糖尿病足的治疗

糖尿病足综合征的保守治疗原则：

• 糖尿病补偿；
• 抗生素治疗。

糖尿病足综合征的预防原则

• 治疗病人；
• 经常穿着矫形鞋；
• 定期去除角化过度

所需的医疗护理量取决于疾病的阶段。糖尿病足综合征 I 期患者的治疗包括充分治疗足部伤口缺损和患处。IA 期患者需要更详细的检查以评估血液循环状况。II 期糖尿病足综合征患者需要进行抗菌治疗、局部治疗和肢体负重减轻。IV-V 期糖尿病足综合征患者需要立即入住外科医院，并接受综合保守治疗和手术治疗。

如果出现严重缺血，则需要紧急会诊血管外科医生并进行X射线造影，以确定是否需要进行血管重建手术以恢复血流。重建手术可以是远端搭桥术或经皮球囊血管成形术及支架置入术。血管外科干预通常辅以保守治疗，其中抑制感染性炎症和局部控制伤口愈合尤为重要。保守治疗可辅以前列腺素（前列地尔）或肝素类药物（舒洛地特）。

急性骨关节病的治疗包括使用个体卸载绷带（IUPB）进行早期固定。

对于慢性神经骨关节病的症状，治疗的基础是治疗性矫形鞋和遵守足部护理规则。

必要时进行糖尿病神经病变的治疗。

糖尿病补偿

纠正高血糖、高血压和血脂异常是预防糖尿病所有晚期并发症的基础。在这种情况下，不应以单个药物的优缺点为指导，而应以达到并维持这些指标的目标值为指导。

抗生素治疗

如果伤口感染或感染风险较高，则需进行抗生素治疗。如果出现全身性伤口感染症状，则显然需要进行抗生素治疗；应立即进行并给予足量抗生素治疗。然而，由于糖尿病患者（尤其是老年患者）免疫系统反应性较低，即使在严重的伤口感染中也可能没有这些症状。因此，在进行抗生素治疗时，通常需要关注伤口感染的局部表现。

最佳药物或药物组合的选择取决于引起伤口感染的病原体及其对抗生素的预期敏感性，以及药物的药代动力学和感染部位。最佳抗生素治疗方案的选择取决于伤口分泌物的细菌学检查结果。鉴于即使对现代抗生素也具有耐药性的微生物的流行率很高，“盲目”开药的成功率通常不超过50-60%。

糖尿病足综合征患者最常分离出的细菌：

• 革兰氏阳性菌群：
  • 金黄色葡萄球菌；
  • 链球菌；
  • 肠球菌；
• 革兰氏阴性菌群：
  • 克雷伯氏菌；
  • 大肠杆菌；
  • 肠杆菌；
  • 假单胞菌；
  • 柠檬酸杆菌；
  • 摩根氏菌；
  • 沙雷氏菌；
  • 不动杆菌；
  • 普罗透斯；
• 厌氧菌：
  • 拟杆菌属；
  • 梭菌；
  • 消化链球菌；
  • 消化球菌。

对于危及生命或肢体的严重伤口感染，如蜂窝织炎、深部脓肿、湿性坏疽、败血症，应在医院环境下采用肠外药物进行抗生素治疗，并结合化脓性病灶的全面手术引流、解毒和纠正碳水化合物代谢。

对于轻度至中度伤口感染（仅有局部伤口感染体征及浅表化脓灶），可在门诊口服抗菌药物。如果出现胃肠道药物吸收障碍，可能为自主神经病变的表现，则需改用肠外给药。

抗生素治疗疗程需根据具体病例的临床表现和细菌学分析数据进行个体化调整。骨髓炎保守治疗时，最长可采用数月的抗生素治疗。

抗菌治疗

葡萄球菌感染（金黄色葡萄球菌）的抗菌治疗：

• 庆大霉素静脉注射 5 mg/kg，每日一次，直至临床和细菌学改善或
• 克林霉素口服 300 mg，每日 3-4 次，或静脉注射 150-600 mg，每日 4 次，直至临床和细菌学症状改善或
• 利福平口服300毫克，每日3次，直至临床和细菌学改善或
• 氟氯西林口服或静脉注射 500 毫克，每日 4 次，直至临床和细菌学改善。

耐甲氧西林葡萄球菌（金黄色葡萄球菌MRSA）感染的抗菌治疗：

• 万古霉素静脉注射1g，每日2次，直至临床和细菌学改善或
• 每天口服100毫克多西环素，直至临床和细菌学改善或
• 利奈唑胺口服或静脉注射 600 mg，每日 2 次，直至临床和细菌学改善或
• 利福平口服300毫克，每日3次，直至临床和细菌学症状改善或
• 每天口服甲氧苄啶 200 毫克，每日 2 次，直至临床和细菌学症状改善。

