足部痰鸣

足部蜂窝织炎是一种化脓性过程，手指组织的化脓性炎症传统上称为脓肿。

ICD-10代码

L.03.0. 足部蜂窝织炎

什么原因导致足部蜂窝织炎？

感染的入口是皮肤缺损，通常发生在各种机械损伤之后。这些损伤包括刺伤、割伤、擦伤（紧身鞋的长期创伤性冲击加上汗液增加的湿度），以及由真菌感染引起的趾间深层褶皱表皮损伤。感染的进一步发展和扩散取决于微生物群落的致病性、机体的抵抗力以及受损部位的解剖特征。

足部蜂窝织炎最常由葡萄球菌引起，链球菌、假单胞菌、大肠杆菌和变形杆菌的感染率较低。15%的观察结果显示存在混合菌群。该过程的病理形态学和病理生理学与感染区域的解剖结构以及感染扩散至邻近解剖区域的模式直接相关。

解剖学

足部在解剖学上分为跗骨、跖骨、趾骨三节，临床上也习惯性地分为前、中、后三节。

前部连接手指的指骨和跖骨；中部连接舟骨、骰骨和楔骨；后部连接距骨和跟骨。

中段骨骼参与形成三个功能重要的关节：距跟舟关节、跟骰关节和舟楔关节。距跟舟关节和跟骰关节的关节线呈水平倒置的“8”字形。这些关节腔完全独立，但在外科离断术中，通常将它们视为一个关节，并称为乔帕特关节。乔帕特关节的关键在于其两个关节之间一条强大的分叉韧带。

舟骨略远端与三块楔骨共同构成一个关节，与楔骰关节和跗跖关节相通。前部和中部之间的界线是跗跖关节，又称跖跖关节。跖跖关节的关键是位于内侧楔骨和第二跖骨之间的一条强韧韧带。关键韧带的交汇是离断手术的决定性因素。

背筋膜位于背部皮肤下。它延续小腿筋膜，并附着于第一和第五跖骨。深筋膜覆盖跖骨和背部骨间肌。背筋膜和深筋膜之间是背部筋膜间隙，其中包含伸肌肌腱、血管和神经。伸肌肌腱有自己的腱鞘，腱鞘由伸肌上下支持带覆盖。背部筋膜间隙与小腿前纤维骨鞘相通。

足底筋膜位于足底皮下，从跟骨结节到跖骨头部，其远端有连合口。足底和足趾的皮下组织通过这些连合口与正中筋膜间隙相通。腱膜隔从腱膜处延伸至深部。两块腱膜隔和骨间筋膜将整个腱膜下间隙分为三部分。

足底内侧筋膜间隙，包含大脚趾的短肌。其外部由内侧肌间腱膜隔（附着于跟骨、舟骨、第一楔骨和第一跖骨）界定，近端无连接，不与小腿筋膜间隙相通。

足底外侧筋膜间隙，包含第五趾的肌肉。其内侧由外侧肌间腱膜隔（附着于第五跖骨和腓骨长肌腱鞘）界定。其近端和内侧均无明显端缘。

足底内侧筋膜间隙，包含手指的短屈肌腱和长屈肌腱，以及血管和神经。内侧筋膜间隙由内侧肌间隔和外侧肌间隔构成；足底内侧筋膜间隙由足底腱膜构成；内侧筋膜间隙由骨间肌及其覆盖的深筋膜构成。在近端，它通过三个通道与腿部深筋膜间隙相通：足底筋膜、跟腱和踝筋膜。

