关节切开术

通过手术暴露关节并打开关节腔，在骨科和创伤外科中，这种操作被称为关节切开术，可以采用各种手术方法进行。[ 1 ]

程序的適應症

关节切开术的适应症是需要对关节进行任何手术，需要接触其结构，以手术消除患者现有的问题，特别是：

• 关节骨折，需要对骨碎片进行开放性复位并在正确的位置进行内固定；
• 韧带断裂——进行重建；
• 炎性关节疾病中，关节囊内积聚了化脓性渗出液。例如，任何关节的化脓性关节炎或滑膜炎，膝关节、肩关节或肘关节的化脓性滑囊炎，在关节穿刺术（关节内穿刺）后症状没有改善时，可进行关节切开术以清除关节腔内的脓液 - 引流。

如果没有广泛的关节手术入路，就不可能做到这一点：

• 去除骨赘、骨和软骨碎片、关节内囊肿或肿瘤时；
• 当需要切除滑膜时 -关节滑膜切除术，可用于治疗类风湿性关节炎和反应性关节炎、骨关节病、骨软骨瘤病;
• 关节内融合术是指在关节变形或病理性活动性的情况下对关节进行人工稳定；
• 关节成形术——恢复关节强直或先天性关节缺陷患者的关节活动能力；
• 如果计划安装关节植入物——关节内置假体。

製備

关节外科手术通常需要有计划地进行，因此，在识别和确定患者问题（即关节临床诊断）并选择治疗方案的阶段，需要进行所有必要的检查。当药物治疗和物理治疗无效时，通常需要进行骨科手术。[ 2 ]

在临床医院环境中进行关节切开术之前，准备工作必须包括明确特定关节的状况，并进行术前可视化：X 射线、超声波、CT 或 MRI。

患者还需接受常规血液检查；肝炎、RW 和 HIV 检测；凝血图检查以及滑液的常规临床分析。

手术前一周，应停止服用抗凝剂，包括含有乙酰水杨酸的药物，最后一餐应在手术前不少于10-12小时。

技術 关节切开术

执行该外科手术操作的技术取决于具体的诊断、干预的目的以及外科医生对各种关节使用的进入方法，这些关节具有各自的骨骼和韧带解剖特点。[ 3 ]

为了减轻手术疼痛（取决于手术量和部位），可以使用全身麻醉和区域麻醉或局部麻醉。

髋关节切开术

对于髋关节化脓性关节炎的手术引流或在髋关节滑膜炎病例中进行滑膜切除术，使用以下标准方法：Smith-Petersen关节切开术 - 前（髂股）入路；Watson-Jones前外侧入路；Langenbeck后外侧入路 - 从髂后上棘到大转子（股骨顶部的结节 - 大转子）切开软组织，并通过T形切口打开关节囊。

在全髋关节置换术中，最常见的入路是后入路、直接前入路和直接侧入路。例如，直接侧入路髋关节切开术，外科医生从大转子中段1/3处开始3厘米处切开，沿股骨线延伸至股骨结节（距其几厘米）；切开皮肤和皮下组织至阔筋膜（大腿宽筋膜），并在大转子外侧突出处前方纵向切开阔筋膜。接下来，为了到达关节囊，在大转子水平处通过钝性分离暴露并分离臀肌（臀中肌和臀大肌）。

膝关节切开术

根据诊断和手术干预的目的，膝关节切开术可采用不同的技术进行：Langenbeck 术、Tieling 术、Textor 术。[ 4 ]

因此，Textor 关节切开术是通过做一个横向弧形切口来进行的，该切口从股骨的一个髁开始并结束于对侧髁（膝盖骨）下方，与髌骨韧带（髌骨内侧支持带和髌骨韧带）相交。

按照 Voino-Yasenetsky 法进行关节切开术或通过外侧髌旁入路进行关节切开术，通过在膝盖骨两侧进行两个纵向切口进行。

在半月板破裂、髌骨切除以及膝关节骨关节炎（膝关节病）全关节置换术中，均可行内侧髌旁关节切开术。此种情况下，需做四个切口：两个前纵切口（位于髌骨两侧）、一个穿过外侧支撑韧带的切口以及另一个纵切口（位于髌骨上部边缘上方至内侧结节（胫骨内侧结节）边缘中部）。[ 5 ]

