糖尿病肾病的治疗

糖尿病肾病有效治疗的基础是早期诊断和根据疾病分期进行治疗。糖尿病肾病的一级预防旨在预防支原体白蛋白尿的发生，即控制其可改变的危险因素（碳水化合物代谢代偿水平、肾小球内血流动力学状态、脂质代谢紊乱、吸烟）。

糖尿病肾病治疗基础知识

I-III期糖尿病肾病防治的主要原则包括：

• 血糖控制；
• 血压控制（糖尿病患者若无微量白蛋白尿则血压应<135/85 mmHg，若有微量白蛋白尿则血压应<130/80 mmHg，若有蛋白尿则血压应<120/75 mmHg）；
• 控制血脂异常。

高血糖是肾脏结构和功能变化的诱因。两项重要研究——糖尿病控制与并发症研究 (DCCT, 1993) 和英国前瞻性糖尿病研究 (UKPDS, 1998)——表明强化血糖控制策略可显著降低 1 型和 2 型糖尿病患者的微量白蛋白尿和白蛋白尿发生率。碳水化合物代谢的最佳补偿，可预防血管并发症的发生，其前提是血糖水平正常或接近正常，且糖化血红蛋白 (HbA _1c)水平低于 7%。

控制糖尿病患者的血压可确保预防肾病并减缓其进展速度。

动脉高血压的非药物治疗包括：

• 将食物中的钠摄入量限制为 100 mmol/天；
• 增加体力活动；
• 保持最佳体重，
• 限制酒精摄入量（每天少于30克）；
• 戒烟，
• 减少饮食中饱和脂肪的摄入量；
• 减轻精神压力。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

糖尿病肾病的抗高血压治疗

在选择用于治疗糖尿病患者的抗高血压药物时，应考虑其对碳水化合物和脂质代谢的影响、糖尿病其他偏差的病程以及肾功能不全时的安全性、肾脏保护和心脏保护特性的存在。

血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂具有显著的肾脏保护作用，可降低肾小球内高压和微量白蛋白尿的严重程度（根据BRILLIANT、EUCLID、REIN等的研究）。因此，ACE抑制剂不仅适用于动脉血压升高的微量白蛋白尿，也适用于动脉血压正常的患者：

• 卡托普利口服12.5-25毫克，每日3次，连续或
• 培哚普利口服2-8毫克，每日一次，连续或
• 雷米普利口服1.25-5毫克，每日1次，连续或
• 每日一次，每次0.5-4毫克，连续或
• 福辛普利口服10-20毫克，每日1次，连续或
• 喹那普利口服2.5-10毫克，每日1次，连续或
• 依那普利口服2.5-10毫克，每日2次，持续。

除了 ACE 抑制剂外，维拉帕米类钙拮抗剂还具有肾脏保护和心脏保护作用。

血管紧张素 II 受体拮抗剂在动脉高血压治疗中发挥重要作用。三项大型研究（IRMA 2、IDNT 和 RENAAL）证实了其对 2 型糖尿病和糖尿病肾病的肾脏保护作用。这些药物用于治疗出现 ACE 抑制剂副作用的情况（尤其是在 2 型糖尿病患者中）：

• 缬沙坦口服80-160毫克，每日1次，连续或
• 厄贝沙坦口服150-300毫克，每日1次，连续或
• 康地沙坦酯口服 4-16 mg，每日一次，连续或
• 氯沙坦口服25-100毫克，每日1次，连续或
• 替米沙群口服20-80毫克，每日一次，连续服用。

建议将 ACE 抑制剂（或血管紧张素 II 受体阻滞剂）与肾脏保护剂舒洛地特联合使用，以恢复肾脏肾小球基底膜受损的通透性并减少尿液中的蛋白质流失。

• 每周 5 天，每天肌肉注射 Sulodexide 600 LE，中间休息 2 天，持续 3 周，然后每天口服 250 LE，持续 2 个月。

建议每年进行两次此疗程。

对于高血压，建议采用联合治疗。

糖尿病肾病血脂异常的治疗

70%的糖尿病肾病IV期及以上患者存在血脂异常。若发现脂质代谢异常（LDL> 2.6 mmol/l，TG> 1.7 mmol/l），则必须纠正高脂血症（降脂饮食）；若无效，则使用降脂药物。

