习惯性肩关节脱位：原因、症状、诊断和治疗

ICD-10代码

S43.0. 肩关节脱位。

复发性肩关节脱位的流行病学

外伤性脱位后，习惯性脱位发生率可达60%，平均为22.4%。

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什么原因导致肩关节复发性脱位？

有时，即使力量不大，也会出现反复脱臼——只需用力即可使肩关节外展和外旋。例如，挥动手臂击球、试图投掷石头、将手放在脑后、穿衣服、梳头等。有时，肩关节脱臼会在睡眠中发生。这种脱臼被称为习惯性脱臼。

血管神经束损伤、肩胛盂唇损伤以及肩胛骨盂腔骨折都可能促成习惯性肩关节脱位的发生。但最常见的是，习惯性肩关节脱位是创伤性肩关节前脱位的并发症，其原因包括人为失误：麻醉疏忽或麻醉不足、复位方法不当、固定不充分或未固定、早期体力活动。这些因素会导致受损组织（关节囊、韧带和关节周围肌肉）在继发性张力作用下愈合，并形成永久性疤痕，从而导致肌肉不平衡。肩关节不稳定，最终导致习惯性肩关节脱位。

习惯性肩关节脱位的症状

脱臼会反复发生，随着脱臼频率的增加，脱臼所需的负荷会减小，复位方法也会变得更加简单。因此，患者拒绝就医，自行或在他人帮助下复位。复位后，肩关节通常会感到疼痛，疼痛会在几小时内消失，有时需要1-2天。我们观察到一些患者脱臼次数超过500次，每天发生1-3次。患者可以通过多种方式自行复位肩关节：用健侧手臂牵引脱臼的肩关节，外展和旋转脱臼的手臂，用手夹住脱臼的手臂进行牵引等等。

习惯性肩关节脱位的分类

科特尔尼科夫总医师认为，肩关节不稳定应分为代偿期和失代偿期，其中代偿期分为三个阶段：亚临床、轻微临床和明显临床表现。这种分级有助于更细致地评估患者的病情，并根据发病机制选择最佳的手术治疗方法和后续的康复治疗方案。尤其在亚临床表现阶段，应采用保守治疗，研究人员认为，这可以防止病情进展到下一阶段。

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习惯性肩关节脱位的诊断

病史

曾有肩关节外伤性脱位病史，之后因负荷不足而复发。对原发性损伤治疗的回顾性研究通常会发现一些重大错误。

检查和体检

外部检查发现三角肌和肩胛骨区域的肌肉萎缩；肩关节结构没有改变，但其功能严重受损。当肩关节外展至90°且由于害怕脱位而弯曲前臂时，肩关节主动外旋受限（Weinstein症状），而出于同样的原因在同一位置被动旋转（Babich症状）。Stepanov症状呈阳性是其特征。其检查方法与Weinstein症状相同，但不同之处在于患者仰卧在卧榻上。旋转肩关节时，患者患侧手的手背无法触及躺卧的表面。

尝试被动地将手臂向身体收拢，同时患者主动抵抗患侧动作，这很容易，但在健侧却很难（三角肌力量下降的症状）。向上抬起手臂并同时向后倾斜，会发现患侧这些动作受限（“剪刀”症状）。习惯性肩关节脱位还有其他一些体征，在AF Krasnov和RB Akhmedzyanov合著的专著《肩关节脱位》（1982年）中有详细描述。

实验室和仪器研究

使用肌电图检查可以检测到三角肌电兴奋性的降低（Novotelnov 症状）。

肩关节X光片显示肱骨头中度骨质疏松。有时，肱骨头后外侧表面（位于大结节顶点后方）可见凹陷性缺损。该缺损在轴位X光片上清晰可见。在肩胛骨关节盂前外侧缘区域可检测到类似但不太明显的缺损。

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习惯性肩关节脱位的治疗

习惯性肩关节脱位的保守治疗

习惯性肩关节脱位患者需要进行手术，因为保守方法治疗习惯性肩关节脱位效果不佳。

习惯性肩关节脱位的手术治疗

习惯性肩关节脱位的手术治疗方法有300多种。所有干预措施可分为五大类（不包括那些仅具有历史意义的手术方法）。我们将分别介绍这些方法（其中1-2种是最常用的手术方法）。

