评估甲状腺激素状况

评估甲状腺的激素状态使我们能够识别其三种功能状态：功能亢进、功能减退和甲状腺功能正常。促甲状腺激素 (TSH) 和 cT4 的测定_是评估甲状腺激素状态的主要“战略”指标之一。

促甲状腺激素被认为是甲状腺功能最敏感的指标。血清中促甲状腺激素含量升高是原发性甲状腺功能减退症的标志，而血清中_促甲状腺激素含量降低或完全缺失是原发性甲状腺功能亢进症最显著的指标。CT4测定对于疑似结合蛋白异常的患者，该检测方法最具参考价值，并可用于评估体内T4的真实含量_。促甲状腺激素和CT4的联合测定对于选择合适的治疗方案_至关重要，尤其适用于已发现的甲状腺功能障碍。甲状腺功能减退症的治疗剂量应根据血液中促甲状腺激素的浓度进行选择（充分治疗应伴随血液中促甲状腺激素浓度的恢复）。

由于垂体功能恢复可能需要4-6个月，因此测定cT4对于监测甲状腺功能亢进症的治疗尤为_{重要。在此恢复阶段，即使cT4含量正常}或降低，且甲状腺功能亢进症的治疗已得到充分，血液中的促甲状腺激素浓度仍可能降低。

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甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症较为常见，约占总人口的2-3%，其病因是血液中一种或两种甲状腺激素含量降低。甲状腺功能减退症可能与甲状腺本身的原发性损害（原发性甲状腺功能减退症）、下丘脑-垂体系统对其功能调节的异常（三发性和继发性甲状腺功能减退症）以及激素运输、代谢和作用的异常（外周）有关。绝大多数病例（90-95%）的甲状腺功能减退症是由甲状腺的病理过程引起的，该过程会干扰激素的产生（原发性甲状腺功能减退症）。

测定血清中的cT4_和促甲状腺激素是诊断甲状腺功能减退症的最佳组合检测。甲状腺功能减退症患者的基础促甲状腺激素水平由于原发性甲状腺损害（原发性甲状腺功能减退症）而升高，而原发性垂体功能减退症（继发性，中枢性甲状腺功能减退症）或下丘脑功能减退症（三发性，中枢性下丘脑性甲状腺功能减退症）则降低，其中甲状腺功能障碍是继发性的。

继发性甲状腺功能减退症的特征是血液中促甲状腺激素浓度降低，而CT4 _、 T4 _、 T3浓度也降低_{。三发性甲状腺功能减退症患者的血液中促甲状腺激素CT4、} T4 _、 T3浓度也降低。与继发性甲状腺功能减退症相比，三发性甲状腺功能减退症患者的血液中TRH含量降低。

血液中甲状腺激素（cT3 _、 cT4 _）浓度正常的情况下，促甲状腺激素浓度升高称为亚临床甲状腺功能减退症。亚临床甲状腺功能减退症的发展分为三个阶段（程度）。

• 第一阶段 - 轻微甲状腺功能不全（亚临床甲状腺功能减退症、促甲状腺激素水平处于正常上限的甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退症的代偿性变体） - 最轻微的形式，其特征在于患者无症状，促甲状腺激素浓度在参考值范围内（2-5 mIU/l）或略有升高（但低于6 mIU/l），并且促甲状腺激素对TRH刺激有亢进反应。
• II期与I期相似，但血中促甲状腺激素基础浓度逐渐升高（6～12mIU/L），出现甲状腺功能减退临床表现的可能性显著增加。
• 第三阶段的特征是血液中的促甲状腺激素浓度高于 12 mIU/l，出现甲状腺功能减退症的临床症状消失，并与促甲状腺激素的过量产生同时发展，并且通常在未来 10-20 年内出现明显甲状腺功能减退症的风险很高。

甲状腺功能亢进症（甲状腺毒症）

_{甲状腺功能亢进症是由于甲状腺激素（T3和}T4 _）分泌过多而引起的。目前，甲状腺毒症可分为三种类型：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病、Basedow病）、毒性结节性甲状腺肿和自主性甲状腺腺瘤。

_{未接受抗甲状腺治疗的}弥漫性毒性甲状腺肿患者，血液中T4、cT4和甲状腺球蛋白浓度升高_，甲状腺功能亢进症浓度降低。这些患者的TRH试验为阴性，提示促甲状腺功能受到严重抑制，且本病患者缺乏甲状腺功能亢进症储备。

在（多结节性）毒性甲状腺肿中，50％的患者会出现T3中毒（在弥漫性毒性甲状腺肿中为15％），因此，通常在血液中检测到T3浓度升高_{。甲状腺中T4和}T3比例失调的原因之一可能是碘缺乏，从而导致最活跃激素的代偿性合成。T3水平单独升高的另一个原因_{可能是外周组织中T4向}T3的转换加速。几乎所有具有明显临床症状的患者都会出现_cT4浓度升高。

促甲状腺激素分泌垂体肿瘤

促甲状腺激素（TSH）分泌型垂体腺瘤非常罕见。垂体腺瘤会分泌过量的促甲状腺激素，从而刺激甲状腺。结果，血液中 cT4、T4、T3 浓度升高_，并出现甲状腺功能亢进_的症状。促甲状腺激素分泌型垂体瘤的主要症状是血液中促甲状腺激素浓度急剧升高（为正常值的 50-100 倍或更多），并且促甲状腺激素对 TRH 无反应。

甲状腺炎

亚急性德奎文氏甲状腺炎，又称肉芽肿性甲状腺炎，是该病最常见的类型之一。德奎文氏甲状腺炎的病因包括麻疹病毒、传染性腮腺炎、腺病毒感染和流感。甲状腺炎通常在病毒感染后3-6周发生。