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感染传播途径

在选择正确的手术方法时，清楚地了解感染从原发病灶扩散到邻近解剖区域的可能途径非常重要。

足部蜂窝织炎可蔓延：

• 在远端方向 - 到手指和足底区域的筋膜空间；
• 在近端方向 - 到小腿的前纤维骨鞘。

足底内侧筋膜空间（最常见的感染部位）与几个相邻的解剖区域相通。

在远端方向：通过连合口 - 与足底的皮下组织；沿着蚓状肌的管道 - 与背部的骨间和筋膜间隙。

在近端方向：通过足底、跟骨和踝管 - 与腿部深筋膜空间。

内侧方向：沿大脚趾长屈肌腱的走向——与足底内侧筋膜间隙。

在横向：沿着屈肌腱的走向——与足底外侧筋膜间隙。

足部蜂窝织炎和手指脓肿有何表现？

手指脓肿伴有局部充血肿胀，通常易于诊断。远端手指脓肿通常不会向近端蔓延。

足背蜂窝织炎

感染可直接穿透该区域受损的皮肤，或从足底经蠕虫状肌肉管道或跖骨间隙蔓延（与手部蜂窝织炎不同）。足部蜂窝织炎的特征是皮肤出现边缘清晰的亮色充血，与丹毒非常相似。皮肤呈现特征性光泽，水肿加重并扩散至充血区域之外。该病变可能蔓延至胫骨前筋膜间隙。

足部皮下（筋膜）蜂窝织炎

足底浅表蜂窝织炎（脓肿）通常伴有皮肤损伤、轻微局部肿胀和疼痛。通常，其识别和与其他蜂窝织炎的鉴别诊断并不困难。筋膜化脓性病变的自发性疼痛仅当合并淋巴管炎或血栓性静脉炎时才会出现。由于表皮层较厚，所有足底蜂窝织炎均不伴有皮肤充血。通常，蜂窝织炎不会扩散至其他解剖区域。

足内侧蜂窝间隙的蜂窝织炎

这种孤立的足部蜂窝织炎很少被发现，仅在其发展的早期阶段才会被发现。之后，脓液会沿着穿过其的肌腱，通过内侧肌间腱膜隔的开口或当其融化时，扩散到中线细胞间隙，并且极少数情况下会扩散到近端方向。

足部内侧蜂窝间隙的蜂窝织炎与其他足底腱膜下蜂窝织炎不同，其特征是出现肿胀（此处腱膜最薄），但无皮肤充血表现。足底任何部位触痛均提示蜂窝织炎已蔓延至内侧蜂窝间隙。

蜂窝组织炎

这种蜂窝织炎，就其原始性质而言，以及在内侧，只能在发育的相当早期阶段检测到。足部的蜂窝织炎会迅速扩散到内侧细胞间隙。

由于足部蜂窝织炎症状稀少，因此与同一部位的其他类型蜂窝织炎鉴别极其困难。该病无肿胀、充血或波动感。用按钮探针触诊足底外侧区域时疼痛可能是该病的唯一症状。

足底正中筋膜间隙蜂窝织炎是足底所有蜂窝织炎中最常见的一种。其特征是肌间腱膜隔快速溶解。它通常是由于内侧和外侧筋膜间隙的蜂窝织炎蔓延至足底正中而发生的。其特征性症状是搏动性疼痛，触诊足底任何部位时疼痛都会急剧加剧。足底皮肤通常不会变色，也没有水肿和波动感。炎症过程的轻微症状是由于存在强大的足底腱膜和该区域皮肤较厚所致。只有仔细对比患足和健康足才能发现变化。患者一般病情严重，体温较高。足背明显水肿和充血是其特征性症状（炎症蔓延至第一和第二跖骨基底部之间）。典型症状为经踝管蔓延至小腿深筋膜间隙，表现为跟腱与内踝之间（踝管区域）充血肿胀，触诊时有剧痛，随后出现小腿肿胀，并伴有剧痛。

足部蜂窝织炎

蜂窝织炎最常见的病程变体。足底内侧和外侧间隙的蜂窝织炎最常与正中间隙的蜂窝织炎合并出现（由于间隙之间相通），后者往往会扩散至背部。

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肌腱炎

背部急性化脓性腱鞘炎罕见，如果伤口位于伸肌肌腱处，则可直接损伤。通常，病变不局限于腱鞘，而是影响整个筋膜间隙；形成足部蜂窝织炎。感染可蔓延至胫骨前筋膜间隙。

足底屈肌腱炎最常见。其病因是腱鞘直接损伤，腱鞘靠近足底皮肤，最易感染。损伤部位的足趾会急剧肿胀和充血。急性搏动性疼痛是其特征性症状，用按钮探针沿相应屈肌走行进行触诊时，疼痛会加剧。大脚趾屈肌腱炎尤为严重，因为化脓性炎症会迅速破坏腱鞘近端，并渗入内侧细胞间隙，进而进入内侧细胞间隙，并最终形成足底腱膜下蜂窝组织炎。