如果 LDL > 3 mmol/l，则需要持续使用他汀类药物：

• 阿托伐他汀 - 口服 5-20 毫克，每日一次，治疗持续时间根据个人情况确定或
• 洛伐他汀口服10-40毫克，每日1次，治疗持续时间根据个人情况确定或
• 辛伐他汀口服10-20毫克，每日一次，治疗持续时间根据个人情况确定。
• 调整他汀类药物的剂量以达到 LDL <2.6 mmol/l、TG <1.7 mmol/l 的目标水平。
• 对于单纯性高甘油三酯血症（> 6.8 mmol/l）和正常SCF，可使用贝特类药物：
• 非诺贝特口服200毫克，每日1次，疗程根据个人情况确定，或
• 口服环丙贝特100-200毫克/天，治疗持续时间根据个体情况确定。

通过将动物蛋白的消耗量限制在1g/kg/天，可以恢复微量白蛋白尿阶段受损的肾小球内血液动力学。

重症糖尿病肾病的治疗

治疗目标保持不变。但必须考虑到肾功能衰退以及严重且难以控制的动脉高血压。

降血糖治疗

_{在糖尿病肾病发展至明显阶段时，实现碳水化合物代谢的最佳补偿（HbA 1c} < 7%）仍然至关重要。对于接受PSSS治疗的2型糖尿病患者，蛋白尿的出现会给药物选择带来诸多限制，因为药物的肾毒性作用风险会增加。在这方面，最安全的是肾脏排泄率较低的药物，尤其是一些第二代PSMS（格列喹酮、格列齐特）和格列奈类药物（瑞格列奈）：

• 格列维酮口服15-60毫克，每日1-2次，或
• 格列齐特口服30-120毫克，每日1次，或
• 瑞格列奈口服0.5-3.5毫克，每日3-4次。

即使在慢性肾衰竭初期（血清肌酐水平高达250 μmol/l），只要血糖得到充分控制，也可以使用这些药物。当SCF < 30 ml/min时，必须将患者转为胰岛素治疗。

抗高血压治疗

如果抗高血压单一疗法效果不够，则需要联合疗法：

• 卡托普利口服12.5-25毫克，每日3次，连续或
• 培哚普利口服2-8毫克，每日一次，连续或
• 雷米普利口服1.25-5毫克，每日1次，连续或
• 每日一次，连续口服 0.5-4 mg 群多普利或
• 福辛普利口服10-20毫克，每日1次，连续或
• 喹那普利口服2.5-40mg，每日1次，持续
• 依那普利2.5-10毫克，每日2次，持续服用。

+

• 氨氯地平口服5-10毫克，每日1次，连续或
• 阿替洛尔口服 25-50 mg，每日 2 次，持续或
• 比索洛尔口服5-10毫克，每日1次，连续或
• 维拉帕米口服40-80毫克，每日3-4次，持续或
• 地尔硫卓，60-180毫克，每日1-2次，连续口服或
• 吲达帕胺口服2.5mg，每日1次（早晨空腹），连续或
• 美托洛尔口服 50-100 mg，每日 2 次，持续或
• 莫索尼定口服200微克，每日一次，连续或
• 奈比洛尔 5 mg，每日一次，连续口服或
• 呋塞米40-160毫克，早晨空腹口服，每周2-3次，持续服用。

也可以将几种药物组合使用，例如：

• 卡托普利口服12.5-25毫克，每日3次，连续或
• 培哚普利口服2-8毫克，每日一次，连续或
• 雷米普利口服1.25-5毫克，每日1次，连续或
• 每日一次，每次0.5-4毫克，连续或
• 福辛普利口服10-20毫克，每日1次，连续或
• 喹那普利口服2.5-40毫克，每日1次，连续或
• 依那普利口服2.5-10毫克，每日2次，持续

+

• 氨氯地平口服5-10毫克，每日1次，连续或
• 吲达帕胺口服2.5mg，每日1次（早晨空腹），连续或
• 呋塞米40-160毫克，空腹口服，每周2-3次，持续

