儿童和青少年结核病

苏联解体导致社会经济形势急剧变化，几乎所有前加盟共和国的居民生活水平急剧下降。这些变化导致结核病的流行病学状况也同样迅速恶化。移民中的结核病发病率急剧上升，且几乎没有得到控制。一些“热点地区”的预防结核病措施，不仅针对成人，也针对儿童，几乎没有得到落实。谈到结核病，不能忽视的一个事实是，在过去十年中，成年人群中的结核病表现发生了显著变化。因此，根据一些作者的研究，超过一半的患者病程为急性，伴有体温升高和外周血象明显改变。儿童肺结核并发症的病例也越来越常见。结核分枝杆菌的排泄量和对主要抗结核药物的耐药性急剧增加。凡此种种，都导致治疗效果的下降，以及患者的致残。

由于成人结核病发现不及时，儿童感染风险增加。与病人一起生活的儿童的感染率是健康环境中儿童的数倍。自1990年以来，儿童发病率有所上升。俄罗斯疫区儿童结核病发病率增加了3倍多（从0.16%增加到0.6%），是儿童总体发病率的50倍。俄罗斯新发感染儿童的结构中，呼吸器官结核病占主导地位（78%）。主要形式是胸内淋巴结结核。儿童呼吸道病变中细菌排泄物的发生率为3.0%。在此背景下，青少年结核病扩散的趋势接近成人，主要以浸润性形式损害肺组织，80%的病例有细菌排泄物。预防和早期发现是儿童结核病防治工作的重中之重。确诊后应立即开始治疗，以抗菌治疗为主。

迄今为止，我国结核病学家在结核病的预防、及时发现和治疗方面积累了丰富的经验。专著和科研论文充分反映了在成年人群中抗击结核病所取得的成就。同时，众所周知，结核病的首次感染、最终发展为感染，有时甚至最终发病，都发生在儿童和青少年时期。因此，必须在这些年龄段开展主要的结核病预防措施。50多年的结核病专项防治工作，使儿童和青少年结核病的临床病程发生了显著变化，影响了结核病的病理形态。在抗生素治疗前和抗生素治疗初期，淋巴系统受损、严重的支气管腺炎均有发生。然而，由于各种原因，淋巴系统未能发挥屏障作用，延缓感染的扩散，肺部和其他器官受到影响。结核病在肺部的扩散和并发症的出现成为该病的主要特征。目前，在系统接种抗结核疫苗、儿童整体抵抗力增强的情况下，淋巴系统的保护作用更加明显，感染持续时间更长。在某些情况下，结核病不会发展为局部症状，而在其他情况下，会出现不同程度的淋巴结病变，近年来，轻微的支气管炎病例也越来越多。尽管取得了巨大成功，但在儿童结核病防治方面仍存在许多尚未解决的问题。尤其是不可逆残留病变的比例仍然很高，这使得患者的完全治愈变得更加困难。在此背景下，上世纪70至80年代，结核病在人群中的发病率下降，尤其是在儿童和青少年中，这导致医生，尤其是年轻医生对这种感染的警惕性降低。

原发性结核病的病因、发病机制和形态

结核病的病原体是结核分枝杆菌。尽管“肺痨”这种疾病在古代就已为人所知，但在结核病病原体被发现之前，不同科学家对该病的病因学观点一直存在着长期的争论。早在结核病病原体被发现之前，实验就已证实了结核病的传染性。1865年，法国科学家维勒曼通过给兔子皮下注射受感染器官的组织，以及吸入结核病患者的痰液，使兔子感染了结核病。

1882年，罗伯特·科赫（Robert Koch）用亚甲蓝对结核病灶进行染色，成功检测出一种杆菌，并获得了病原体的纯培养物。科学家们已证实，结核分枝杆菌对任何物理、化学和生物制剂均具有高度抵抗力。一旦处于有利于其生长的环境中，结核分枝杆菌就能长期保持活力和毒力。它们能够耐受长时间的冷却和干燥。

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儿童和青少年结核病的特点

由于俄罗斯和其他一些国家结核病疫情的变化，儿童感染结核病的风险有所增加。与病人一起生活的儿童的感染率是健康环境中儿童的2倍。自1990年以来，俄罗斯儿童发病率呈上升趋势：在局部地区，发病率增加了3倍多（从0.16%增加到0.56%），是儿童总体发病率的50倍。在与家庭中病人接触的结核病儿童中，相当一部分幼儿患有播散性结核病。在俄罗斯新发儿童结核病患者结构中，呼吸器官结核病占主导地位（78%）。主要形式是胸内淋巴结结核。儿童呼吸道病理中细菌排泄物的发生率为3.0%。在青少年中，结核病的扩散趋势与成人相似；主要是在80％的病例中，肺组织以浸润性形式受到影响，并有细菌排泄。

