淋巴管瘤病（leiomyomatosis）：病因、症状、诊断和治疗

淋巴管平滑肌瘤病（平滑肌瘤病）是指肺部所有部位（包括肺血管、淋巴管和胸膜）平滑肌细胞的良性增生。淋巴管平滑肌瘤病（平滑肌瘤病）是一种罕见疾病，仅发生于年轻女性。病因不明。其表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛和咯血；常伴有自发性气胸。

该疾病疑似病例基于临床表现和胸部X光检查结果，确诊需高分辨率CT扫描。预后尚不明确，但病情进展缓慢，常在数年内导致呼吸衰竭甚至死亡。淋巴管平滑肌瘤病的根治性治疗是肺移植。

播散性淋巴管平滑肌瘤病（平滑肌瘤病）是一种病理过程，其特征是平滑肌纤维沿肺小支气管、细支气管、血管壁和淋巴管发生肿瘤样增生，随后肺组织发生微囊性变。该疾病仅影响18至50岁的女性。

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淋巴管平滑肌瘤病的病因是什么？

淋巴管平滑肌瘤病是一种仅影响女性的肺部疾病，主要发生在20至40岁之间。白种人的风险最高。淋巴管平滑肌瘤病的发病率不到百万分之一，其特征是胸部（包括肺实质、血管和淋巴管以及胸膜）非典型平滑肌细胞良性增生，导致肺结构改变、囊性肺气肿和肺功能进行性下降。本章将淋巴管平滑肌瘤病纳入本文，因为淋巴管平滑肌瘤病患者有时会被误诊为IBLAR。

淋巴管平滑肌瘤病的病因尚不清楚。女性性激素在该疾病的发病机制中发挥作用这一颇具吸引力的假设尚未得到证实。淋巴管平滑肌瘤病通常自发发生，与结节性硬化症有许多相似之处。淋巴管平滑肌瘤病也见于部分结节性硬化症患者；因此，有人认为它是结节性硬化症的一种特殊类型。淋巴管平滑肌瘤病细胞和血管平滑肌脂肪瘤中已发现结节性硬化症复合体-2 (TSC-2) 基因复合物突变。这些数据表明以下两种可能性之一：

1. 肺和肾中 TSC-2 突变的体细胞嵌合体导致这些组织的正常细胞中出现疾病灶（而可能出现孤立的疾病区域）；
2. 淋巴管平滑肌瘤病是血管平滑肌脂肪瘤组织延伸至肺部，类似于良性转移性平滑肌瘤综合征。

该疾病具有以下病理形态学特征：

• 肺内明显密度影，多发性小结节，直径0.3-0.7厘米，白色，充满液体，位于胸膜下；
• 肺部某些区域存在较大的气腔；
• 淋巴结增生；
• 肺间质平滑肌纤维弥漫增生（肺泡间、血管周围、支气管周围、胸膜下、淋巴管沿线）;
• 血管壁、淋巴管壁、支气管壁和肺泡的破坏性变化；
• 微囊性“蜂窝”肺的形成；
• 由于肺血管和淋巴管壁的破坏以及胸膜下囊肿的破裂而形成气血乳糜管。

所示的病理形态学表现是该疾病弥漫形式的特征。

局灶性（平滑肌瘤病）的特征是肺实质中出现肿瘤样结构 - 平滑肌瘤。

淋巴管平滑肌瘤病的症状

初期症状包括呼吸困难，以及较少见的咳嗽、胸痛和咯血。一般而言，症状通常较轻，但部分患者可出现喘息或啰音。自发性气胸较为常见。淋巴管阻塞的表现，包括乳糜胸、乳糜性腹水和乳糜尿，也可能出现。妊娠期及航空旅行可能加重病情；航空旅行尤其禁忌：出现新的或恶化的呼吸道症状；有气胸或咯血病史；以及高分辨率CT显示胸膜下广泛大疱或囊性改变。50% 的患者可出现肾血管平滑肌脂肪瘤（由平滑肌、血管和脂肪组织组成的错构瘤），虽然通常无症状，但可引起出血，随着病情进展，通常表现为血尿或腰痛。

该病长期无症状。晚期淋巴管平滑肌瘤病的特征性症状是：

• 呼吸困难，起初只在体力活动时出现，后来变得持续；
• 呼吸时胸痛加剧；
• 咯血（间歇性症状）；
• 复发性自发性气胸——见于1/3-1/2的患者，表现为胸部突然剧烈疼痛，呼吸困难，肺泡呼吸消失，患侧叩击音为鼓膜音；
• 乳糜胸 - 乳糜液在胸膜腔内积聚（单侧或双侧）。乳糜胸发展时，呼吸困难加剧，积液部位叩诊时出现强烈沉闷音，该部位呼吸困难；乳糜液排出后会再次积聚。气胸和乳糜胸的特征是其发生与月经周期一致；
• 随着病情进展，出现乳糜性心包炎、乳糜性腹水，其出现也与月经同期；
• 慢性肺心病的发展（有关症状，请参阅“肺动脉高压”）。