+

• 阿替洛尔口服 25-50 mg，每日 2 次，持续或
• 比索洛尔口服5-10毫克，每日1次，连续或
• 美托洛尔口服50-100毫克，每日2次，连续或
• 莫索尼定口服200 mg，每日1次，连续服用或
• 奈比洛尔5mg口服，每日一次，连续服用。

如果血清肌酐水平<300 μmol/l，则ACE抑制剂剂量减半。此外，由于SCF减少，血液中肌酐和尿素氮水平升高，应重新考虑大多数其他抗高血压药物的摄入量。如果肌酐水平>300 μmol/l，则在透析前停用ACE抑制剂。

纠正慢性肾衰竭的代谢和电解质紊乱

出现蛋白尿时，应给予低蛋白、低盐饮食，限制动物蛋白摄入量为0.6-0.7克/公斤体重（平均最多40克蛋白质），食物热量充足（35-50千卡/公斤/天），限制盐摄入量为3-5克/天。

当血肌酐水平在120-500 μmol/l之间时，应进行慢性肾衰竭的对症治疗，包括治疗肾性贫血、骨营养不良、高钾血症、高磷血症、低钙血症等。随着慢性肾衰竭的发展，碳水化合物代谢的控制会出现一些困难，并伴随胰岛素需求的变化。这种控制相当复杂，应根据个体情况进行。

对于高钾血症（> 5.5 mEq/L），患者应服用：

• 早晨空腹口服氢氯噻嗪 25-50 毫克，或
• 呋塞米每周2-3次，每次早晨空腹口服40-160毫克。

+

• 聚苯乙烯磺酸钠口服15g，每日4次，直至血钾达到并维持在不超过5.3meq/l。

一旦血钾达到14mEq/L，即可停药。

如果血钾浓度高于14 mEq/L和/或心电图出现严重高钾血症的征象（PQ间期延长、QRS波群增宽、P波平滑），则应在心电图监测下紧急采取以下措施：

• 10%葡萄糖酸钙溶液，10毫升，2-5分钟内静脉喷射，一次注射；如心电图无变化，可重复注射。
• 可溶性胰岛素（人或猪）短效10-20 U溶于葡萄糖溶液（25-50 g葡萄糖）中，通过喷射流静脉注射（血糖正常时）；在高血糖的情况下，仅根据血糖水平注射胰岛素。
• 7.5%碳酸氢钠溶液50毫升，静脉喷射，5分钟内注射（如伴有酸中毒），如无效果，10-15分钟后重复注射。

如果以上措施无效，则进行血液透析。

对于氮质血症患者，可使用肠道吸附剂：

• 活性炭口服1-2克3-4天，治疗持续时间根据个人情况确定或
• 聚维酮，粉剂，口服5克（溶于100毫升水中），每日3次，治疗持续时间根据个人情况确定。

对于磷钙代谢紊乱（通常为高磷血症和低钙血症）的患者，应进行饮食控制，将食物中的磷酸盐限制在0.6-0.9克/天，如果无效，则使用钙制剂。血磷的目标水平为4.5-6毫克/天，钙的目标水平为10.5-11毫克/天。在这种情况下，异位钙化的风险极小。由于磷酸盐结合铝凝胶的中毒风险较高，应限制使用。1,25-二羟基维生素D的内源性合成受到抑制以及骨组织对甲状旁腺激素的抵抗会加重低钙血症，可使用维生素D代谢物进行治疗。对于严重的甲状旁腺功能亢进症，需要手术切除增生的甲状旁腺。

对于患有高磷血症和低钙血症的患者，处方如下：

• 碳酸钙，初始剂量为每日3次，每次0.5-1克元素钙，随餐服用，必要时每2-4周增加剂量（最多可达每日3次，每次3克），直至血磷水平达到4.5-6毫克％，钙达到10.5-11毫克％。

