慢性肺炎

慢性肺炎是肺组织的慢性局部炎症过程，其形态学基础是肺组织硬化和（或）肉质化，以及支气管树根据局部慢性支气管炎的类型发生的不可逆性改变，临床表现为肺部同一受累部位炎症复发。无症状的局部性肺硬化，如果受累区域未出现炎症复发，则不属于慢性肺炎的概念。

目前，人们对慢性肺炎的态度尚不明确。在现代国外医学文献中，慢性肺炎这一疾病分类单元尚未被认可，也未涵盖。在ICD-10中，该疾病也未被命名。然而，许多临床医生仍然将慢性肺炎视为一个独立的疾病分类单元。

另外，在临床实践中，我们经常观察到一些患者，在患上急性肺炎后，出现了符合慢性肺炎诊断标准的症状，尽管之前（急性肺炎之前）患者是完全健康的。

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慢性肺炎的病因

慢性肺炎的主要病因和诱发因素与急性肺炎相同。

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慢性肺炎的发病机制

慢性肺炎是急性肺炎未治愈的后果。因此，慢性肺炎的发展可以表现为以下几个阶段：急性肺炎-迁延性肺炎-慢性肺炎。因此，可以认为慢性肺炎的致病因素与迁延性肺炎相同，主要因素当然是局部支气管肺防御系统功能障碍（肺泡巨噬细胞和白细胞活性降低、吞噬功能下降、分泌性IgA缺乏、支气管内容物溶菌素浓度降低等——详情请参阅“慢性支气管炎”）和大体免疫反应减弱。所有这些都为肺组织特定区域感染性炎症过程的持续存在创造了有利条件，进而导致慢性肺炎的病理形态学基础——局灶性肺硬化和局部变形性支气管炎的形成。

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慢性肺炎的症状

慢性肺炎往往是急性肺炎未治愈的结果。需要强调的是，没有严格的时间标准可以断言急性肺炎在特定患者中已转化为慢性炎症过程。先前关于3个月、1年等时间点的设想已被证明站不住脚。应该考虑到，慢性肺炎诊断的决定性因素并非疾病的起病时间，而是在长期动态观察和强化治疗期间，X线片未见阳性动态变化，且同一肺部区域炎症过程反复加重。

慢性肺炎发作期，主要临床症状有：

• 症状为全身无力、出汗（尤其是在夜间）、体温升高、食欲不振、咳嗽并伴有粘液脓性痰；有时在病理病灶的投影处出现胸部疼痛；
• 体重减轻（非强制性症状）；
• 肺组织局部浸润性炎症过程的症状（叩诊音浊音、湿性细泡罗音、病变处捻发音）；当胸膜受累时，可听到胸膜摩擦音。

仪器研究

1. 肺部X光检查对慢性肺炎的诊断至关重要。肺部X光检查（2个投影）可显示以下特征性体征：
   • 肺相应部分体积减小，小细胞和中细胞类型的肺部模式变得粘稠和变形；
   • 肺部局部变暗（肺泡明显肉化，变暗可相当明显）；
   • 肺组织受影响区域的支气管周围浸润；
   • 区域性粘连性胸膜炎的表现（叶间、纵隔粘连、肋膈窦闭塞）。
2. 支气管造影目前被认为是慢性肺炎的诊断和鉴别诊断的强制性方法。它可以显示患处支气管分支的汇合、造影剂填充不均匀、轮廓不均匀和变形（变形性支气管炎）。在支气管扩张型慢性肺炎中，可检测到支气管扩张。
3. 支气管镜检查 - 发现加重期化脓性支气管炎（缓解期为卡他性支气管炎），在相应的叶或段最为明显。
4. 慢性肺炎必须进行外部呼吸功能（肺量计）检查，因为患者通常同时患有慢性支气管炎和肺气肿。无并发症的慢性肺炎（病变较小）通常没有显著的肺量计指标变化（极少数情况下可能出现限制性肺功能障碍——肺活量 (VC) 下降）。合并阻塞性慢性支气管炎时，FVC 指标（蒂芙诺指数）会下降，而合并肺气肿时，VC 值会显著降低。