链球菌感染的抗菌治疗：

• 口服或静脉注射阿莫西林 500 mg，每日 3 次，直至临床和细菌学改善或
• 克林霉素口服300毫克，每日3-4次，或静脉注射150-600毫克，每日4次，直至临床和细菌学改善或
• 氟氯西林 500 mg，每日 4 次，口服，直至临床和细菌学症状改善或
• 口服红霉素500毫克，每日3次，直至临床和细菌学症状改善。

肠球菌感染的抗菌治疗

• 口服或静脉注射阿莫西林 500 毫克，每日 3 次，直至临床和细菌学改善。

厌氧菌感染的抗菌治疗

• 克林霉素口服300毫克，每日3次，或静脉注射150-600毫克，每日4次，直至临床和细菌学改善或
• 甲硝唑口服250毫克，每日4次，或静脉注射500毫克，每日3次，直至临床和细菌学改善。

大肠杆菌感染的抗菌治疗（大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯氏菌、肠杆菌）

• 美罗培南静脉注射0.5-1克，每日3次，直至临床和细菌学改善或
• 他唑巴坦静脉注射4.5克，每日3次，直至临床和细菌学改善或
• 替卡西林/克拉维酸钾静脉注射 3.2 g，每日 3 次，直至临床和细菌学改善或
• 甲氧苄啶口服或静脉注射200毫克，每日2次，直至临床和细菌学改善或
• 头孢羟氨苄口服1g，每日2次，直至临床和细菌学症状改善或
• 头孢他啶静脉注射1-2克，每日3次，直至临床和细菌学改善或
• 头孢曲松2g静脉注射，每日一次，直至临床和细菌学改善或
• 环丙沙星口服 500 mg，每日 2 次，或静脉注射 200 mg，每日 2 次，直至临床和细菌学症状改善

假单胞菌感染（铜绿假单胞菌）的抗菌治疗：

• 庆大霉素静脉注射 5 mg/kg，每日一次，直至临床和细菌学改善或
• 美罗培南静脉注射0.5-1克，每日3次，直至临床和细菌学改善或
• 替卡西林/克拉维酸钾静脉注射 3.2 g，每日 3 次，直至临床和细菌学改善或
• 头孢他啶静脉注射1-2克，每日3次，直至临床和细菌学改善或
• 环丙沙星口服500mg，每日2次，直至临床和细菌学症状改善

足部卸压和局部治疗

糖尿病足综合征患者下肢营养性溃疡局部治疗的主要原则是：

• 卸下脚部受影响部分的负荷；
• 溃疡性缺损的局部治疗；
• 无菌敷料。

糖尿病足综合征中的溃疡性缺损大多位于足底或趾间区域。行走时足部支撑面受到机械压力，会阻碍组织修复过程的正常进行。因此，有效治疗足部伤口缺损的一个重要条件是减轻足部患处的负重。在夏科氏足急性期，减轻足部和小腿的负重是主要的治疗方法。

卸载方法取决于溃疡缺损的部位（手指、跖骨投影区、足跟、足弓区）以及病变形式（神经骨关节病、神经性溃疡、神经缺血性溃疡）。如果伤口不在支撑面（小腿、足背），则无需卸载肢体。

目前，临床实践中使用三种主要类型的卸载装置：

• 个人卸荷绷带；
• 多功能个人卸荷绷带鞋（MIRPO）；
• 治疗和卸载鞋。

IRP 用于治疗夏科氏足，以及足跟和足弓溃疡性缺损的定位。IRP 的禁忌症包括皮肤病严重缺血状态，以及患者不同意。

MIRPO适用于溃疡性缺损位于前足（手指、趾间、跖骨头投影区域）的情况。MIRPO是唯一适用于双侧病变的卸载装置。

治疗性减负鞋（TOU）适用于单侧病变，当溃疡性缺损位于前足时。TOU的禁忌症为存在骨关节病的体征。

IRP和MIRPO是在临床环境中由软铸和苏格兰铸固定聚合物材料制成的。LRO是由骨科企业生产的骨科产品。

可以通过施用双膦酸盐（例如帕米膦酸盐）来补充肢体的减负：

• 帕米膦酸盐90毫克静脉注射，每3个月一次，长期。

对于缺血性或神经缺血性肢体损伤，缺损的局部治疗必须伴随旨在纠正患肢血流动力学紊乱的措施和抗菌治疗。

溃疡缺损的局部治疗在专门的房间或化脓性敷料室进行。伤口部位的手术治疗包括去除坏死组织、血凝块、异物，以及彻底清除角化过度灶的伤口边缘。缺损处覆盖着致密的痂皮或纤维蛋白斑块，可以使用含有蛋白酶和胶原酶活性的软膏，直至表面完全清洁。手术治疗后，应彻底清洗营养性溃疡的表面。为此，可以使用液体消毒剂和无菌生理盐水。