±

• 每日一次口服骨化三醇0.25-2微克，每周两次，并根据血清钙含量进行监测。如果出现肾性贫血并伴有临床表现或心血管病变，则应开具该药。
• 每周一次皮下注射 EPO 100-150 U/kg，直至血细胞比容达到 33-36%，血红蛋白水平达到 110-120 g/l。
• 硫酸铁口服100毫克（以二价铁计），每日1-2次，饭前1小时服用，长期或
• 氢氧化铁（III）蔗糖复合物（溶液20毫克/毫升）50-200毫克（2.5-10毫升）在输注前稀释在0.9％氯化钠溶液中（每1毫升药物20毫升溶液），静脉滴注，以100毫升的速度滴注15分钟，每周2-3次，治疗持续时间根据个人情况确定或
• 氢氧化铁（III）蔗糖复合物（溶液20毫克/毫升）50-200毫克（2.5-10毫升）以1毫升/分钟的速度通过喷射流静脉注射，每周2-3次，治疗持续时间根据个人情况确定。

糖尿病患者在SCF水平较高时容易出现液体潴留、氮和电解质紊乱，因此，与其他肾脏疾病患者相比，糖尿病患者更早地确定了体外循环治疗慢性肾衰竭的适应症。如果SCF水平下降至15 ml/min以下，且肌酐水平升高至600 μmol/l，则需要评估替代疗法的适应症和禁忌症：血液透析、腹膜透析和肾移植。

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

尿毒症的治疗

血清肌酐水平升高至120至500 μmol/l是慢性肾衰竭保守期的特征。在此阶段，应进行对症治疗，旨在消除中毒症状、终止高血压综合征并纠正水电解质紊乱。血清肌酐水平升高（500 μmol/l及以上）和高钾血症（超过6.5-7.0 mmol/l）提示慢性肾衰竭终末期已到，需要进行体外透析血液净化治疗。

此阶段糖尿病患者的治疗由内分泌科医生和肾病科医生共同进行。终末期慢性肾衰竭患者则入住配备透析机的专科肾病科。

慢性肾衰竭保守期糖尿病肾病的治疗

对于接受胰岛素治疗的 1 型和 2 型糖尿病患者，慢性肾功能衰竭的进展通常以低血糖症状的出现为特征，需要减少外源性胰岛素的剂量（Zabroda 现象）。该综合征的发生与肾实质严重受损有关，因为参与胰岛素降解的肾脏胰岛素酶的活性会降低。因此，外源性注射的胰岛素代谢缓慢，会在血液中循环很长时间，从而引起低血糖。在某些情况下，胰岛素需求会大幅下降，以至于医生不得不暂时停止注射胰岛素。所有胰岛素剂量的调整都应在强制监测血糖水平的情况下进行。接受口服降糖药的 2 型糖尿病患者，如果出现慢性肾功能衰竭，则必须转为胰岛素治疗。这是因为随着慢性肾功能衰竭的发展，几乎所有磺酰脲类药物（格列齐特和格列喹酮除外）和双胍类药物的排泄都急剧减少，导致其血液浓度升高，并增加毒性作用的风险。

调整血压正成为治疗进行性肾脏病变的主要方法，能够延缓终末期肾衰竭的发生。抗高血压治疗的目标，以及糖尿病肾病蛋白尿期的目标，是将血压维持在不超过130/85毫米汞柱的水平。与糖尿病肾病其他阶段一样，首选药物是血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)。同时，应注意，在慢性肾衰竭重度期（血清肌酐水平超过300 μmol/l）患者中，必须谨慎使用这些药物，因为可能会暂时损害肾脏滤过功能并引发高钾血症。在慢性肾衰竭阶段，单一疗法通常无法使血压水平稳定，因此建议联合使用不同类别的抗高血压药物（ACE抑制剂+袢利尿剂+钙通道阻滞剂+选择性β受体阻滞剂+中枢作用药物）。通常，只有采用四联疗法治疗慢性肾衰竭患者的动脉高血压才能达到理想的血压水平。

肾病综合征治疗的主要原则是消除低白蛋白血症。当血清白蛋白浓度降至25 g/l以下时，建议输注白蛋白溶液。同时使用袢利尿剂，呋塞米（如速尿）的剂量可达600-800 mg/d，甚至1000 mg/d。保钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶）在慢性肾衰竭阶段不宜使用，因为存在发生高钾血症的风险。噻嗪类利尿剂在肾衰竭患者中也是禁用的，因为它们会导致肾脏的过滤功能下降。尽管肾病综合征患者尿液中蛋白质的流失量很大，但仍需继续坚持低蛋白饮食的原则，其中动物蛋白的含量不应超过每1 kg体重0.8 g。高胆固醇血症是肾病综合征的特征，因此治疗方案必然包含降脂药物（最有效的药物来自他汀类药物）。糖尿病合并糖尿病肾病（处于慢性肾衰竭阶段）和肾病综合征患者的预后极其不利。此类患者必须立即做好体外循环治疗慢性肾衰竭的准备。

