周初进行，这是由于厌氧菌感染伤口愈合过程的上述特点。

化脓性伤口的早期整形手术被认为是厌氧菌感染复杂外科治疗中最重要的环节之一。尽快消除大面积伤口缺损（伤口缺损会导致大量蛋白质和电解质流失，并防止医院内耐多药菌群污染伤口，进而导致组织受累，进而引发继发性化脓坏死），是治疗脓毒症并阻止其进展的一项符合病理学原理且必要的外科措施。

在整形外科的早期阶段，应采用简单、创伤性较小的方法，包括局部组织整形手术、定量组织拉伸、ADP 以及这些方法的联合应用。77.6% 的患者可以进行完整的（一期）皮肤整形手术。其余 22.4% 的患者由于伤口过程的特殊性及其广泛性，只能分期缝合伤口缺损。

接受过综合整形手术的患者的死亡率几乎比未接受整形手术或后期接受整形手术的患者死亡率低 3.5 倍，分别为 12.7% 和 42.8%。

严重厌氧软组织感染（化脓坏死灶面积超过 500 cm2）的术后总死亡率^为26.7%。

了解该病的临床特征，有助于经验丰富的外科医生在早期识别像厌氧菌感染这样危及生命的疾病，并制定相应的诊疗方案。及时根治大面积化脓坏死灶，进行反复分期坏死切除术，早期皮肤整形手术，并结合多学科强化治疗和足量抗菌治疗，可以显著降低死亡率并改善治疗效果。