手部痰症的治疗

确诊“手部蜂窝织炎”是紧急或紧急外科手术的绝对指征。外科医生从一开始就应将保留手部功能作为首要任务。即使在手部进行切口之前，也应考虑疤痕的面积和类型，以及其对手部功能的影响程度。切口设计应考虑兰格氏线（Langer's Lines），该线与自然皮肤皱褶相符。尤其要注意的是，不宜进行大的纵向切口。手术入路应尽可能短且轻柔。可以通过将切口修改为S形、弓形或断形来扩大入路，但要记住疤痕会沿切口长度收缩组织。切开化脓性病灶时，不宜进行“贯穿所有层”的切口。仅用手术刀切开皮肤。所有后续的组织操作均需使用钳子和钩子，以便能够观察和保留所有重要的功能结构（血管、神经、肌腱）。进行手部手术时必须有助手在场。

手术的下一阶段是彻底的坏死切除术，应根据初始手术治疗的类型切除化脓灶。在坏死切除术中，血管和神经实际上被骨架化。如果能够将切除范围限制在单个坏死纤维，则不应切除受影响的肌腱。骨和关节结构的坏死切除术应仅切除游离区域。化脓性关节炎或骨关节炎的关节干预应在术后以牵引方式进行，通常通过使用改良的克氏针或特殊装置进行牵引。

坏死切除并止血后，每个细胞间隙均用单独的穿孔聚氯乙烯管引流，该管用单独的缝线固定在皮肤上。关节和腱鞘介入治疗后，这些结构需要额外的引流。伤口用消毒剂处理，吸尘，并在抗生素溶液中用低频超声波处理。

进行根治性坏死切除术并充分引流残留脓腔后，可通过对伤口进行一期缝合来完成手术。伤口缝合采用3/0-5/0号无损伤线。如果手部损伤严重，可使用微型冲洗器进行部分伤口缝合，并辅以浸有亲水性软膏的纱布敷料。

如果无法立即缝合皮肤缺损，则需要更广泛地应用各种类型的皮肤移植。对于肌腱或骨骼暴露的情况，可以采用意大利式非游离皮肤移植，即手指间交叉移植，或采用带血管神经蒂的皮瓣移植。肉芽组织缺损最好采用游离分裂皮片移植来闭合。所有整形手术均应在急性化脓性炎症缓解后进行，但应尽早进行。

手部手术后，正确制动非常重要，并采取措施防止皮肤浸渍。对于因化脓性病变而进行手术的手部，应通过阻止急性炎症来缩短制动时间。

术后，除定期进行伤口清洁外，还需进行抗菌消炎治疗、物理治疗以及敷料的运动疗法。早期积极发展手指和手部运动（在拆除引流管和缝线后）有助于更全面地恢复手部功能。

趾间蜂窝织炎的治疗

如果一个趾间隙受手掌面化脓性病变影响，则在掌骨头水平做一弓形Bunnell切口。在手背相应间隙的投影处做一反向开口切口。将伤口连接起来，并用贯穿式穿孔微型冲洗器引流，并用一期缝合线缝合。如果两个或三个趾间隙受累，则在手掌侧做一个与远端横皱平行的弓形皮肤切口。与一个趾间隙病变的情况一样，在手背上做单独的切口，但切口数量与化脓性病变所涉及的间隙数量相对应。所有背部伤口都与手掌面的切口相连。将微型冲洗器穿过每个指间隙，并将另一根管子横向放置在手掌伤口的底部。

鱼际蜂窝织炎的治疗

手术入路为一个最长4厘米的弧形切口，与拇指皮褶平行，略微向外。在切口近端进行操作时应小心，该切口位于所谓的“禁区”，正中神经的运动支在此传递至拇指肌肉。损伤该区域会导致手指无法活动。在手背指间1区，进行对口弧形切口。进行坏死切除和伤口清洁后，用两根穿孔管引流腔体，其中一根沿拇指区内缘插入，另一根沿手掌侧主切口插入。小拇指区蜂窝织炎的治疗。沿小拇指肌隆起内缘进行线弧形切口。背部对开切口与第五掌骨外缘相对应。完成化脓灶的主要操作后，将伤口连接起来。用两根引流管进行引流，其中一根沿小鱼际筋膜床内缘插入，另一根沿主切口插入。

腱膜上区蜂窝织炎的治疗

以下方法是最佳的：

• Bunnell 弓形切口，从手掌第二趾间处在远端横褶水平处进行，与手掌褶平行且内侧至腕关节远端边界（可以使用此方法的片段）；
• 与远端或近端横向掌侧沟平行的弓形切口（根据 Zoltan）。

确认病变位于腱膜上后，无需解剖掌侧腱膜，只需通过手背反孔切口置入引流管即可。坏死组织切除及病变消毒步骤采用标准方法，并采用成熟的方法进行，之后将两个穿孔微灌器安装成Y形或T形。

