气性坏疽

ICD-10代码

A48.0 气性坏疽。

什么原因导致气性坏疽？

气性坏疽是由 4 种产芽孢厌氧梭菌引起的：产气荚膜梭菌、产气荚膜梭菌、败血梭菌、溶组织梭菌，有时还有诺维氏梭菌。

气性坏疽是如何发展的？

梭菌广泛存在于外部环境中，主要在土壤中，它们以孢子的形式存在，并通过皮肤损伤（擦伤、抓伤）进入人体。

• 导致厌氧感染发展的一个重要因素是氧合受损。
• 通常情况下，这种情况是由于通道较深、腔体与外界环境沟通不畅、主血管受伤、肢体长时间使用止血带以及患有慢性动脉功能不全的患者造成的。
• 有利的背景是存在大量被压碎和擦伤的组织以及降低身体整体抵抗力的因素。
• 在厌氧条件下，微生物开始迅速繁殖，形成毒素，对周围组织造成破坏，并导致坏死迅速扩散。
• 梭菌分泌的外毒素由几种成分组成，呈胶体结构，具有明显的全身和局部作用；最活跃的部分包括：
  • 卵磷脂酶C（具有明显的坏死和溶血作用），
  • 溶血素（明显的坏死作用，特定的心脏毒性作用），
  • 胶原酶（溶解蛋白质结构），
  • 透明质酸酶（渗透因子），
  • 纤溶酶，
  • 神经氨酸酶（破坏红细胞上的免疫受体），
  • 血凝素（抑制吞噬作用）等。
• 糖分解作用导致糖原的破坏，蛋白分解作用导致蛋白质的破坏和溶解。
• 梭菌的特点是产生气体和水肿，并沿血管神经束快速扩散，明显早于皮肤和皮下组织水肿的形成。
• 在毒素的影响下，静脉和动脉会出现血栓形成，微循环床血管会出现麻痹和通透性受损。
• 血浆和血液中的有形成分进入坏死区。
• 局部循环障碍促使坏死组织生长，细菌毒素和衰变产物的快速吸收导致严重中毒和全身血压下降。
• 厌氧梭菌感染的潜伏期可持续数小时至2～3周，平均1～7天，潜伏期越短，病程越重，预后不良。

气性坏疽有何表现？

急性梭菌感染的特征是明显的坏死过程、大量水肿和气体形成。

• 摩擦音被认为是一种特殊症状（当用手指触诊时，会有类似于雪嘎吱嘎吱的感觉）。
• 在大多数情况下，该病起病剧烈，并迅速发展为严重中毒。
• 典型的梭菌感染具有以下特点：
  • 明显水肿，无充血，
  • 剧烈的爆裂性疼痛，
  • 皮肤上出现带有出血性内容物的水泡和绿色斑点，
  • 局部温度下降，
  • 结缔组织和肌肉结构大量坏死，腐烂产物吸收，因此肌肉看起来像煮熟的肉，脱垂到伤口中，
  • 非化脓性的浑浊渗出物，通常伴有出血性出血，有难闻的气味，
  • 气体积聚症状：摩擦音，按压伤口边缘时出现气泡，X 射线检查中软组织呈羽毛状和分层状。
• 厌氧菌感染的特点是局部症状进展迅速，且扩散迅速。
• 几天后，具有化脓性感染迹象的需氧微生物群通常会加入厌氧微生物群。

气性坏疽有四个阶段

早期（局限性气性坏疽）患者会感到疼痛。伤口干燥，覆盖着灰白色黏膜，坏死组织几乎没有分泌物或仅有少量褐色渗出物。水肿仅见于伤口周围，该区域皮肤紧张、发亮、苍白，略带黄色（“白色水肿”、“白脸”）。

蔓延期：随着病情进展，肿胀和气体生成增加，并沿着肢体蔓延。疼痛性质发生变化，变为爆裂性疼痛。伤口组织失去活力，干燥，肌肉从伤口处凸出，变得暗淡、脆弱、无血色。皮肤颜色从伤口向外扩散，患处出现青铜色或大理石纹斑点。

