儿童结核性胸膜炎

在儿童和青少年中，胸膜炎可能是胸内淋巴结结核和原发性结核病复合体的并发症，也可能是一种独立的疾病。

如果临床和放射学检查明确显示结核病征，则胸膜炎被视为结核病的并发症。如果未发现病变，则胸膜炎被视为结核病的独立类型。在儿童和青少年结核性胸膜炎的发病机制中，最重要的是初始结核病程的性质、病原体侵入胸膜的途径以及患者的特异性和非特异性反应。感染可通过接触、血行和淋巴途径传播。在某些情况下，淋巴结中的干酪样内容物可能会突破胸膜腔。

根据发病机制，胸膜炎可分为三类：

• 近焦；
• 主要是过敏；
• 胸膜结核。

局灶性胸膜炎是由于胸膜下结核灶或支气管肺淋巴结受累导致的胸膜炎症所致。局灶性胸膜炎的渗出量通常较少。病原体和毒素从受累的支气管肺淋巴结扩散通常通过淋巴途径进行，这是由于组织液流动，这为分枝杆菌侵入胸膜创造了条件。该区域的超敏反应导致特异性和非特异性刺激物（创伤、低温、过度日晒等）都会引起胸膜的超敏性炎症，从而引起渗出液的积聚（根据副特异性炎症的类型）。胸膜损伤也可由血源性途径发生。在这些情况下，胸膜会出现不同长度的结核性改变，即胸膜结核。渗出液量可有变化，此类胸膜炎常表现为游走性、复发性。该病呈波浪式发展，有迁延性趋势。

结核性胸膜炎的症状

干性（纤维素性）胸膜炎和渗出性胸膜炎之间存在区别。

儿童和青少年的干性胸膜炎可能是活动性肺结核（最常见的是原发性或播散性肺结核）的表现，其感染通过淋巴血源性播散。干性胸膜炎的临床表现包括胸痛、低热或发热、中毒症状（全身乏力、不适、食欲不振、体重下降）。如果出现肺部或胸腔内淋巴结损害的体征，则有时无法识别胸膜炎的发生。疼痛是干性胸膜炎的主要症状，深呼吸、咳嗽和突然活动时疼痛加剧，通常位于胸部下侧，并可向上（至颈部、肩部）和向下（至腹腔）放射，类似“急腹症”。为了区分干性胸膜炎和肋间神经痛的疼痛，请记住以下体征：干性胸膜炎的患儿试图侧卧于患侧，向健侧倾斜时疼痛加剧；肋间神经痛的患儿则向患侧倾斜。叩诊发现患侧肺下缘活动受限。听诊发现在有限区域内存在特征性的胸膜摩擦音，通常在呼吸的两个阶段均可检测到。干性胸膜炎通常无法通过 X 线摄影发现，但透视检查可以发现膈肌穹窿活动受限。之后，如果纤维蛋白沉积物较多，可能会出现肋膈窦粘连和过度生长。通常不会观察到血液变化，血沉可能会中度增加。结核菌素试验呈阳性或高能。如果无法确定肺部的具体变化，那么既往病史、特征性胸膜摩擦音、结核菌素敏感性和疾病持续时间就变得至关重要。

结核性胸膜炎的症状

结核性胸膜炎的诊断

许多肺部、胸膜和其他器官疾病都会导致胸膜腔内积液，这会使病因诊断变得复杂。青少年胸膜炎多为结核性（75%）。对于非结核性胸膜炎，应注意各种原因的肺炎、风湿病、胶原病、循环衰竭、肿瘤、创伤等引起的渗出。

在胸膜炎的鉴别诊断中，既往病史资料可提示结核性胸膜炎：与结核病患者接触、结核菌素试验出现高反应或结核菌素试验出现转归。如果在转归的背景下出现渗出性胸膜炎，则很可能是结核性胸膜炎，患儿需要紧急化疗。

胸膜炎的诊断