现代无菌敷料的一般要求是无创伤性（不粘连伤口）和在伤口中创造最佳湿润环境的能力。

伤口愈合过程的每个阶段对局部治疗方法都有各自的要求。

在第一阶段（同义词：恢复期、渗出期和清洁期），需要使用高吸收性的无创敷料，以便尽快彻底清除伤口表面的坏死肿块和渗出液。在此治疗阶段，可以结合全身抗菌治疗和局部应用抗生素和蛋白水解酶。对于直径较小的深层伤口，建议使用粉末、颗粒或凝胶状药物制剂，以促进和加速麻醉组织的清除，并避免渗出液的流出。

渗出期敷料应至少每24小时更换一次，渗出量较大时应每8小时更换一次。在此期间，必须严格控制血糖水平，因为持续的高血糖会给抵抗感染过程及其扩散能力带来额外的困难。

在第二阶段（创面、再生期、肉芽形成期）和第三阶段（创面、疤痕机化和上皮化期），可使用各种无损伤敷料。

如果有缺血迹象，建议使用加速伤口愈合的敷料。

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患者教育

大多数营养性溃疡患者可以预防这种并发症的发生。已知神经性溃疡仅在足部皮肤受到机械性或其他损伤后才会形成。在糖尿病足综合征的神经缺血性或缺血性病变中，损伤也常常成为诱发皮肤坏死的一个因素。

一套能够充分降低下肢损伤风险的预防措施可以以“禁止”和“允许”规则的形式呈现。

“禁止”规则旨在消除可能损害足部组织的因素：

• 护理足部皮肤时，严禁使用尖锐的切割物品；
• 如果患者足部敏感度降低、视力不佳或在修剪指甲时出现皮肤损伤，则不应自行使用剪刀修剪。可以使用锉刀或寻求亲属帮助修剪指甲。如果没有这些“风险因素”，可以使用剪刀，但指甲不应剪得太短或修剪到有棱角。
• 如果脚部冰冷，不宜用电热垫、电热器或蒸汽加热电池来保暖。如果患者对温度的敏感度降低，就不会感到灼伤；
• 出于同样的原因，泡脚不能用热水（水温不应高于37摄氏度）。此外，泡脚时间不宜过长——这会使皮肤松弛，更容易受到各种损伤。
• 不建议赤脚行走（包括在家），因为这会显著增加足底压力，并且还有可能使已受影响的区域受伤或感染。在海滩上，你需要穿着泳拖鞋，并保护双脚免受晒伤；
• 你应该避免穿不舒服、过紧的鞋子，也不要穿高跟鞋，因为这会增加脚部的压力。穿新鞋时要小心：第一次穿不要超过一小时，而且不要穿湿袜子。露趾鞋，尤其是趾间有带子的鞋子，会增加受伤的风险。
• 如果您的脚上有老茧，则不应尝试使用老茧膏或角质溶解药膏和液体来去除它们，因为这些产品含有损害皮肤的物质；
• 要注意袜子的松紧带：过紧的松紧带会挤压小腿皮肤，阻碍血液循环。

“许可”建议包含对正确实施卫生措施的描述：

• 如果患有糖尿病，则需要定期检查足部 - 即使是敏感性受损的患者，这也可以在早期发现足部损伤；
• 指甲应以安全的方式打理（最好使用锉刀）。指甲边缘应锉成直线，不要修整角部；
• 去除老茧和角质层最合适的方法是使用浮石。浮石应该在洗脚时使用，不要试图一次性去除老茧；
• 郊狼皮肤干燥的地方应该涂抹含尿素的水基乳膏进行润滑。这样可以防止龟裂——龟裂是感染的潜在入口；
• 洗完脚后，彻底擦干，不要揉搓，而是要吸干皮肤，尤其是趾间。这些部位的湿度过高容易引发尿布疹和真菌感染。出于同样的原因，使用护足霜时，不要涂抹在趾间皮肤上；
• 如果脚冷，应该穿合适尺寸的保暖袜子，不要穿松紧带的袜子。注意袜子不要缠在鞋子里；
• 你需要养成一个习惯，每次穿鞋前用手感受鞋子的内部，确保里面没有可能伤到脚的异物，鞋垫卷起，或者没有尖锐的钉子伸出来；
• 糖尿病患者应每天仔细检查足部，尤其是足底和趾间。老年人和超重人群在这方面可能会遇到一些困难。建议他们使用安装在地板上的镜子或向亲属寻求帮助。这种方法有助于及时发现伤口、裂痕和擦伤。即使是轻微的损伤，患者也应向医生报告，并应具备自主急救的能力；
• 足部检查发现的伤口或裂痕必须用消毒液清洗。可以使用1%的二氧化硫溶液、米拉米斯汀溶液、氯己定溶液或阿塞拜疆溶液。清洗后的伤口必须用无菌绷带或杀菌创可贴覆盖。切勿使用普通创可贴、酒精溶液或高锰酸钾浓缩液。不宜使用油性敷料或含油脂的乳膏，因为它们会为感染的发生提供良好的培养基，并阻碍伤口分泌物排出。如果1-2天内没有明显效果，应咨询“糖尿病足”门诊医生。