慢性肾衰竭患者，当血清肌酐超过300 μmol/l时，需尽可能限制动物蛋白的摄入（每1公斤体重最多0.6克）。只有在慢性肾衰竭合并肾病综合征的情况下，才允许蛋白质摄入量不超过每公斤体重0.8克。

如果终生需要低蛋白饮食，营养不良的患者可能会出现与自身蛋白质分解代谢相关的问题。因此，建议使用氨基酸酮类似物（例如，酮斯特利）。使用该药物治疗时，必须监测血液中的钙含量，因为经常会发生高钙血症。

贫血常见于慢性肾衰竭患者，通常与肾脏促红细胞生成素（一种确保红细胞生成的激素）合成减少有关。重组人促红细胞生成素（依泊汀α、依泊汀β）用于替代疗法。治疗期间，血清铁缺乏症通常会加重，因此为了提高疗效，促红细胞生成素疗法应与含铁药物联合使用。促红细胞生成素疗法的并发症包括严重的动脉高血压、高钾血症和较高的血栓形成风险。如果患者正在接受血液透析，所有这些并发症都更容易控制。因此，只有7-10%的患者在慢性肾衰竭透析前阶段接受促红细胞生成素治疗，约80%的患者在转入透析治疗时开始接受该治疗。如果动脉高血压未得到控制并伴有严重冠心病，则禁用促红细胞生成素治疗。

慢性肾衰竭的特征是高钾血症（超过5.3 mmol/l），这是由于肾脏排钾减少所致。因此，建议患者从饮食中排除富含钾的食物（香蕉、杏干、柑橘类水果、葡萄干、土豆）。如果高钾血症达到危及心脏骤停的水平（超过7.0 mmol/l），则可静脉注射生理性钾拮抗剂——10%葡萄糖酸钙溶液。离子交换树脂也可用于清除体内的钾。

慢性肾衰竭患者的钙磷代谢紊乱以高磷血症和低钙血症为特征。为了纠正高磷血症，应限制富含磷的食物（鱼类、硬质奶酪和加工奶酪、荞麦等）的摄入，并服用能够与肠道磷结合的药物（碳酸钙或醋酸钙）。为了纠正低钙血症，应使用钙制剂和胆钙化醇。如有必要，可手术切除增生的甲状旁腺。

肠道吸附剂是能够结合肠道中的毒性物质并将其排出体外的物质。肠道吸附剂在慢性肾衰竭中的作用一方面在于促使尿毒症毒素从血液重吸收到肠道；另一方面，减少肠道毒素从肠道进入血液。活性炭、聚维酮（例如肠固定术）、微吸附剂、离子交换树脂可用作肠道吸附剂。肠道吸附剂应在两餐之间服用，服用主要药物后 1.5-2 小时服用。使用吸附剂治疗时，监测排便规律非常重要；如有必要，可开具泻药或进行清洁灌肠。

终末期慢性肾衰竭糖尿病肾病的治疗

在美国和一些欧洲国家（瑞典、芬兰、挪威），糖尿病已成为需要体外循环治疗的肾脏疾病的首要病因。与此同时，此类患者的生存率也显著提高。糖尿病患者采用体外循环治疗慢性肾衰竭的适应症通常比其他肾脏疾病患者更早出现。糖尿病患者进行透析的适应症为：SCF 下降至 15 ml/min，且血清肌酐水平超过 600 μmol/l。

目前，对终末期慢性肾衰竭患者的替代治疗方法有三种：血液透析、腹膜血液透析和肾移植。

持续透析的好处：

• 每周进行3次（不是每天）硬件血液净化方法；
• 医务人员定期监测（每周3次）；
• 该方法对于失明患者（无法独立护理）的可及性。

持续透析的缺点：

• 难以提供血管通路（由于受损血管脆弱）；
• 血流动力学障碍恶化；
• 难以管理系统性动脉压；
• 心血管病理快速进展；
• 视网膜病变的进展；
• 血糖控制困难；
• 永久住院。