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实验室数据

1. 急性期常规血液检查和生化检查可发现以下变化：血沉增快，白细胞计数左移，纤维蛋白原、α2球蛋白和γ球蛋白、结合珠蛋白和血清类粘蛋白增高。但需要注意的是，这些变化通常仅在病情严重恶化时才会出现。
2. 痰液显微镜检查-在疾病恶化期间，可检测到大量中性粒细胞。
3. 痰液细菌学检查——可以确定微生物群落的性质。1微升痰液中微生物体数量超过10个，提示所鉴定的微生物群落具有致病性。

在慢性肺炎的缓解期，患者感觉良好，几乎没有任何不适或不适症状非常轻微。由于局部支气管炎的存在，患者仅出现低痰咳嗽，主要在清晨。肺部体格检查可见叩诊音浊音、细小的气泡音和病灶内摩擦音，但缓解期的听诊数据明显不如急性加重期清晰。缓解期也未出现炎症过程的实验室表现。

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支气管扩张型

支气管扩张型慢性肺炎有以下表现：

• 咳嗽，排出大量脓痰（每天200-300毫升甚至更多），并伴有难闻的气味，在患者的某个部位最为明显；
• 经常观察到咯血发作；
• 活动性炎症过程频繁发作甚至持续，痰液分离周期性延迟，伴有体温明显升高；夜间出汗；
• 患者食欲下降，体重明显减轻；
• 指甲发生变化（呈现出玻璃状），末端指骨增厚，呈“鼓槌”状；
• 不仅能听到病变处有细小的泡性罗音，而且经常能听到病变处有中等大小的泡性罗音，这些罗音丰富且和谐；
• 与不伴支气管扩张的患者相比，胸膜积脓、自发性气胸、肾淀粉样变性等并发症的发生率更高；
• 保守治疗有效率低；
• 在支气管造影和断层扫描检查中发现支气管扩张（圆柱形、梭形、囊状扩张）。

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慢性肺炎的分类

目前尚无普遍接受的慢性肺炎分类。这是因为并非所有人都能认识到该疾病的疾病分类独立性。出于纯粹的实用目的，可以采用以下分类。

1. 肺部慢性炎症过程的流行情况：
   • 焦点
   • 节段性
   • 分享
2. 流程阶段：
   • 恶化
   • 缓解
3. 临床表现：
   • 支气管扩张
   • 无支气管扩张

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慢性肺炎诊断标准

1. 该疾病的发展与之前的急性肺炎病例有明显的联系，该病例虽然病情持续很久但并未痊愈。
2. 肺的同一节段或肺叶内反复发炎。
3. 病理过程的局部性。
4. 发作期出现的临床症状：咳嗽，伴有粘液脓性痰，胸痛，体温升高，虚弱。
5. 识别局部病理过程的听诊症状 - 小气泡（以及疾病的支气管扩张形式中的中气泡）喘息和捻发音。
6. X 射线、支气管造影和断层扫描显示局灶性浸润和肺硬化、变形性支气管炎（以及支气管扩张形式 - 支气管扩张）、胸膜粘连。
7. 局部化脓性或卡他性支气管炎的支气管镜图像。
8. 无结核病、结节病、尘肺、先天性肺异常、肿瘤等导致肺组织局灶性压实综合征长期存在的病理过程和炎症的实验室表现。