建议在患者的急救箱中放入所有必要的用品（无菌湿巾、杀菌创可贴、消毒液）。

如果出现炎症症状（发红、局部肿胀、化脓性分泌物），则需要紧急就医。可能需要手术清理伤口并开具抗菌药物。在这种情况下，务必让腿部充分休息。建议患者卧床休息；必要时，可以使用轮椅和专用卸压装置。

如果患者遵循这些简单的规则，发生坏疽和随后截肢的风险就可以大大降低。

作为患者自我管理培训计划的一部分，应在足部护理课上详细讨论所有“应该做的事情”和“应该做的事”。

穿矫形鞋

对于一半的患者，足部检查可以提前预测溃疡发生的位置（风险区）。溃疡前皮肤损伤以及随后营养性溃疡的发生原因包括足部畸形（喙趾和锤趾、拇外翻、扁平足、足部截肢等），以及指甲板增厚、鞋子过紧等。

每次变形都会在其典型部位形成一个“危险区”。如果此类区域在行走时压力增加，皮肤就会出现溃疡前期变化：角化过度和皮下出血。如果不及时干预——用手术刀切除角化过度区域——这些区域就会形成营养性溃疡。

主要的预防措施是矫形鞋，它可以将溃疡性缺损的形成概率降低2-3倍。这类鞋的主要要求是：无包头设计，使鞋面柔软易弯；鞋底坚硬，可显著降低足底前部区域的压力；鞋内空间无缝隙，可消除擦伤的可能性。

去除角化过度区域

如上所述，预防糖尿病足综合征的另一个方法是，在“糖尿病足”诊室使用专用器械（手术刀和刮治器）及时去除角化过度区域。由于病理性角化过度会给皮肤造成额外压力，因此这种措施并非美容手段，而是治疗和预防手段。然而，在消除角化过度的病因之前，这种措施只能起到暂时的作用——角质会很快再次形成。矫形鞋可以彻底消除角化过度的形成。因此，应定期进行机械性角化过度区域的去除。

类似的情况也发生在甲板增厚时，这会对手指甲下软组织造成压力。如果指甲增厚是由真菌病引起的，建议使用抗真菌清漆进行局部治疗，并结合甲板的机械治疗。这有助于防止增厚指甲下皮肤的溃疡前病变转变为营养性溃疡。

治疗效果评估

糖尿病足部神经性病变的疗效评估基于治疗开始后4周内伤口缺损的缩小率。90%的病例中，神经性溃疡缺损完全愈合的时间为7-8周。如果在所有治疗条件下（尤其是减轻肢体负荷），且排除主要血流减少的情况下，4周后伤口面积缩小幅度仍未达到原始大小的50%，则说明修复过程缓慢。在这种情况下，建议使用可加速愈合过程的敷料（例如，贝卡普勒明）。

缺血型糖尿病足综合征的治疗效果取决于血流减少的程度。在严重缺血的情况下，溃疡缺损的愈合条件是通过血管外科手术恢复血流。软组织血流在重建血管外科手术后2-4周内即可恢复。伤口缺损的愈合时间很大程度上取决于伤口缺损的初始大小、深度和位置；足跟部位的溃疡缺损愈合较差。

错误和不合理的任命

糖尿病足综合征患者常常因糖尿病肾病而导致肾脏排泄功能受损。使用正常平均治疗剂量的药物可能会使患者的一般状况恶化，对治疗效果产生负面影响，并对肾脏状况产生不利影响，原因如下：

• 肾脏排泄功能下降会增加药物及其代谢物对身体产生毒性作用的可能性；
• 在肾功能受损的患者中，对药物副作用的耐受性降低；
• 当肾脏排泄功能受损时，一些抗菌药物就无法充分发挥其特性。

考虑到上述情况，选择抗菌药物及其剂量时应做出调整。

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预报

足部溃疡病变的预后取决于病变的分期。在IA期和IIA期，如果及时开始治疗，预后良好。在IB期，预后取决于血流减少的程度。在IIB期和III期，预后不良，因为截肢的可能性很高。在IV期和V期，截肢是不可避免的。

神经骨关节病的预后很大程度上取决于急性期的破坏程度以及慢性期持续的负荷。这种情况的不良后果是足部严重变形，形成不稳定的假关节，从而增加溃疡的可能性，并可能引发感染。

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