关节囊手术是治疗习惯性肩关节脱位的早期手段，手术过程中外科医生切除多余的关节囊，然后进行皱褶和缝合。

Bankart (1923) 指出，习惯性肩关节脱位时，软骨盂唇的前下缘会从肩胛骨关节盂的骨性边缘撕裂，并提出了以下手术治疗方法。采用前入路切断喙突顶端，并将附着于其上的肌肉向下拉，打开肩关节。然后，用经骨丝线将撕裂的软骨盂唇边缘固定到位。缝合关节囊，形成重复关节，将先前解剖的肩胛下肌腱的末端缝合在其上。经骨缝合肩胛骨喙突顶端，然后将缝线缝合至皮肤。手术以石膏固定结束。

从技术角度来看，Putti-Platt 手术是一种更简单的干预方法。进入关节的方法与之前的手术类似，但肩胛下肌腱和关节囊的分离采用非重合切口，然后将这些结构相互分离。缝合时，肩部需强力内旋，从而形成关节囊的重复，并在其前方形成肩胛下肌腱的重复。

在我国，由于复发，这些手术尚未得到广泛应用：第一次手术的复发率为 1% 至 15%，第二次手术的复发率高达 13.6%。

建立固定肱骨头的韧带的手术。这类手术最为常见，种类繁多，约有110种。大多数外科医生使用肱二头肌长头的肌腱来稳定肩关节。然而，在建立韧带时切断肌腱的方法中，观察到大量不理想的结果。研究人员认为，这与切断肌腱的营养中断、退化和强度丧失有关。

AF Krasnov (1970) 提出了一种手术治疗习惯性肩关节脱位的方法，可以避免这一缺点。通过前切口暴露结节间沟。分离肱二头肌长头肌腱并将其放在支架上。从内侧切开大结节的一部分，并将其以瓣膜形式向外偏转。在其下方形成一个两端为椭圆形的垂直沟，将长头肌腱移位到其中。将骨瓣放置到位并用骨缝线固定。这样，位于骨内的肌腱随后与周围骨骼紧密融合，形成类似于股骨圆韧带的结构，成为防止肩关节再次脱位的主要组成部分之一。

手术后需打石膏4周。

该手术已在400多名患者身上进行，并对他们进行了25年的观察，其中仅有3.3%的患者复发。一项关于复发原因的回顾性研究表明，用于制造韧带的肌腱已发生退行性改变、变薄且磨损，而这些肌腱在反复创伤中被撕裂。

为了避免复发，AF Krasnov 和 AK Povelikhin（1990）建议加强肱二头肌腱。将其植入保留的同种异体肌腱中。将同种异体移植物沿其全长缝合到肌腱上，并将下端插入肱二头肌肌腹，然后才将加强后的肌腱移至瓣膜下方。

骨科手术。这类外科手术涉及修复骨缺损或创建关节突——额外的骨止点，即限制肱骨头活动性的突出物。这类手术的一个典型例子是Eden手术（1917年）及其由Andin（1968年）提出的变体。

在第一种情况下，从胫骨嵴取出自体骨，并将其紧紧插入肩胛骨颈前部形成的凹陷中，使得移植骨的末端高出关节盂 1-1.5 厘米。

安迪娜从髂骨翼取出一块移植骨，将其下端削尖，插入肩胛颈，上端光滑，向前突出，作为肱骨头移位的障碍。

另一组骨骼手术涉及肩关节头下旋转截骨术，该手术可限制肩关节的外旋并减少脱位的可能性。

所有骨科手术的缺点是肩关节功能的限制。

肌肉手术包括改变肌肉长度和纠正肌肉不平衡。例如，Mangusson-Stack手术将肩胛下肌移至大结节，以限制肩关节外展和外旋。限制后两项运动30%-40%可降低肩关节脱位的风险，但仍有3.91%的患者会出现复发。