接受血液透析的糖尿病患者1年的生存率为82%，3年的生存率为48%，5年的生存率为28%。

腹膜透析的好处：

• 不需要住院治疗（适应家庭条件）；
• 提供更稳定的全身和肾脏血液动力学指标；
• 确保高清除毒性介质分子；
• 允许腹膜内注射胰岛素；
• 无需血管通路；
• 比血液透析便宜2-3倍。

腹膜透析的缺点：

• 每日程序（每天4-5次）；
• 由于视力丧失而无法独立执行手术；
• 发生复发性腹膜炎的风险；
• 视网膜病变的进展。

据美国和欧洲的研究，糖尿病患者接受腹膜透析的生存率并不低于血液透析，糖尿病患者接受腹膜透析的生存率甚至高于血液透析。糖尿病患者接受持续性非卧床腹膜透析（CAPD）治疗后第一年生存率为92%，第二年生存率为76%，第五年生存率为44%。

肾移植的好处：

• 移植功能期间肾衰竭完全治愈；
• 视网膜病变稳定；
• 逆转多发性神经病；
• 良好的康复；
• 令人满意的生存率。

肾移植的缺点：

• 需要手术干预；
• 移植排斥的风险；
• 服用类固醇药物时难以维持代谢控制；
• 服用细胞抑制剂导致感染并发症的风险很高；
• 移植肾中糖尿病肾小球硬化症的复发。

肾移植后患者1年生存率为94%，5年生存率为79%，10年生存率为50%。

肾脏和胰腺联合移植

这种联合手术的合理性在于它能够帮助患者完全康复，因为成功的器官移植需要消除肾衰竭和糖尿病本身的症状，而糖尿病正是导致肾脏病变的原因。同时，糖尿病患者在接受此类手术后，其存活率低于单独肾脏移植。这是由于手术技术难度极大。尽管如此，截至2000年底，美国已实施了1000多例肾脏和胰腺联合移植手术。患者的三年存活率为97%。患者的生活质量显著改善，糖尿病靶器官损害的进展得到遏制，60%至92%的患者实现了胰岛素依赖。随着医学新技术的进步，未来几年，这种替代疗法有可能占据主导地位。

[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]

糖尿病肾病治疗的新进展

目前，人们正在寻找预防和治疗糖尿病肾病的新方法。其中最有希望的是使用影响肾脏肾小球基底膜生化和结构变化的药物。

恢复肾小球基底膜选择性

众所周知，糖胺聚糖硫酸乙酰肝素的合成受损在糖尿病肾病的发展中起着重要作用，糖胺聚糖硫酸乙酰肝素是肾小球基底膜的一部分，负责确保肾过滤器的电荷选择性。在血管膜中补充这种化合物可以恢复受损的膜通透性并减少尿液中的蛋白质流失。G. Gambaro 等人 (1992) 在患有链脲佐菌素糖尿病的大鼠模型上首次尝试使用糖胺聚糖治疗糖尿病肾病。结果发现，在糖尿病发作时早期使用糖胺聚糖可以防止肾脏组织形态学变化的发展和蛋白尿的出现。成功的实验研究使得继续进行含有糖胺聚糖的药物在预防和治疗糖尿病肾病的临床试验成为可能。近期，意大利阿尔法韦瑟曼公司（Alfa Wassermann）的Vesel Due F（INN：舒洛地昔）糖胺聚糖制剂在俄罗斯医药市场上上市。该制剂含有两种糖胺聚糖——低分子肝素（80%）和皮肤素（20%）。

科学家研究了该药物对不同阶段糖尿病肾病的1型糖尿病患者的肾脏保护作用。微量白蛋白尿患者尿液白蛋白排泄量早在治疗开始后1周就显著下降，并在停药后3-9个月内保持在既定水平。蛋白尿患者尿液蛋白排泄量在治疗开始后3-4周显著下降。停药后仍保持既定效果。未观察到治疗并发症。

