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食道静脉曲张
該文的醫學專家
最近審查：04.07.2025
食管静脉曲张位于远端食管或近端胃，由门静脉系统压力升高引起，这是肝硬化的特征。静脉曲张可能并发无既往症状的大量出血。诊断依靠内镜检查，治疗主要包括内镜缝合和静脉注射奥曲肽。有时需要进行经颈静脉肝内门体静脉（门腔静脉）分流术。
食管静脉曲张的原因
任何食管血管疾病的主要症状几乎都是食管出血。当食管及其附近的大血管受损时，例如，当一个具有锋利边缘的大型异物卡在食管内时；当食管肿瘤侵入纵隔大血管并突破（例如）降主动脉时，都可能发生食管出血。最常见的情况是，食管壁被硬性食管镜、锋利异物、溃疡性病变或崩解性肿瘤侵蚀而导致食管血管本身出血；以及先天性或后天性食管静脉曲张。后天性食管静脉曲张比先天性食管静脉曲张更常见，有时甚至会达到相当大的程度。这些囊状静脉结构可能会自发性出血，即使在非常仔细的纤维食管镜检查中也可能出血。
食管下段静脉曲张的病因是肝门静脉系统充血，常见于肝硬化和门静脉血栓形成。食管上段静脉曲张的病因包括恶性甲状腺肿。除其他病因外，还需注意食管血管瘤和Rendu-Osler病的血管改变。
用力、抬重物、血压升高、常见胃肠道疾病以及发热等情况都可能自发性出血。出血可能反复发生，即使在“完全健康”的情况下也没有任何症状，如果出血量过大，则可能导致死亡。此类出血的先兆可能是喉咙轻微发痒，口腔中出现特殊的咸酸味，然后突然呕吐猩红色血液，有时还会吐出类似咖啡渣的血。大量失血会导致焦虑、虚弱、眼球发黑（伴有眼部检查）、头晕以及其他失血量增加的症状。
与其他原因引起的食管出血相比，食管静脉曲张相当常见，尤其是在肝硬化患者中。
肝硬化是一种慢性疾病，其特征是由于结缔组织增生和实质病理性再生导致的肝脏结构破坏，其症状包括多种肝功能衰竭和门脉高压。成人肝硬化最常见的病因是慢性酒精中毒和病毒性肝炎，主要是乙型肝炎。服用某些药物（甲氨蝶呤、异烟肼等）和接触多种肝毒性药物都可能导致肝硬化，少数情况下，某些遗传性疾病（例如半乳糖血症、β1-抗胰蛋白酶缺乏症、肝性脑营养不良症、血色素沉着症等）也会导致肝硬化。长期心力衰竭、肝静脉和下腔静脉疾病会导致肝硬化（充血性肝硬化）。儿童肝硬化在新生儿期即可发现，这是由于产前肝脏受损（胎儿肝炎）造成的。其病因可能是母亲感染病毒（肝炎、巨细胞病毒、风疹、疱疹病毒），病毒通过胎盘传播给胎儿。
食管静脉曲张的病因和发病机制是由食管静脉与门静脉和脾静脉以及腹腔其他器官的解剖连接决定的，这些器官的疾病导致其静脉网络阻塞以及静脉侧支、动脉瘤和食管静脉曲张的发展。肿瘤、腹膜炎、淋巴结肿大、门静脉血栓形成、血管瘤、脾肿大等疾病也可导致食管静脉区域形成这些病理结构。 脾脏静脉系统循环障碍可由以下疾病引起：班蒂综合征（继发性脾源性脾肝肿大症状综合征 - 贫血、血小板减少、白细胞减少、充血性脾肿大、门脉性肝硬化，伴有门脉高压症状；多见于 35 岁以下女性；根据现代概念，该疾病具有多病因性；该综合征可由中毒和各种感染引起，尤其是疟疾、梅毒、布鲁氏菌病、利什曼病等）、拉埃内克萎缩性肝硬化、慢性淋巴细胞白血病，等等。其他可能导致食管静脉曲张的原因包括某些胃部和胰腺疾病，以及上腔静脉的血流动力学障碍。年龄对食管静脉曲张的发生发展并不重要。整个过程取决于阻碍门静脉系统正常血流的新兴疾病。
[ 食管静脉曲张的症状
食管静脉曲张的症状和临床病程取决于这种胃肠道疾病的病因。该病通常呈渐进性发展。通常情况下，疾病初期无症状，直至出现食管出血。出血量可大可小，甚至可致命。即使少量失血，也会导致低色素性贫血、全身乏力、乏力、呼吸急促、面色苍白和消瘦。常伴有黑便。