慢性腱鞘炎侵袭性较低，比急性腱鞘炎（反复损伤）更常见，且大多数情况下采用保守治疗。

化脓性关节炎

小关节的化脓性炎症过程罕见，且在大多数情况下难以确定病变的原发性。文献中指出，化脓性关节炎可能是传染病（淋病、梅毒和布鲁氏菌病）的并发症。有时，小关节化脓性关节炎也可在挫伤后发生。

初期症状为足部疼痛，并随着静态和动态负荷的增加而加剧。一段时间后，主要在背部出现水肿和充血。X光片显示跗骨和跖骨头明显骨质疏松，关节间隙急剧增宽。最严重的破坏性病变通常发生在舟骨-楔骨关节和楔骨-跖骨关节区域。

骨髓炎

骨髓炎可能是开放性骨折的并发症，也可能是软组织化脓性病变蔓延至骨骼的结果。血源性骨髓炎主要影响大骨——跟骨和距骨。该病的特点是发病急，体温升高至39-40°C，局部触诊疼痛。X光片上的变化通常发生在第10-14天：骨增厚、骨质疏松。有时，在此期间X光片上可以检测到骨质沉积，但由于最常受累骨骼的海绵状结构，诊断较为困难。

化脓性炎症性疾病的分类

化脓性炎症过程的临床分类（根据解剖学原理建立）。

• 手指脓肿。
• 足背侧蜂窝织炎。
• 足底蜂窝织炎：
  • 足部皮下（筋膜上）蜂窝织炎；
  • 内侧、外侧和中线细胞间隙；
  • 足部蜂窝织炎；
• 肌腱炎。
• 化脓性关节炎。
• 骨骨髓炎。

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足部蜂窝织炎如何治疗？

手指脓肿和蜂窝织炎的治疗目标：

• 确保脓性渗出液充分引流；
• 防止感染扩散（采用根治性坏死切除术）；
• 创造有利于愈合的条件，同时尽量减少功能和美观方面的干扰。

手术治疗需在抗菌治疗的基础上进行（需考虑感染病原体的抗生素敏感性）。麻醉和解毒是早期成功治疗的关键条件。足部手术需在传导麻醉下进行。将血压计袖带置于小腿下三分之一处，并快速将气压泵至150-200毫米汞柱，以达到足部缺血的目的。急性期还需固定踝关节。

如果出现手指脓肿和背部蜂窝织炎，可以门诊治疗。如果出现腱膜下病变、关节炎和骨髓炎，则需要紧急住院治疗，因为化脓性病变可能向近端扩散，并扩散至更深的解剖结构。

手指脓肿的切口位于疼痛最严重的部位，可通过用纽扣探针触诊发现。为了充分打开脓肿灶，可做弓形或棒状切口，以便彻底切除坏死组织。治疗继续按照化脓性伤口的一般处理原则进行。当脓肿位于主要指骨时，应注意感染可能沿着蠕虫状肌肉的管道蔓延至掌间间隙和足底正中筋膜间隙区域，因此，如有必要，切口应向近端扩展。为了打开背部蜂窝织炎，应远离背部动脉做纵向切口。在这种情况下，需要解剖皮肤和背部筋膜，清除脓液和坏死组织，并将产生的脓腔引流。充分切除坏死组织后，可通过应用引流和灌溉系统以及一期缝合完成手术，

足底筋膜炎常见的筋膜下蜂窝织炎采用沿整个长度切开的方式治疗，如果过程中累及腱鞘，则切断十字韧带。

如果脓肿累及小腿前筋膜间隙，则沿其中间1/3处前表面，距胫骨顶2厘米处切开。解剖皮肤、皮下组织和致密筋膜后，将血管周围组织穿过肌肉（位于胫骨前肌和指长伸肌之间）。如果脓肿广泛，则需在该区域整个肌肉群做反向切口，以便彻底引流脓液。修复化脓腔时，必须检查骨间隔：如果脓液通过骨间隔的开口或缺损渗出，则需要切开并引流小腿后筋膜间隙。

对于足底筋膜蜂窝织炎，只需在肿胀和疼痛最严重的部位做一个小切口，彻底清洁脓肿，然后应用引流和冲洗系统（将穿孔聚氯乙烯管的末端通过在健康皮肤上的穿刺带出）并在皮肤上进行主要缝合来完成手术。