掌内侧间隙蜂窝织炎的治疗

为打开掌侧正中间隙的蜂窝织炎，应考虑改良的Zoltan入路。切口从IV趾间间隙开始，平行于远端横向皮褶，至II趾间间隙，然后继续至近端横向皮褶，并从此处沿鱼际褶向近端呈弧形切开至“禁区”。将形成的皮瓣连同细胞组织（以维持其血液供应）一起游离，可接近手掌表面几乎所有的细胞间隙，从而为进行完整而广泛的坏死组织切除术创造了条件。

如果计划切口底部区域存在较大面积的伤口（例如原发性创伤或其他医疗机构的手术），皮瓣缺血和随后坏死的风险会显著增加。在这种情况下，建议进行与上述类似的切口，但切口应沿手的纵轴镜像。

如果手掌中央皮肤损伤严重，则不宜进行上述任何切口。在这种情况下，建议沿手的轴线进行弓形正中切口，从第二指间间隙开始，到屈肌支持带突出部分的近端边缘结束。

无论选择哪种入路，均需纵向分离掌侧腱膜，并在其深入组织时进行坏死切除术。需要对屈肌腱本身及其腱下（深部）间隙进行修复，以评估其状况并识别可能的化脓性渗漏。

坏死切除术后，需进行引流。通常，三到四个微型冲洗器即可：将两到三根导管（取决于手术范围）置于掌侧腱膜下，然后置于掌侧横韧带下，并通过腕部远端皱褶水平处的额外穿刺以及两到三个（根据引流管数量）指间间隙引流。将另一个微型冲洗器横向置于屈肌腱下，并通过额外穿刺引流。安装引流管后，恢复掌侧腱膜的完整性（使用3/0-4/0号无损伤缝合材料）。

与经常提到的针对这种病理进行手背反向开口切口和通过掌背引流的技术相反，如果有信心手背没有漏液（通过掌骨间隙），则没有理由以这种方式完成手术。

手背蜂窝织炎的治疗

手背蜂窝织炎的切开是通过沿着脓腔周边的朗格线进行几个小的弓形切口（最大3.0厘米）进行的。入口门需要手术治疗，可以作为入路之一。

为了排出由此产生的空腔，需沿其外侧和内侧边缘纵向放置两个微型冲洗器，并通过额外的穿刺将其引出。需要强调的是，只有在对手背组织完全有信心的情况下才需要进行一期缝合。如果坏死切除术后出现皮肤缺损或手背皮肤明显缺血，最好用涂有水溶性药膏的纱布条松散地填充伤口。

手部蜂窝织炎及皮罗戈夫-帕罗纳间隙的治疗

U型蜂窝织炎的手术干预首先沿小指中节指骨和小指近节指骨的“非工作”面作单侧纵行侧切口，由此切开相应的腱鞘。在前臂下1/3处作纵行侧切口，切开Pirogov-Parony间隙。使用锁骨下静脉导管套件的导丝，将内径为1.0 mm的穿孔微灌器沿近端方向穿过小指和小指腱鞘的开放管腔，并将其末端插入Pirogov-Parony间隙。

手术的下一阶段是在拇指和小拇指区域进行切口，类似于上述蜂窝间隙中分离蜂窝组织炎的切口。在这种情况下，可以几乎沿整个长度修复I指和V指的屈肌腱及其鞘。

用消毒液冲洗阴道，切除所有伤口的坏死组织，用吸尘器吸除，并用超声波消毒，然后用中间穿孔的聚氯乙烯引流管排出化脓过程中涉及的每个细胞空间（大鱼际、小鱼际和皮罗戈夫-帕隆）。

手部混合性蜂窝织炎的治疗

改良的Zoltan入路被认为是打开手掌表面多个细胞间隙的最佳方法。如果损伤了掌侧正中间隙和鱼际区，切口应平行于或沿着手掌远端皮褶进行，并沿鱼际缘呈弧形延伸至手掌近端，直至腕部水平。如果损伤了掌侧正中间隙和小鱼际区，则采用类似的入路，但要绕手掌纵轴旋转180°。如果化脓性病变同时损伤一个或多个趾间间隙，则无需额外切口，也不会影响所提入路的选择，因为任何入路都能为趾间细胞间隙的修复提供足够的暴露。此外，通过这些入路游离皮下皮瓣后，可以对大部分手掌进行修复和坏死组织切除。按照兰格线，用几个弓形切口打开手背上现有的化脓性脓肿。

由于存在游离皮瓣坏死的风险，这些入路对于掌侧正中区域存在严重伤口缺损的患者是禁忌的。在这种情况下，建议采用T形切口，横向切口平行于或沿着掌侧远端皱褶进行，纵向切口从掌侧中部呈弧形穿过现有伤口至腕部。由于切口为纵向切口，这种入路的生理性不如上述入路，但对于原发性伤口位于掌侧中心的患者，皮肤坏死的风险几乎降至零。

