结核性胸膜炎的症状

干性（纤维素性）胸膜炎和渗出性胸膜炎之间存在区别。

儿童和青少年的干性胸膜炎可能是活动性肺结核（最常见的是原发性或播散性肺结核）的表现，其感染通过淋巴血源性播散。干性胸膜炎的临床表现包括胸痛、低热或发热、中毒症状（全身乏力、不适、食欲不振、体重下降）。如果出现肺部或胸腔内淋巴结损害的体征，则有时无法识别胸膜炎的发生。疼痛是干性胸膜炎的主要症状，深呼吸、咳嗽和突然活动时疼痛加剧，通常位于胸部下侧，并可向上（至颈部、肩部）和向下（至腹腔）放射，类似“急腹症”。为了区分干性胸膜炎和肋间神经痛的疼痛，请记住以下体征：干性胸膜炎的患儿试图侧卧于患侧，向健侧倾斜时疼痛加剧；肋间神经痛的患儿则向患侧倾斜。叩诊发现患侧肺下缘活动受限。听诊发现在有限区域内存在特征性的胸膜摩擦音，通常在呼吸的两个阶段均可检测到。干性胸膜炎通常无法通过 X 线摄影发现，但透视检查可以发现膈肌穹窿活动受限。之后，如果纤维蛋白沉积物较多，可能会出现肋膈窦粘连和过度生长。通常不会观察到血液变化，血沉可能会中度增加。结核菌素试验呈阳性或高能。如果无法确定肺部的具体变化，那么既往病史、特征性胸膜摩擦音、结核菌素敏感性和疾病持续时间就变得至关重要。

渗出性胸膜炎的临床表现很大程度上取决于其部位。积液可为游离性或包膜性。根据部位，可分为肺尖全胸膜炎、肋间全胸膜炎、叶间全胸膜炎、纵隔全胸膜炎和膈肌全胸膜炎。渗出性胸膜炎的临床表现可为急性起病，伴有体温迅速升高、呼吸困难、干咳、胸痛（最常见的类型），或无症状病程，在检查上呼吸道损伤或其他疾病时偶然发现胸膜炎（这种罕见的特殊胸膜炎类型在青少年中更常见）。肺尖、肋间和膈肌渗出性胸膜炎的临床表现为相应侧疼痛、体温升高（38-39°C）、乏力和持续咳嗽。随着渗出液的积聚，疼痛可能完全消失，患者仅感到侧腹沉重。渗出液量可达300毫升至2升或更多。患儿面色苍白，嗜睡，呼吸急促，出现紫绀，呼吸频率加快，脉搏加快，被迫向疼痛侧卧位。肋膈性胸膜炎可出现季肋部剧烈疼痛，有时还会出现呕吐、吞咽困难和膈肌症状。这是因为膈胸膜由两个敏感的分支支配：膈神经和六根下肋间神经。

胸部检查可见患侧肋间隙平滑，呼吸迟缓。叩诊可见积液上方有浊音（有时为股浊音），即Ellis-Damoiseau-Sokolov线；听诊可见呼吸音减弱或消失。积液上界可闻及胸膜摩擦音。由于肺塌陷，有时在液面上方可闻及支气管呼吸音和无声湿性啰音。胸腔积液的重要体征是语颤减弱或消失。对于包囊性积液，体格检查数据取决于积液的部位。因此，对于叶间积液、包囊性纵隔积液和膈肌积液，可能无法检测到异常。外周血中最常见的体征是血沉（ESR）增快，通常显著增高。白细胞数量中度增多，白细胞计数可能出现带移。典型表现为绝对淋巴细胞减少。检查痰液（儿童分泌痰液时）时，可检测到其粘液性质，痰液中白细胞数量较少。Mantoux 试验（2 TE）通常呈高能性。

结核性胸膜炎的渗出液在宏观上大多为透明的浆液，呈各种深浅的黄色，相对密度为10^15及以上，蛋白含量为30g/L及以上，Rivalta反应阳性。渗出液呈淋巴细胞性（淋巴细胞占90%及以上）。有时渗出液呈嗜酸性（嗜酸性粒细胞占20%及以上）。

游离肋胸膜炎的X线图像特征为胸腔积液具有弓形上界，其投射从胸壁侧面自上而下向内侧延伸。患者直立时，在肺野下外侧可见三角形均匀阴影，内侧边界倾斜。纵隔移至对侧，积液侧膈肌位于正常水平以下。积液程度不一，最高可达胸腔完全充盈，肺部完全阴影。

儿童叶间胸膜炎常合并胸内淋巴结结核。如果此类胸膜炎的临床表现通常无症状，且取决于积液的部位和大小，则X射线诊断具有决定性作用，并具有其自身的特点。在沿叶间裂的前部和侧部投影中，可见透镜状、梭形或带状阴影，在前凸位时，阴影保持椭圆形。因此，位于叶间裂下部的包裹性叶间胸膜炎阴影与中叶肺不张的阴影不同，后者在前凸位时呈现典型的三角形，底部朝向纵隔。当渗出液吸收后，可在叶间裂部位看到致密胸膜片的细线状阴影。

纵隔胸膜炎通常是原发性结核病综合征的并发症，伴有气管支气管和支气管肺淋巴结的损害。在这种情况下，渗出液会积聚在肺和纵隔胸膜之间。它最常作为幼儿原发性结核病综合征或支气管淋巴结炎的并发症发生。胸膜炎病程较长，伴有胸骨后疼痛、阵发性咳嗽和结核中毒症状。然而，及时诊断和高质量治疗可使渗出液在2-8周内吸收。医生必须考虑到，尽管病情发展迅速，但仍有可能发展为肺结核或再次爆发，因此需要对此类儿童进行长期治疗和监测。