因此，糖胺聚糖类药物（特别是舒洛地特）可被视为有效的、无肝素副作用的、易于使用的糖尿病肾病病因治疗方法。

对蛋白质非酶糖基化的影响

高血糖条件下，肾小球基底膜结构蛋白的非酶糖基化会导致其结构破坏，并丧失正常的蛋白质选择性通透性。寻找能够阻断非酶糖基化反应的药物是治疗糖尿病血管并发症的一个有前景的方向。一项有趣的实验发现是乙酰水杨酸能够降低蛋白质糖基化。然而，由于该药物起效的剂量必须非常大，而这很容易引发副作用，因此其作为糖基化抑制剂的应用尚未在临床上得到广泛应用。

自20世纪80年代末以来，为了在实验研究中阻断非酶糖基化反应，已成功使用氨基胍这种药物，它与可逆糖基化产物的羧基发生不可逆反应，从而阻止了该过程。最近，人们合成了一种更具特异性的糖基化终产物抑制剂——吡哆胺。

[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]、[ 22 ]、[ 23 ]

对葡萄糖代谢多元醇途径的影响

在醛糖还原酶的作用下，通过多元醇途径的葡萄糖代谢增加，导致山梨醇（一种渗透活性物质）在胰岛素非依赖性组织中蓄积，这也会导致糖尿病晚期并发症的发展。为了阻止这一过程，临床上使用醛糖还原酶抑制剂（托司他、司他汀）类药物。许多研究表明，接受醛糖还原酶抑制剂治疗的 1 型糖尿病患者的白蛋白尿减少。然而，这些药物的临床疗效在糖尿病神经病变或视网膜病变的治疗中更为明显，而在糖尿病肾病的治疗中效果较差。这可能是因为葡萄糖代谢的多元醇途径在糖尿病肾脏损害的发病机制中的作用小于在其他胰岛素非依赖性组织的血管中的作用。

[ 24 ]、[ 25 ]、[ 26 ]、[ 27 ]、[ 28 ]、[ 29 ]、[ 30 ]、[ 31 ]

对内皮细胞活性的影响

实验和临床研究已明确证实内皮素-1作为糖尿病肾病进展的介质所起的作用。因此，许多制药公司将注意力转向合成能够阻断该因子增多的药物。目前，阻断内皮素-1受体的药物的实验性试验正在进行中。初步结果表明，这些药物的疗效不如血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂。

[ 32 ]、[ 33 ]、[ 34 ]、[ 35 ]、[ 36 ]、[ 37 ]、[ 38 ]

治疗效果评估

糖尿病肾病防治的有效性标准包括对糖尿病进行有效治疗的一般标准，以及预防糖尿病肾病临床表现阶段和减缓肾脏滤过功能下降的速度和慢性肾衰竭的进展。

[ 39 ]、[ 40 ]、[ 41 ]、[ 42 ]、[ 43 ]、[ 44 ]

治疗的并发症和副作用

糖尿病肾病治疗的大多数并发症和副作用都是由于开药时没有考虑禁忌症和根据肾功能调整剂量而引起的。

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

错误和不合理的任命

糖尿病肾病治疗中最常见的错误包括延迟使用抗高血压药物和将血压降低至次优水平、拒绝对血压正常的患者使用 ACE 抑制剂治疗、使用保钾利尿剂和使用所谓的血管保护剂（trental、complamin）。

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

预报

2型糖尿病患者尿毒症的死亡率约为5-10%。强化胰岛素治疗并进行碳水化合物代谢补偿可将糖尿病肾病的风险降低60%，减缓病情进展，并可预防或至少显著延缓肾衰竭的发生。早期开始血管紧张素转换酶抑制剂治疗可显著降低病情进展速度，并降低总体死亡率和心血管死亡率。

在过去十年中，糖尿病肾病患者的生活质量有所改善。减缓干细胞（SCF）的下降速度使得透析前的治疗时间得以延长。糖尿病患者血液透析5年生存率超过60%，肾移植后10年生存率超过50%。为终末期肾衰竭的糖尿病患者提供体外治疗方法依然是一个严峻的课题，这迫使我们必须尽早诊断糖尿病肾病并及时给予适当的致病治疗。

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]