踝关节切开术

外踝或内踝区域骨折移位的手术固定被公认为是最合适的手术治疗方法，可确保此类损伤后踝关节的正常生物力学。

踝关节切开术的手术入路：前侧（内侧）和前外侧、外侧和后外侧。

采用前入路，沿小腿中线——胫骨（os tibia）和腓骨（os fibula）——解剖关节上方的皮肤和皮下组织，垂直解剖位于手指和大脚趾长伸肌腱之间的小腿腱膜，分离并保护腓神经（皮支和深支）分支以及足背血管。切口可位于胫前肌腱内侧，其腱膜外展（连同血管神经束）。然后切开关节囊，暴露关节。

踝关节外侧切开术是通过在腓骨外侧边缘前方或后方进行切口来进行的，其延伸位于小腿肌肉 - 腓骨长肌（腓骨）和腓骨长肌（腓骨长）之间。

采用后入路进行关节切开术——沿跟腱（跟腱）后外侧缘切开，直至其在跟骨的附着点；也可在跟腱两侧做两个纵向切口。采用这种技术，外科医生可以接触到胫骨远端、踝关节后部、距骨后端和距跟关节。

肩关节切开术

根据临床经验，打开关节腔引流是治疗化脓性肩关节关节炎更有效的方法；关节切开术也用于治疗慢性或习惯性肩关节脱位。

肩关节前入路（根据 Langenbeck 法）或三角肌胸大肌入路，从肩胛骨外侧端（肩峰）前表面切开，沿肩部三角肌中束（三角肌）前缘向下约 8 厘米，分离筋膜（至关节腱），钝性分离肌肉。拉伸肌肉纤维，分离穿过肩关节的肱二头肌长头（长头）的长腱，暴露关节囊。

可以从前外侧进入肩关节，切口也从肩峰开始，然后沿着肱二头肌的内缘向下 - 沿着其内侧沟（肱二头肌内侧沟）。

肘关节切开术

在 Langenbeck 肘关节切开术中，纵向切开关节背面的软组织——从肱骨下三分之一到前臂上三分之一；横向切开鹰嘴突，切断肱骨内上髁。

关节切开术可通过在前臂后肌、尺侧腕伸肌（m. extensor carpi ulnaris）和肘肌之间进行切割来进行。切口沿肱骨外上髁与尺骨近端和中段边界的连线进行。将切口拉长，切断尺侧腕伸肌总筋膜；暴露肘肌上部的肌腱，将尺侧腕伸肌的起点与外上髁分离，并将肌肉向后拉，暴露关节囊的前外侧表面。沿肘关节桡侧副韧带（collaterale radiuse）的前缘切割 - 从外上髁到桡骨环状韧带。

禁忌程序

关节切开术有以下禁忌症：

• 伴有发烧的传染性和急性炎症性疾病；
• 加重慢性疾病；
• 关节周围组织感染；
• 血小板减少和血液凝固减少；
• 严重的心脏和肺衰竭；
• 深静脉血栓性静脉炎——在对下肢关节进行干预期间。

手術後的後果

此操作的后果包括：

• 关节囊内膜发炎——滑膜炎；
• 下肢静脉血栓形成；
• 手术关节附近软组织逐渐形成骨化；
• 手术干预区域血液供应恶化引起的皮肤坏死；
• 肌肉组织萎缩；
• 由于纤维粘连和疤痕导致关节挛缩和活动受限。

在膝关节切开术中，存在损伤腓总神经分支和隐神经腘窝支的风险，并可能导致术后肿瘤——神经瘤。此外，由于关节囊和周围组织过度拉伸，髌腱有可能从胫骨撕裂。[ 6 ]

手術後的並發症

与任何外科手术一样，关节切开术后可能会出现并发症，包括：

• 手术伤口感染并发生炎症过程；
• 对麻醉的过敏反应；
• 关节周围长期或持续的疼痛。

关节切开术后的并发症可能包括关节周围组织血肿，也可能伴有血管损伤（出血）或神经分支损伤。例如，由于肩关节暴露，存在肱骨后旋支动脉或肩胛上神经或腋神经受损的风险。[ 7 ]

手術後小心

关节切开术后，护理包括对手术关节进行夹板固定（如果是肩关节或肘关节手术，可以使用固定矫形器）、术后缝合线的防腐处理以及使用抗菌、抗炎、镇痛、溶栓和抗水肿药物。

固定时间取决于初步诊断和手术范围。[ 8 ]

关节切开术后的康复是一个相当漫长的过程，需要进行强制性的治疗性运动和各种物理治疗程序。关节活动范围的恢复程度因患者自身情况而异。