预防和早期发现是儿童结核病防治工作的重中之重。确诊后应立即开始治疗，以抗菌治疗为基础。

长期以来（超过 50 年）的针对性结核病预防已导致儿童和青少年结核病的临床病程发生显著变化，影响了该病的病理形态。在系统接种抗结核疫苗、提高儿童整体抵抗力的情况下，淋巴系统的保护作用更加明显。淋巴系统的感染会延迟很长时间；在某些情况下，不会发展为局部形式的疾病，在其他情况下，会观察到不同程度的淋巴结损害，而近年来，轻微形式的支气管腺炎的诊断越来越多。尽管取得了巨大成功，但在儿童结核病问题上仍然存在许多未解决的问题。特别是不可逆残留病变的比例仍然很高，这使患者的完全治愈变得复杂。在此背景下，上世纪七八十年代人群特别是儿童青少年结核病患病率的下降，导致医生，特别是年轻人对这种感染的警惕性降低。

在幼儿期，主要发现原发性结核病。在年龄较大的儿童和青少年中，超过50％的病例可发现继发性结核病。

不同年龄段的结核病具有一定的特点，导致病后形成不同严重程度的残留改变。

新生儿和幼儿的结核病进展不如大龄儿童，其特点是感染容易扩散，主要通过淋巴血行途径扩散，形成肺外病灶，导致淋巴系统受损，这有时决定了疾病的严重程度。在这个年龄段，主要以原发性结核病综合征、结核性脑膜炎和粟粒性结核等类型结核病为主。在学龄前和学龄儿童中，结核病进展良好，很少出现扩散，尤其是在目前，所谓的轻度结核病，即胸内或外周淋巴结结核，尤为突出。

青少年时期也是结核病的关键时期，肺部浸润性病变较为常见，感染可经血源播散，并累及浆膜。浸润性和播散性肺结核是主要类型。青少年时期，神经内分泌器官会发生显著重构，这对于大规模重叠感染的结核病病程尤其不利。

不同年龄段疾病发展的特殊性是由机体的解剖、生理和免疫生物学特性决定的。

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幼儿结核病

幼儿的解剖生理特点：

• 细胞和体液免疫不成熟；
• 血细胞向炎症部位的迁移减慢并减少：
• 吞噬作用不完全（吸收阶段发达，消化阶段减少）；
• 缺乏必需的补体成分；
• 上呼吸道及气管短而宽，其余呼吸道窄而长（肺部通气功能受损）；
• 由于粘液腺数量不足，分泌物粘度低，导致支气管粘膜相对干燥；
• 腺泡中弹性纤维较少；
• 表面活性物质含量不足，易发生肺不张；
• 节间胸膜几乎不发育，叶间胸膜发育不良；胸膜各层均未形成；
• 咳嗽反射不发达；
• 淋巴结内淋巴组织少，瓣膜装置弱，有淋巴液回流的可能；
• 纵隔淋巴结之间存在许多吻合口：
• 血管和淋巴管之间有许多吻合口；
• 体温调节中枢不成熟。

幼儿结核病主要通过转诊发现（最常见的诊断是肺炎，由于非特异性抗菌治疗无效，因此需要与结核病进行鉴别诊断）。1岁以下结核病患儿中，结核病接触史可确诊为100%，1至3岁患儿中，结核病接触史可确诊为70-80%（俗话说：“小孩子不会感染，只会生病”）；2/3的结核病患儿未接种卡介苗或没有接种卡介苗后体征。

最常见的并发症是：支气管肺部病变、血源性播散至肺和脑膜、肺组织崩解。

诊断较晚且病程进展缓慢，导致死亡。

儿童和青少年结核病的临床类型

儿童和青少年结核病的临床类型

结核病感染可侵入儿童体内，影响全身所有器官和系统。结核杆菌不仅会侵入头发、指甲和牙齿，还会侵袭其他器官和系统。因此，结核病有多种类型。儿童时期主要以原发性结核病为主。在年龄较大的儿童和青少年中，超过50%的病例会发展为继发性结核病。根据国际分类，结核病分为呼吸器官结核病、神经系统结核病、其他器官和系统结核病以及粟粒性结核病。