1943年，F.F.安德烈耶夫（F.F. Andreev）提出了以下手术方案：将喙突及其肌肉部分切除。将这部分骨肌部分从肩胛下肌腱下方穿过，再缝合回位。在博伊切夫（Boychev）改良手术中，胸小肌的外侧部分也被移位。安德烈耶夫-博伊切夫手术的复发率仅为4.16%。

联合手术是指将不同术式相结合的干预措施。最著名的是VT Weinstein的手术（1946年）。

沿结节间沟的投影作前切口，分离肩关节软组织和关节囊。分离肱二头肌长头肌腱并向外移动。尽可能旋转肩部，直至小结节出现在伤口中。从结节处开始，纵切附着于此处的肩胛下肌4-5cm。然后，在小结节处交叉上束，在纵切口末端交叉下束。将肱二头肌长头肌腱置于小结节处分离的肩胛下肌残端下方，用U形缝线固定，并将残端缝合至肩胛下肌上端。术后，手臂内收位敷用软绷带，敷贴10-12天。根据不同作者的说法，复发率为 4.65% 至 27.58%。

同一组手术包括由 Yu. M. Sverdlov (1968) 发明的手术，该手术由 NN Priorov 中央创伤和矫形外科研究所开发：肱二头肌长头肌腱的肌腱固定术与创建固定肱骨头的附加自体韧带相结合。从喙突沿结节间沟的投影作前切口。将分离的肱二头肌长头肌腱向外牵拉。从附着于肌肉喙突的肌腱切下 7x2 厘米的皮瓣，基部向上。缝合由此产生的缺损。用肠线将皮瓣缝合成管状。将肩部牵拉至 90° 并尽可能向外旋转。从小结节向内侧打开关节囊。用凿子在肱骨颈上凿出一条纵槽，将新生成的韧带放入其中，并缝合至关节囊外缘，下方缝合至肱骨。关节囊内叶与外叶缝合。

清理结节间沟，钻多个小孔，将肱二头肌长头肌腱置于其中，向下牵拉，用丝线骨缝线固定。下方将过度拉伸的肌腱以重复方式缝合，然后逐层缝合伤口。石膏绷带外敷4周。

如果存在肱骨头压痕缺损，则采用 RB Akhmedzyanov（1976）的方法进行手术干预 - “屋顶”类型的骨自体移植。

总结关于习惯性肩关节脱位手术治疗的部分，我们认为选择最佳方法是一个艰难的决定。困难在于，大多数情况下的结果是基于研究人员的数据（他们的结果肯定会更好）和一项复发测试来评估的。虽然这很重要，但它并不是唯一或主要的指标。例如，联合Lange手术（Zhden手术和Megnusson-Stack手术的组合）的复发率仅为1.06-1.09％。然而，在分别进行骨骼和肌肉手术后，尤其是联合手术（Lange方法）后，肩关节常常会出现僵硬，自然就不会出现脱位复发。

那些需要（没有特殊指征）打开肩关节的干预措施也是不安全的。

我们不会否认一个标准真理：手术方法的选择应根据具体病例而定，外科医生熟练掌握的方法才是最佳方法。这毋庸置疑。但如何才能找到针对特定病例的最佳方法呢？为了为特定患者选择合适的手术治疗方法并获得理想的疗效，以下条件必不可少。

• 肩关节病变的准确诊断：
  • 脱位类型-前脱位、下脱位、后脱位；
  • 是否有关节内损伤-软骨盂唇破裂、肱骨头压痕缺损、肩胛骨盂唇缺损；
  • 是否有任何关节外损伤 - 肩袖撕裂？
• 该方法在技术上必须简单，并且手术干预必须温和，创伤程度最小，并且对韧带囊和肌肉装置具有生理性。
• 该方法不应限制肩关节的运动。
• 遵守固定的条款和范围。
• 在固定期间和固定解除后进行充分的综合治疗。
• 正确的劳动专业知识。

我们认为，AF Krasnov（1970）的手术方法具备上述大部分优点。该方法操作简单，操作温和，远期疗效显著。35年来，对400多例患者的观察和手术治疗表明，所有病例的肩关节功能均得到保留，复发率仅为3.3%。