第三期，肢体发冷，末梢搏动消失，疼痛消失，感觉减退。肢体苍白，肿胀明显；水肿和气体扩散至全身，出现水疱，并伴有褐色或出血性渗出液。伤口僵硬，肌肉呈“煮熟的肉”状，伤口深处可能流出脓性血性分泌物。

第四期（脓毒症），伤口有脓性分泌物，中毒严重，远处出现化脓性转移灶。

厌氧菌感染的早期症状：患者明显焦虑、激动、多话，随后出现极度抑制、无力、时间和空间定向障碍、体温升高、心动过速和低血压。随着病情进展，可出现肝肾衰竭，导致实质性黄疸，并因中毒性溶血而加重，并出现少尿和无尿。

分类

气性坏疽有三种形式：

• 梭菌性肌炎（主要为局部肌肉损伤）；
• 梭菌蜂窝织炎（主要影响皮下脂肪和结缔组织、血管周围和神经周围鞘）；
• 混合形式。

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如何识别气性坏疽？

气性坏疽的诊断基于对疼痛症状的性质、水肿和坏死增加的速度、摩擦音的存在、渗出液的性质和皮肤的颜色的评估。

• 与非梭菌感染引起的炎症相比，受影响肢体的温度有所下降。
• X 射线和超声波检查显示软组织中存在气体积聚，气体通常会通过细胞组织的疏松空间扩散，并导致肌肉段碎裂。
• 实验室检查：血红蛋白和血细胞比容下降，白细胞增多至15-20x109/l，白细胞公式左移，血沉增加。
• 对伤口分泌物进行革兰氏染色细菌镜检，结果显示有“粗糙”、增厚不均匀的革兰氏阳性杆菌，从而证实了梭菌感染的诊断。

鉴别诊断

它与厌氧链球菌性肌肉坏死、尿液浸润、捻发音蜂窝织炎和糖尿病血管病中的坏死一起进行。

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气性坏疽如何治疗？

患者被隔离在单独的房间内；房间内的卫生条件必须排除传染源接触传播的可能性。

要对医疗器械、设备、场所、盥洗用品、敷料等进行及时、充分的消毒。

病因治疗综合体包括以下主要部分：

• 对伤口进行充分的手术清创；
• 通过对感染部位进行氧合、使用抗菌剂和特定血清来防止细菌的增殖和传播；
• 通过输液和抗凝治疗、免疫矫正和免疫刺激来纠正器官和系统功能的变化；
• 通过引入特定的毒素和使用体外解毒方法来中和循环毒素的作用。

气性坏疽需要采用三种类型的外科手术干预：

• 广泛解剖受影响的组织 - “lampas”切口，打开腱膜、筋膜鞘直至骨骼，以便伤口充分通气并去除含有大量毒素的水肿液；
• 切除受影响的组织，主要是肌肉；
• 在视觉确定的活体组织水平以上对肢体进行截肢（离断），不使用一期缝合。

在确定病原体的敏感性之前，对梭菌感染进行抗菌治疗，使用大剂量青霉素（每天静脉注射2000万至3000万国际单位）。

更有效的是使用青霉素和氨基糖苷类、头孢菌素和氨基糖苷类药物联合治疗。

选择性作用于厌氧菌的药物应用广泛：克林霉素（达拉欣）、氯霉素、甲硝唑、羧苄西林、利福平、呋喃西啶溶液、二氧嘧啶等。

血清疗法涉及施用抗坏疽血清。

一安瓿标准多价血清含有针对三种病原体（产气荚膜梭菌、产气荚膜梭菌、败血梭菌）的毒素，每种毒素含量为10,000 IU。溶组织梭菌很少见。

对于大面积损伤或严重伤口污染的情况，可注射多价抗坏疽血清进行预防，平均预防剂量为 30,000 IU。

氧气气压疗法（在氧气压力增加的压力室中进行的治疗）在治疗中起着重要作用；它有助于减少病原体的数量并防止形成耐药性的微生物。

气性坏疽的预后如何？

气性坏疽的预后不良；患者若能及早诊断并及时充分治疗，即可康复。