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慢性肺炎的鉴别诊断

慢性肺炎的诊断很少见，但非常重要，需要仔细排除表现为肺组织局灶性压实的其他疾病，主要是肺结核和肺癌。

在肺癌的鉴别诊断中，应考虑到慢性肺炎是一种罕见疾病，而肺癌却相当常见。因此，正如NV Putov（1984）所言：“对于任何肺部长期或复发性炎症，尤其是在老年男性和吸烟者中，必须排除肿瘤导致支气管狭窄并引起所谓的癌旁肺炎的现象。” 为排除肺癌，必须使用特殊的检查方法——支气管镜活检、经支气管或经胸腔活检（针对病变部位、区域淋巴结）、支气管造影、计算机断层扫描。此外，还应考虑到肺癌患者在接受积极的抗炎和抗菌治疗（包括内镜支气管清洁）期间，X线动态检查未见阳性。此外，还应考虑到，如果怀疑是癌症，则不能将宝贵的时间浪费在长期动态观察上。

在对慢性肺炎与肺结核进行鉴别诊断时，应考虑以下情况：

• 肺结核在疾病发作时没有急性非特异性炎症过程；
• 结核病的特征是病理过程主要局限于上叶；肺组织和肺门淋巴结石化；
• 结核病时，痰中常发现结核菌，结核菌素试验呈阳性。

慢性肺炎必须与先天性肺异常相鉴别，最常见的是单纯性和囊性发育不全以及肺隔离症。

单纯性肺发育不全是指肺部发育不良，但未形成囊肿。这种异常伴随肺部化脓性病变，导致中毒综合征、体温升高、肺组织炎症症状的出现——临床表现类似于慢性肺炎的加重。单纯性肺发育不全的诊断基于以下研究方法的结果：

• 胸部X光检查——发现肺容量减少的迹象；
• 支气管造影 - 仅对 3-6 级支气管进行造影，然后支气管造影似乎中断（“烧焦树”症状）；
• 支气管镜检查 - 确定卡他性支气管内膜炎、叶状支气管和段状支气管口的狭窄和非典型位置。

肺囊性发育不全是指肺或其部分发育不全，形成多个薄壁囊肿。该疾病因继发感染和炎症过程以及慢性支气管炎的发展而变得复杂。囊性发育不全的诊断基于以下研究结果：

• 肺部X光检查 - 在发育不全的肺叶或肺段的投影中，可以看到肺细胞模式的变形或增强；断层扫描检查发现多个直径为1至5厘米的薄壁空腔；
• 支气管造影——可发现肺发育不全及多个空腔，空腔部分或全部充满造影剂，呈球形。有时可发现节段性支气管呈梭形扩张；
• 血管肺造影 - 揭示发育不全的肺或其叶中肺循环血管的发育不良。动脉和静脉（亚段小叶前和小叶）环绕肺腔。

肺隔离症是一种发育缺陷，其中部分囊性改变的肺组织与肺循环的支气管和血管分离（隔离），并由从主动脉分支出来的全身循环动脉供血。

肺隔离症分为叶内型和叶外型。叶内型肺隔离症是指异常肺组织位于肺叶内部，但不与其支气管相通，且由主动脉直接分支的动脉供血。

在叶外肺隔离症中，异常的肺组织区域位于正常肺之外（胸膜腔内、膈肌厚度内、腹腔内、颈部和其他地方），仅由体循环动脉供血。

肺叶外隔离症不会因化脓过程而变得复杂，并且通常不会在临床上表现出来。

叶内型肺隔离症因化脓过程而变得复杂，需要与慢性肺炎进行鉴别诊断。

肺隔离症的诊断基于以下研究结果：

• 胸部X光检查可见肺部图案变形，甚至可见囊肿或囊肿群，有时呈不规则形状的暗影；常可见支气管周围浸润；
• 肺部断层扫描可显示囊肿、肺隔离内的空腔，以及通常从主动脉通向肺部病理形成的大血管；
• 支气管造影 - 在隔离区，支气管变形或扩张；
• 选择性主动脉造影 - 显示存在异常动脉，该动脉是主动脉的一个分支，为肺部隔离部分供血。