疾病的进展可缓慢可急速。食管静脉曲张进展缓慢时，患者往往在很长时间内都意识不到自己已患上这种可怕的疾病；而食管静脉曲张进展迅速时，患者在出血前几天就会感到胸部有压迫感。有时，胸部沉重感和压迫感可能是致命性出血的先兆。一些国外研究人员的数据显示，食管静脉曲张出血的致死率很高，平均每5名患者中就有4名死亡。因此，早期诊断该病至关重要。
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食管静脉曲张的诊断
食管静脉曲张可通过纤维食管镜检查进行诊断，该检查可明确出血原因、是否存在食管外因素、静脉扩张程度及其壁的状况，并预测是否存在其他动脉瘤破裂。持续性出血通常难以确定病因，因为无法有效地进行食管镜检查。舌骨也可能涉及许多其他病因，相关信息将在以下食管疾病章节中介绍。通过食管造影X射线检查，可以获得一些关于食管静脉曲张性质的信息。
由于静脉曲张常与严重肝病相关，因此评估凝血病的可能性至关重要。实验室检查包括全血细胞计数（含血小板计数）、凝血酶原时间 (PT)、活化部分凝血活酶时间(ACTT) 和肝功能检查。出血患者应进行血型鉴定、Rh 血型鉴定，并进行 6 个单位浓缩红细胞交叉配血。
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食管静脉曲张的治疗
食管静脉曲张的治疗旨在弥补低血容量和出血性休克。凝血功能障碍（如INR升高）患者需静脉输注1-2单位新鲜冰冻血浆及2.5-10毫克维生素K，肌肉注射（严重出血时可静脉注射）。
由于食管静脉曲张最初是通过内镜检查诊断的，因此主要治疗是内镜止血。内镜下静脉缝合优于注射硬化剂治疗。同时，应静脉注射奥曲肽（生长抑素的合成类似物）。奥曲肽通过抑制内脏血管扩张激素（例如胰高血糖素和血管活性肠肽）的释放来增加内脏血管阻力。常用剂量为静脉注射50微克，随后以50微克/小时的速度输注。奥曲肽优于其他药物，例如血管加压素和特利加压素，因为这种药物的副作用较少。
如果治疗后出血仍持续或复发，则可采取紧急方法将门静脉系统的血液分流（倾倒）到下腔静脉，从而降低门静脉压力并减少出血。经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS) 是首选的紧急干预措施：该方法是在放射学控制下进行的侵入性血管内手术，其中一根金属导丝从下腔静脉穿透肝实质进入门静脉血流。用球囊导管扩大由此产生的吻合口，并安装金属支架，在门静脉血流和肝静脉之间形成分流。支架的大小至关重要：如果支架太宽，过多的门静脉血液从肝脏倾倒到全身血流中，会导致肝性脑病。另一方面，小支架容易被堵塞。外科门腔静脉分流术，例如远端脾肾吻合术，具有类似的机制，但风险更大，死亡率更高。
严重出血时，可使用橡胶充气探头压迫出血血管止血，例如Sengstaken-Blakemore探头。目前，也有用于此目的的波纹闭孔探头，用于食管静脉曲张和胃溃疡出血的止血。
通过在食管分叉处下方插入探针，可用热水（40-45°C）冲洗食管，有时可以止血。反复出血时，需采取与持续出血相同的所有措施（静脉注射10-20毫升10%氯化钙溶液，肌肉注射 - vikasol）。在出血完全止血之前，请勿使用升高血压药物，因为这可能会增加血压。
大量失血时，可静脉输注血液、血浆、血液替代液、垂体后叶素、血小板团等。
如果反复出血，可能需要对肝门静脉系统血管进行干预。如果损伤的血管非常大，患者会很快死亡。