如果化脓过程涉及 Pirogov-Parona 间隙，则应继续采用上述任何一种方法，直至腕关节远端皮褶水平，然后沿皮褶至前臂下 1/3 桡侧缘，并进行纵向切口，打开 Pirogov 间隙的蜂窝织炎。

如果手部出现蜂窝织炎，脓液扩散至方形旋前肌上方的前臂组织，则最好采用 Kanavel 弓形入路，继续进入前臂。

当手部结构元素的拓扑关系和解剖完整性受到破坏时，必须进行坏死切除术，尤其是在晚期病例中，并且与任何孤立的蜂窝织炎的手术治疗相比，它需要更多的时间和耐心。

为了充分引流术后掌侧残腔，通常沿相应蜂窝间隙边缘放置两到三根穿孔管即可。涉及该手术的指间间隙和手背均应单独引流。

如果确定进行的坏死切除术是根治性的，则需对皮肤进行一期缝合。如果伤口内残留组织，且脓液弥漫浸润（如蜂窝状），或皮肤活力存疑，则禁忌缝合伤口。在这种情况下，最好用浸透大量水溶性药膏的纱布条松散地填充。

当所有细胞间隙同时受累（即完全蜂窝织炎）时，手部化脓过程最为严重。在这种情况下，应采用上述方法。然而，其病程特点之一是手背皮肤坏死发展较快，患者入院时即可确诊。在这种情况下，有必要在坏死区进行弧形切口并切除坏死区。

全蜂窝织炎手术治疗的特殊性（由于病变广泛、细胞组织弥漫性化脓性浸润、没有明确的坏死边界和不利的治疗背景）在于，在第一次手术中几乎不可能一次性进行根治性坏死切除术。这决定了手术干预的完成度——切勿对伤口进行一期缝合。所有细胞间隙都应用浸泡在水溶性软膏中的纱布条进行松散填塞。在接下来的几天里，这些患者每天都会在手术室麻醉下进行分阶段的坏死切除术。这种策略是完全合理的，通常 10-14 天后，就可以停止急性炎症，并通过早期二期缝合或皮肤移植开始闭合伤口。

手部混合性蜂窝织炎的治疗

手部混合性蜂窝织炎的手术入路不仅应确保修复手指结构，还应修复受累及的手部空间，同时不破坏血管神经束的完整性，并最大程度地减少可能的功能损伤。因此，无论蜂窝织炎的类型如何，手部混合性蜂窝织炎均采用两种入路。当病变位于手指和手背时，沿患指外侧中性线切开，并呈弧形过渡至手背。当病变位于手指和手掌掌侧时，沿患指外侧中性线切开是最佳选择，但切口应呈弧形过渡至相应的掌侧隆起区域，并通过现有掌侧切口向近端延伸成S形，暴露手掌受累的蜂窝空间。手背上的脓性条纹则沿兰格氏线切开。现有的化脓性伤口（入口处或之前手术后的伤口）应根据 Kosh 的要求进行少量切除，如果可能的话，切除主要入口处的伤口。

在描述深部手部蜂窝织炎和孤立性蜂窝织炎的治疗时，已涵盖坏死切除术的实施原则。完成病变消毒后，所有与炎症过程相关的解剖结构和细胞间隙均需用细穿孔聚氯乙烯管进行引流。引流和冲洗系统的应用原则保持不变：最少数量的引流管应确保手指和手部残留腔体的引流。滑囊和腱鞘（如果保留）必须单独引流。如果腱鞘或滑囊被破坏，则在皮下组织中沿“暴露的”肌腱放置一到两根引流管即可。此外，在关节炎或骨关节炎干预后，关节腔也需要单独引流，在指间关节横向安装微型冲洗器，在掌指关节纵向安装微型冲洗器。

对于关节脓肿合并化脓性病变的患者，术后牵引治疗至关重要。由于软组织脓肿性炎症无法使用牵引装置，因此最佳方案是使用辐条结构或掌指关节牵引装置。

如果无法对所有伤口进行一期缝合，建议将其应用于明显可行的个别缺损处。随后，小型开放性伤口（长度不超过1.5厘米，宽度不超过0.5厘米）可通过二期缝合快速愈合。早期二期缝合适用于较大的伤口（宽度不超过1.5厘米）。对于大面积伤口缺损，在炎症消退后，可采用各种类型的皮肤移植。

手部全蜂窝织炎是混合型或复合型蜂窝织炎中最严重的类型，需要采用与上述类似的治疗方法。需要注意的是，全蜂窝织炎的开放性伤口处理被认为是首选方法。

最恶性的化脓性过程发生在手指和手部，伴有明显微循环障碍的疾病。在这种情况下，开放性伤口处理是完全合理的，这为清洁和引流创造了更好的条件，并可以直观地监测伤口的进展。