大多数情况下，这些放射学变化是在肺下叶的后基底区域检测到的。

慢性肺炎还应与囊性纤维化、支气管扩张和慢性肺脓肿相鉴别。这些疾病的诊断在相关章节中描述。

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调查计划

1. 一般血液和尿液检查。
2. 血液生化检查：总蛋白、蛋白质组分、唾液酸、纤维蛋白、血清粘蛋白、结合珠蛋白含量。
3. 肺部 X 光片的 3 个投影。
4. 肺部断层扫描。
5. 纤维支气管镜检查、支气管造影。
6. 肺量测定。
7. 痰液检查：细胞学、菌群、抗生素敏感试验、结核分枝杆菌检测、异型细胞。

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诊断公式示例

右肺下叶（9-10段）慢性肺炎，支气管扩张形式，恶化期。

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慢性肺炎的治疗

慢性肺炎是肺组织的慢性局部炎症过程，其形态学基础是肺组织硬化和（或）肉质化，以及根据局部慢性变形性支气管炎的类型而导致的支气管树的不可逆性改变，临床表现为肺部同一患处的炎症复发。

治疗慢性肺炎患者时，应假设慢性肺炎是由急性肺炎未治愈而导致的。疾病发展阶段：急性肺炎→迁延性肺炎→慢性肺炎。

利用现代检查方法（肺部3次投影X光检查、X射线断层扫描、计算机断层扫描、支气管镜检查及支气管分泌物细胞学检查、支气管造影），必须确保“慢性肺炎”的诊断不掩盖肺结核或支气管肺系统的恶性疾病、先天性肺部疾病（发育异常、囊肿等）。

慢性肺炎的治疗方案与急性肺炎的治疗方案完全一致。然而，在组织慢性肺炎患者的治疗时，必须考虑以下特点。

1. 在慢性肺炎发作期间，抗菌治疗与急性肺炎类似。应当记住，慢性肺炎的特点是炎症部位持续存在潜在活性微生物群落，近几十年来肺炎病原体的组成有所扩大。除细菌群落外，嗜肺病毒也变得非常重要，它们可导致严重的病毒性肺炎和病毒-细菌性肺炎，尤其是在流感流行期间。细菌群落谱也发生了变化。根据 AN Kokosov（1986）的研究，在慢性肺炎发作期间，最常从患者的痰液和支气管内容物中分离出溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎球菌，经常发现 2-3 种微生物的微生物共生，即葡萄球菌与肺炎球菌、溶血性链球菌、弗里德兰德氏杆菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌。在15%的慢性肺炎加重患者中，支原体的作用已得到证实。

在慢性肺炎急性发作初期开具抗菌治疗处方时，建议重点关注以上数据，但之后必须进行痰液检测（细菌学、细菌镜检），以了解菌群对抗生素的敏感性，并根据检测结果调整抗菌治疗方案。最好检查通过纤维支气管镜检查获得的痰液；如果无法进行检查，则检查患者自行采集并使用Mulder法处理的痰液。

必须强调气管内和支气管镜下消毒在慢性肺炎治疗中的重要作用。这一点至关重要，尤其是在病情频繁且长期恶化的情况下，因为慢性肺炎是一种局部炎症过程，炎症灶内会发展为肺硬化。口服或肠外抗菌疗法无法使药物充分渗透到炎症灶中，只有气管内和支气管内给药才能使抗菌药物在炎症灶的肺组织中达到所需的浓度。肠外和支气管内抗菌疗法是最合适的组合。这对于支气管扩张型慢性肺炎尤为重要。