为了打开内侧间隙，最常用的方法是使用德洛姆切口，切口位于远端一半，对应于第一跖骨的突出部分。由于该间隙的感染容易迅速蔓延，当脓液通过内侧肌间隔的缺损进入时，需要通过打开正中细胞间隙来辅助手术干预。

打开外侧蜂窝组织间隙时，根据第四跖骨的投影方向，在远端半部做Delorme切口。排出脓液、切除坏死组织并清理伤口后，检查外侧肌间隔。如果脓液通过肌间隔缺损进入，则应额外打开正中蜂窝组织间隙。

足部第三跖骨投影处仅做一处正中切口可能不够，因为足底腱膜和肌肉切口边缘闭合会导致脓液流出受阻。为了充分打开和引流，建议在足底垂直骨筋膜桥投影处做两处侧切口，切除骨筋膜桥坏死区域，为脓液更好地流出创造条件，并将引流管插入正中间隙的最深处。

当在趾间空间中检测到化脓性渗漏时，通过在足底远端、跖骨远端头区域（图33-6）处进行横向切口来打开脓肿，并且当过程移动到背部时 - 在背部进行反向开口切口，最常见于第二和第三跖骨之间。

如果脓液扩散到腿部深筋膜间隙（沿屈肌腱和通过踝管的胫后血管神经束），则必须打开筋膜间隙。感染近端扩散的一个明显且常见的体征是按压小腿下三分之一和内侧踝后区域时，在足底腱膜下间隙中出现脓液。在这种情况下，需要沿小腿下三分之一内表面切开，从胫骨内缘向后退 1 厘米，打开浅筋膜后，将比目鱼肌腱向后和向侧面移位，暴露并解剖内筋膜，然后打开深蜂窝织炎。遗憾的是，单独切开小腿深筋膜间隙和踝管下间隙可能导致踝管屈肌肌腱坏死。在这种情况下，最好采用单切口，切开踝管下间隙、内踝管和小腿深筋膜间隙。上述切口可通过解剖踝管前壁合并进行。

混合性蜂窝织炎的手术治疗包括针对其各个组成部分的干预技术的要素和特点。

急性化脓性伸肌腱鞘炎，必要时可进行手术治疗，包括打开背部筋膜间隙。如果屈肌腱受损，则应立即打开受影响的腱鞘，因为在这种情况下，肌腱会迅速坏死，化脓性病变会蔓延至邻近的解剖区域。

化脓性关节炎的手术治疗取决于软组织受累的部位和程度。最常见的是足背蜂窝织炎的手术。切开足背深筋膜，并方便地接触关节后，用福尔克曼勺处理受累的骨结构，并在皮肤上进行一期缝合，安装引流冲洗系统。8-12天后，移除引流管，并继续固定足部10-12周。

在急性血源性骨髓炎的治疗中，目前优先考虑抗菌治疗。如果遵循抗生素治疗的降阶原则，体温会恢复正常，疼痛会停止，并且骨质疏松过程会在第二天或第三天停止。如果出现骨质疏松和瘘管，则需要根据骨髓炎治疗的一般原则进行手术治疗（根治性骨质疏松切除术）。对于跟骨骨髓炎，应从跟腱至骨前缘切开，切开软组织的整个厚度。对骨进行环钻并从内部进行清洁，尽量不要损伤皮质层。用锋利的勺子刮出残留的骨质疏松骨腔，取出游离的皮质骨质疏松骨，并将软组织缝合在骨缺损处的引流管上。若距骨发生骨髓炎，则需进行前关节或后关节切开术，并清理病理性改变的骨结构。若距骨完全损伤，则需进行距骨切除术。

继发性骨髓炎与血源性骨髓炎不同，其症状不太严重，发展缓慢，并且不会伴有骨结构的严重破坏。

术后需联合使用抗生素和止痛药。必须使用足底石膏固定4-5天，直至软组织急性炎症消退。

足部蜂窝织炎的预后如何？

打开脚趾上的化脓灶后，足部蜂窝织炎的预后良好。骨髓炎骨手术后，应进行骨科会诊，以决定是否适合穿专用鞋。