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儿童和青少年结核病检查

儿童结核病的特点是临床表现明显多态性，缺乏严格特异性的症状，这给诊断带来了很大困难。结核病没有单一的临床症状。在儿童中，结核病感染的初期症状通常仅表现为行为改变和全身中毒症状。因此，及时正确诊断的主要条件是进行全面的检查。

结核病患者的检查

结核病的符号学

在收集病史时，有必要识别所有导致感染和疾病发展的因素。同时，儿科医生应特别关注感染MBT且存在以下增加结核病风险因素的儿童和青少年：

• 经常患有急性呼吸道感染（流感、副流感、腺病毒、鼻病毒、RS感染）；
• 患有呼吸道各部位慢性、反复发作疾病的儿童（慢性鼻咽炎、鼻窦炎、慢性扁桃体炎、慢性支气管炎和肺炎）；
• 患有其他慢性非特异性疾病（包括糖尿病）的儿童和青少年：
• 接受糖皮质激素治疗的儿童和青少年。

结核病的症状

检测结核病的方法

群体结核菌素诊断采用含2个结核菌素单位的RM（RM with 2 TU）进行，对已接种结核病疫苗的儿童和青少年，从1岁开始，每年一次；对未接种结核病疫苗的儿童和青少年，每6个月一次，从6个月龄开始，直至接种疫苗为止。

荧光透视检查适用于青少年、学生（学校、高等和中等专业教育机构的学生）、工人和无组织人员。对于小型企业工作人员和无组织人员，检查地点为工作场所或学习场所——例如诊所和结核病诊疗所。

检测结核病的方法

结核菌素诊断

结核菌素诊断是一套利用结核菌素确定机体对结核分枝杆菌（MBT）特异性致敏情况的诊断方法。自结核菌素发明至今，结核菌素诊断仍发挥着重要作用，仍然是儿童、青少年和年轻人体检的重要方法。当机体接触分枝杆菌（感染或接种卡介苗）时，会产生特定的免疫反应，并对随后出现的分枝杆菌抗原产生敏感性，即致敏。这种敏感性具有延迟性（即特异性反应在一定时间（24-72小时）后才会显现），被称为迟发型超敏反应。结核菌素具有高度特异性，即使在极高浓度下也能发挥作用。对于先前因自发感染或卡介苗接种而致敏的个体，皮内注射结核菌素可引起具有诊断价值的特异性反应。

结核菌素诊断

结核病的预防性治疗

预防性治疗由儿科结核病医生开具。这项工作应成为儿科结核病服务的重点。预防性治疗适用于首次感染结核分枝杆菌（MBT）的儿童和青少年（病毒感染期，结核潜伏感染的早期阶段），以及结核病高危人群。

如果确定病情转归，则应将患儿转诊至结核病专科医生处，该医生会对患儿进行为期一年的监测。在原发性结核感染早期之后，患儿可能持续感染MBT（在没有结核病风险因素的情况下，只要及时进行化学预防即可），或在原发性感染后的不同时间出现局部结核病（取决于MBT的量级、毒力以及大生物体的状态）。

结核病的预防性治疗

接种结核病疫苗

儿童期预防结核病的主要方法是接种卡介苗（BCG）和卡介苗（BCG-M）。根据俄罗斯现行的儿童感染性疾病疫苗接种时间表，所有健康新生儿出生后3至7天均需接种卡介苗。7岁至14岁儿童，若结核分枝杆菌（RM）检测结果持续阴性且存在2次结核分枝杆菌感染（TE），则需进行补种。感染结核分枝杆菌（MBT）的儿童无需进行补种。年满15岁后，无论结核菌素检测结果如何，均无需接种结核病疫苗。所有疫苗接种活动均按照俄罗斯现行的儿童感染性疾病疫苗接种时间表进行。

旨在形成针对各种传染病的人工免疫力的疫苗接种已成为20世纪医学上最广泛的预防措施。根据微生物的毒力、免疫系统在其引起的传染病发病机制中的作用以及特异性，在某些情况下，疫苗接种可以预防疾病的发生（天花、破伤风、脊髓灰质炎），在其他情况下，疫苗接种主要影响疾病的病程。确定针对任何疾病的大规模免疫方法的主要标准是其在特定流行病学条件下的生物学可行性。疫苗的特异性效力越低，其使用带来的负面后果（并发症）就越受重视。因此，流行病学状况的改善自然会导致疫苗接种策略的修订。

结核病疫苗（BCG）