在疾病非常严重的情况下，将抗生素引入肺血流动力学系统有积极的经验。

对于由葡萄球菌、假单胞菌和其他二重感染引起的严重复发性慢性肺炎，被动特异性免疫疗法可与抗菌药物联合使用，例如以高免疫血浆、γ-球蛋白和免疫球蛋白的形式注入相应的抗菌抗体。抗葡萄球菌-假单胞菌-变形杆菌血浆可静脉注射，每次125-180毫升，每周2-3次。高免疫血浆治疗可与肌肉注射抗葡萄球菌γ-球蛋白联合使用。在开始免疫疗法之前，患者应咨询过敏症专科医生并开具抗组胺药，以预防过敏并发症。

2. 慢性肺炎最重要的治疗方向是恢复支气管的引流功能（祛痰药、支气管扩张剂、体位引流、纤维支气管镜检查、经典和分段式胸部按摩）。更多详情，请参阅“慢性支气管炎的治疗”。
3. 慢性肺炎的治疗中，免疫矫正疗法（在研究免疫状态后）以及增强机体的一般反应性和非特异性保护性反应至关重要（参见“急性肺炎的治疗”）。每年进行一次水疗也至关重要。
4. 应高度重视口腔卫生和预防鼻咽感染。
5. 在没有禁忌症的情况下，治疗方案必须包括针对局部炎症过程的物理治疗（SMV疗法、诱导热疗、超高频疗法和其他物理治疗方法）。还应广泛应用紫外线和激光血液照射疗法。
6. 如果中青年慢性肺炎反复发作，且有明显的局限性支气管扩张症状，则应考虑手术治疗（肺切除术）。

预防慢性肺炎

• 健康的生活方式，体育锻炼；
• 急性肺炎的早期及正确治疗；急慢性支气管炎的有效治疗；鼻咽部病变的及时有效治疗
• 慢性感染；彻底清洁口腔；
• 对患有急性肺炎的患者进行正确、及时的医学检查；
• 消除职业危害和引起呼吸道刺激和损害的因素；
• 戒烟。

这些措施也有助于预防慢性肺炎复发或加重。此外，建议进行抗复发疗程（即所谓的门诊观察期间的抗复发预防）。

LN Tsarkova 根据缓解期炎症过程的补偿程度、患者的工作能力和并发症的存在，将需要药房注册的慢性肺炎患者分为 4 组。

1. 第一组为慢性肺炎患者，在缓解期，病情基本健康，工作能力完全保留。患者每年接受两次观察。
2. 第二组患者为罕见咳嗽（干咳或伴有少量痰）且尤其处于植物人状态，但保留劳动能力的患者。患者每年接受两次观察。
3. 第三组患者为持续性湿咳、明显植物神经衰弱症和劳动能力下降的患者（即第三组残疾人）。患者每年需接受4次随访。
4. 第四组患者：持续咳嗽，痰液量多，低热，缓解期短，疾病并发症，劳动能力下降（II级残疾）。患者每年随访4次。

门诊观察由呼吸科医生和当地治疗师进行。推荐的检查方法：胸部X光片（大帧荧光透视）、肺量计、肺活量测定、心电图、全身血液、痰液、尿液分析，如有过敏症状，则进行过敏测试。

慢性肺炎患者的抗复发综合措施包括以下措施：

• 第一组 - 呼吸练习、按摩、多种维生素疗法、适应原；对于经常复发的患者 - 免疫调节剂（NR Paleev，1985）；鼻咽部消毒；胸部紫外线照射、镀锌；
• 第二组和第三组 - 与第一组相同的措施，但此外，还要采取措施改善支气管的引流功能（体位引流，气管内灌洗，在支气管阻塞综合征的发展中吸入支气管扩张剂气雾剂，粘液溶解剂，祛痰剂）;
• 第四组 - 所有上述措施，但此外，还要采取预防患者已经存在的并发症（阻塞性支气管炎，心肌营养不良，淀粉样变性等）进展的手段：代谢疗法，钙拮抗剂，支气管扩张剂等。

预防复发的一项重要措施是所有患者每年进行一次水疗。

体检效果的指标是：炎症过程恶化频率的减少和暂时性残疾持续时间的减少，过程的稳定。

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