该疾病的局灶性病变无症状，可通过放射学检查发现。在某些情况下，该疾病会发展为全身性疾病，例如在腹腔、腹膜后间隙、子宫、肠道和肾脏中形成平滑肌瘤。

怀孕、分娩和采取避孕措施都会促使疾病的发生。

淋巴管平滑肌瘤病的诊断

年轻女性若出现呼吸困难、间质性改变、胸片显示肺容量正常或增加、自发性气胸和/或乳糜性积液，则应怀疑患有淋巴管平滑肌瘤病。活检可确诊，但应始终首先进行高分辨率CT检查。发现多个弥漫分布的小囊肿是淋巴管平滑肌瘤病的特征性表现。

仅当高分辨率CT结果存在疑问时才进行活检。组织学检查发现异常平滑肌细胞增生（淋巴管平滑肌瘤病细胞）并伴有囊性改变，即可确诊该病。

肺功能检查结果也有助于诊断，尤其有助于监测病情发展。典型的变化包括出现阻塞性或混合性（阻塞性和限制性）疾病。肺部通常充气过多，肺总量 (TLC) 增加，胸部通气量增加。通常可见气体潴留（残气量 (RV) 和 RV/TLC 比值增加）。PaO2 和一氧化碳弥散能力通常也会降低_。大多数患者还会出现体能下降。

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淋巴管平滑肌瘤病的实验室诊断

1. 一般血液分析：无明显变化。部分患者有嗜酸粒细胞增多，血沉（ESR）常增快，尤其伴有气乳糜胸时。
2. 一般尿液分析——可能会观察到少量蛋白尿（症状非特异性且不稳定）；
3. 生化血液测试 - 有时会观察到高胆固醇血症，α2-和γ-球蛋白、氨基转移酶、总乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶水平可能升高。
4. 胸腔积液检查。乳糜胸是淋巴管平滑肌瘤病的典型特征。胸腔积液具有以下特征：
   • 颜色乳白色；
   • 离心后液体仍保持浑浊；
   • 甘油三酯含量大于110mg%；
   • 含有乳糜微粒，可通过聚丙烯酰胺凝胶中的脂蛋白电泳检测。

淋巴管平滑肌瘤病的仪器诊断

1. 肺部X光检查。弥漫型肺结核的特征性X光征象是由于间质纤维化发展导致的肺部纹理增多，以及弥漫性多发性小灶（粟粒状）暗影。随后，由于多个小囊肿的形成，出现“蜂窝肺”征象。

病灶形状的特征是直径 0.5 至 1.5 厘米的暗区，边界清晰。

随着气胸的发展，可以确定肺被空气压缩而萎陷；随着乳糜胸的发展，可以确定具有倾斜上边界的强烈的均匀阴影（由于积液）。

2. 肺部计算机断层扫描发现了同样的变化，但更早，包括囊性变化和大疱形成。
3. 研究肺部通气能力。其特征是，由于多个囊肿的形成，肺残气量增加。大多数患者还会出现阻塞性呼吸衰竭（FEV1降低）。随着病情进展，还会出现限制性呼吸衰竭（VC降低）。
4. 血气分析。随着呼吸衰竭的发展，出现动脉低氧血症，部分氧张力降低，尤其是在体力活动后。
5. 心电图。随着病情进展，出现右心房、右心室心肌肥大的征象（参见“肺动脉高压”）。
6. 肺活检。进行肺组织活检以确诊。只有开放性肺活检才能提供信息。活检结果显示肺间质平滑肌纤维弥漫性增生。

淋巴管平滑肌瘤病筛查项目

1. 一般血液和尿液检查。
2. 生化血液测试——测定胆固醇、甘油三酯、总蛋白、蛋白质组分、胆红素、转氨酶。
3. 肺部X光检查。
4. 胸腔积液检查——评估颜色、透明度、密度、细胞学、生化分析（测定胆固醇、甘油三酯、葡萄糖）。
5. 心电图。
6. 腹部器官和肾脏的超声波检查。
7. 开放性肺活检，然后对活检标本进行组织学检查。

淋巴管平滑肌瘤病的治疗

淋巴管平滑肌瘤病的标准治疗方法是肺移植，但该病可能在移植肺中复发。其他治疗方法，例如孕激素疗法、他莫昔芬和卵巢切除术，通常无效。气胸也可能很棘手，因为它经常复发，呈双侧性，且对标准疗法无效。复发性气胸需要肺剥脱术、胸膜固定术（使用滑石粉或其他物质）或胸膜切除术。在美国，患者可以从淋巴管平滑肌瘤病基金会获得心理支持。

淋巴管平滑肌瘤病的预后如何？

淋巴管平滑肌瘤病极其罕见，且患者临床状况差异很大，因此预后不明。一般而言，该病进展缓慢，最终导致呼吸衰竭和死亡，但预期寿命因病因而异。患者应注意，妊娠期间病情进展可能加速。确诊后中位生存期约为8年。