免疫缺陷背景下的肺炎：病因、症状、诊断和治疗

在免疫缺陷患者中，肺炎可由多种病原体引起。在体液免疫功能低下的情况下（例如骨髓瘤），肺炎最常由肺炎球菌、流感嗜血杆菌和奈瑟菌引起。在艾滋病患者中，肺炎的主要病原体是肺囊虫、弓形虫、巨细胞病毒、疱疹病毒、机会性真菌曲霉菌和隐球菌。

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卡氏肺囊虫肺炎

卡氏肺囊虫按现代标准被认为是一种真菌，是一种条件致病性病原体。在健康个体中，该病原体可能在肺部不活跃，但如果细胞免疫功能受损，则会引起严重的肺炎。

肺孢子菌肺炎在艾滋病患者中极为常见，并常常是导致其死亡的原因。白血病患者也可能患上这种疾病。

肺孢子虫肺炎的症状

大多数患者肺孢子虫肺炎起病缓慢。患者症状包括全身乏力、发热、咳嗽（痰液难以分离，可能伴有咯血）、呼吸困难。客观检查可见发绀、肝脾肿大，肺部听诊可见肺部各部位有干啰音和细小气泡音，叩诊可见肺根扩张。肺孢子虫肺炎通常病程严重（出现明显的中毒症状，呼吸困难）。

肺孢子虫肺炎的诊断

起初，在双侧肺根部区域可见中度肺浸润，随后出现局灶性浸润阴影，这些阴影可融合为较大面积的致密性区域，并与肺气肿区域交替出现。该病可并发肺气肿区域破裂和气胸。

实验室数据：白细胞中度增多，血液中 T 辅助淋巴细胞 (CD4) 数量减少至 1 μl 中 200 个以下。

确诊肺囊虫肺炎需在痰液、气管抽吸物和支气管灌洗液中发现肺囊。检测方法为甲羟胺银染色或吉姆萨染色。近年来，单克隆抗体已被广泛应用。

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肺孢子虫肺炎的治疗

准备	剂量、方案	可能的副作用
Baktrmm，biseptop（甲氧苄啶-磺胺甲恶唑）	每日剂量15mg/kg，口服或静脉注射。疗程14-21天	恶心、呕吐、药疹、贫血、中性粒细胞减少、肝炎、史蒂文斯-约翰逊综合征
甲氧苄啶+氨苯砜	每日剂量：口服甲氧苄啶15毫克/千克，口服达拉西酮100毫克。疗程14-21天。	恶心、药疹、溶血性贫血、高铁血红蛋白血症
戊烷脒（Pentamidinum）	每日剂量3-4mg/kg静脉注射，疗程14-21天	低血压、低血糖、贫血、胰腺炎、肝炎
伯氨喹+克林霉素	每日剂量：口服普利马金15-30毫克，口服克林霉素1800毫克（分三次）。疗程为14-21天。	溶血性贫血、高铁血红蛋白血症、中性粒细胞减少症、结肠炎
阿托伐醌	单剂量750毫克，每日3次口服。疗程14-21天	药疹、氨基转移酶升高、贫血、中性粒细胞减少
三甲曲沙	用于所有其他药物均无效的情况。每日剂量45毫克/平方米，静脉注射，联合亚叶酸钙。疗程21天。	白细胞减少症、药疹

巨细胞病毒肺炎

巨细胞病毒感染可导致纯病毒性肺炎。肺炎病程严重，伴有明显的中毒症状和高热。呼吸衰竭迅速加重，表现为严重的呼吸困难和紫绀。肺部听诊可发现呼吸困难、散在干喘息和细小的气泡性喘息。肺部X光检查可见间质严重且广泛的损害。巨细胞病毒性肺炎的特点是死亡率高。

为了确诊巨细胞病毒性肺炎，需要对痰液、唾液、尿液和脑脊液沉渣进行细胞学检查。本例中可检测到“巨细胞”。这些细胞直径为25至40微米，呈椭圆形或圆形，细胞核内可见被浅色边缘（“猫头鹰眼”）包围的内含物。

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中性粒细胞减少症患者的肺炎治疗

肺炎最常见的病原体是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和假单胞菌。

建议将替卡西丁与氨基糖苷类药物（阿米卡星）联合使用；建议在此组合中添加万古霉素。

如果治疗有效，则继续治疗2周，如果出现持续性中性粒细胞减少症，则需要更长时间。

如果24-48小时内没有起效，建议联合使用两性霉素B和红霉素。近年来，头孢菌素类和氨基糖苷类药物最常用。

T淋巴细胞缺陷性肺炎的治疗

需要联合使用头孢菌素类和氨基糖苷类药物，并给予比赛普托肠外给药。后续治疗与中性粒细胞减少症背景下的肺炎相同。

艾滋病背景下的肺炎治疗

艾滋病背景下的肺炎最常见的原因是真菌，军团菌，病毒（巨细胞病毒，疱疹病毒）和肺孢子虫。

根据病原体的类型，将开出以下药物：

• 念珠菌病：两性霉素B，每日剂量0.3-0.6毫克/千克；
• 隐球菌病：两性霉素B，每日剂量0.3-0.5mg/kg，联合氟胞嘧啶，每日口服150mg/kg。
• 肺孢子虫；
• 疱疹病毒：阿昔洛韦5-10mg/kg，静脉注射，每日3次，疗程7-14天。