亚急性甲状腺炎病程分为 4 个阶段。

• _{第一阶段 - 甲状腺毒症：甲状腺滤泡细胞的炎症破坏导致过量的 T4和}T3释放_到血液中，从而导致甲状腺毒症。
• 第二阶段是甲状腺功能正常的中间期（1-2周），发生在体内多余的_{T4被清除之后。}
• 第三阶段 - 甲状腺功能减退，在疾病严重的情况下发展。
• 第四阶段 - 恢复（甲状腺功能正常状态）。

亚急性甲状腺炎时，血液中促甲状腺激素的浓度正常或降低，T4_和T3_升高或高于正常值，随后恢复正常。德奎文氏甲状腺炎患者血液中甲状腺激素水平的变化取决于疾病的阶段。因此，在I期（病程1-1.5个月）可观察到血液中cT4（T4和T3）浓度升高_，促_甲状腺激素_水平正常或降低。临床上可观察到甲状腺毒症的症状。这些变化是由于在炎症的背景下血管通透性增加，导致先前合成的激素和甲状腺球蛋白过量进入血液所致。4-5周后，发炎的甲状腺中激素合成的中断导致血液中激素含量恢复正常，随后降低（病程3-4个月）。 T ₄和 T ₃生成减少会激活垂体释放促甲状腺激素，导致其血药浓度升高，并可能持续升高 4-6 个月。发病后约 10 个月，血液中促甲状腺激素、T ₄和 T ₃的浓度会恢复正常。血液中甲状腺球蛋白的含量会长期升高。该病易复发，需要长期监测甲状腺功能。随着复发，血液中甲状腺球蛋白的浓度会再次升高。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）是一种由免疫活性细胞（T细胞抑制因子）基因缺陷引起的疾病，导致巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润甲状腺。这些过程会导致甲状腺产生针对甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶和促甲状腺激素受体的抗体。抗体与抗原相互作用会导致免疫复合物的形成和生物活性物质的释放，最终导致甲状腺细胞发生破坏性变化，并导致甲状腺功能下降。

在慢性自身免疫性甲状腺炎的发展过程中，甲状腺功能会经历阶段性变化，几乎必然会导致甲状腺功能减退。随着甲状腺功能减退的进展，血液中T4和T3的浓度_会降低，_{促甲状腺激素的含量会逐渐升高。之后，患者会出现甲状腺功能减退，并伴有特征性的实验室检查结果。部分自身免疫性甲状腺炎患者在发病初期可能出现甲状腺功能亢进的体征（促甲状腺激素浓度降低，cT4}升高），这是由于甲状腺组织被破坏所致。

甲状腺癌

乳头状癌占所有甲状腺癌病例的60%，且多发于最年轻的人群（50%的患者年龄在40岁以下）。该肿瘤由圆柱形细胞组成，生长缓慢。

滤泡性癌占所有甲状腺癌的15-30%，其组织学特征与正常甲状腺组织相似。该肿瘤通常发挥正常甲状腺组织的功能，以促甲状腺激素（TSH）依赖的方式吸收碘。滤泡性癌比乳头状癌恶性程度更高，常转移至骨、肺和肝脏。

未分化癌占甲状腺癌的10%，多发于50岁以上患者，恶性程度极高。其特点是肿瘤生长迅速，转移广泛，患者可在数月内死亡。

_{在大多数甲状腺癌病例中，促甲状腺激素和甲状腺激素（T4 、} T3 _）的浓度保持在正常范围内。然而，如果甲状腺癌发生转移并产生甲状腺激素，则血液中的甲状腺激素含量可能会升高，促甲状腺激素浓度可能会降低，同时出现甲状腺功能亢进的临床症状。血液中的甲状腺球蛋白浓度会升高。在甲状腺癌患者中，血液中的甲状腺球蛋白浓度与转移风险之间存在直接关系（甲状腺球蛋白水平越高，转移的可能性就越大）。

甲状腺肿瘤手术切除后，滤泡性或乳头状癌患者需接受放射性碘治疗，并终身服用大剂量左甲状腺素钠，以抑制促甲状腺激素的分泌。抑制疗法的目标是将血液中的促甲状腺激素浓度降至0.1 mIU/L以下。如果存在转移，则无需减少药物剂量；促甲状腺激素浓度应保持在0.01-0.1 mIU/L之间。

动态测定甲状腺球蛋白浓度可评估甲状腺肿瘤手术治疗的效果。术后血中甲状腺球蛋白浓度持续稳定下降提示手术治疗已成功。术后血中甲状腺球蛋白浓度暂时下降，但之后再次升高，则提示肿瘤切除未成功或存在转移。术后应每4-6周测定一次血中甲状腺球蛋白浓度。该项检测可替代此类患者常规的放射性核素扫描。

髓样癌占甲状腺癌的5-10%。这种肿瘤起源于分泌降钙素的滤泡旁细胞（C细胞）。

静脉注射钙剂进行激发试验时，可检测到基础血清降钙素浓度（高于500 pg/ml）和刺激后血清降钙素浓度均升高。钙剂注射后血液降钙素浓度升高的程度与肿瘤大小之间存在很强的相关性。

髓样癌的唯一治疗方法是手术切除整个甲状腺。髓样癌患者在肿瘤切除后，血中降钙素水平持续升高可能提示手术并非根治性手术或存在远处转移。术后降钙素水平下降后迅速升高提示疾病复发。术后，所有患者应至少每年检测一次降钙素水平，其亲属（包括2岁及以上儿童）也应接受检查，以便及早诊断可能存在的家族性甲状腺癌。