结核病疫苗（卡介苗）

儿童期预防结核病的主要方法是接种卡介苗 (BCG) 和 BCG-M 疫苗。所有健康新生儿出生后 3 至 7 天均需接种卡介苗。7 岁至 14 岁儿童，若结核分枝杆菌 (RM) 持续阴性且结核分枝杆菌 (TE) 检测结果为阴性，则需进行补种。感染结核分枝杆菌 (MBT) 的儿童无需进行补种。年满 15 岁后，无论结核菌素检测结果如何，均无需接种结核病疫苗。所有疫苗接种活动均按照儿童感染预防接种计划进行。

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旨在形成针对各种传染病的人工免疫力的疫苗接种已成为20世纪医学上最广泛的预防措施。根据微生物的毒力、免疫系统在其引起的传染病发病机制中的作用以及特异性，在某些情况下，疫苗接种可以预防疾病的发生（天花、破伤风、脊髓灰质炎），在其他情况下，疫苗接种主要影响疾病的病程。确定针对任何疾病的大规模免疫方法的主要标准是其在特定流行病学条件下的生物学可行性。疫苗的特异性效力越低，其使用带来的负面后果（并发症）就越受重视。因此，流行病学状况的改善自然会导致疫苗接种策略的修订。

文献中最具争议的问题是卡介苗（BCG）对结核病的保护作用。在国外文献中，关于卡介苗接种的意见范围很广——从对其自身特性的怀疑到完全否定继续使用抗结核免疫的有效性。

研究数据显示，目前使用的疫苗对全身性结核病的保护效力为60%至90%，保护期可达15至20年。尽管评估卡介苗有效性的方法多种多样，但已发表的资料主要反映了结核病发病率低的发达国家倾向于放弃大规模疫苗接种，转而选择性地对结核病高危人群（即移民、外籍工人和来自结核病高发国家的人）的儿童进行疫苗接种。同时，大多数作者证明了卡介苗对全身性结核病具有很强的保护作用，并且免疫接种对感染（即结核分枝杆菌感染）的流行没有影响。因此，在结核病流行的国家，最适合为幼儿接种疫苗。在这种情况下，世卫组织建议为新生儿接种疫苗。

与国外学者的研究不同，我国开展的研究中几乎没有任何事实令人质疑抗结核疫苗的有效性。所有作者都表明卡介苗具有高效性，与未接种疫苗的人群相比，接种疫苗的人群发病率有所降低。目前，卡介苗接种对结核病的流行病学发展仍然发挥着积极作用。提高疫苗接种质量和扩大人口覆盖率仍然至关重要。由于早期接种卡介苗可以预防最危险的临床类型的结核病（尤其是粟粒性结核病和结核性脑膜炎），因此我们认为应努力提高儿童早期接种疫苗的覆盖率。

结核病疫苗接种方法

在俄罗斯，新生儿大规模接种结核病疫苗主要使用两种制剂——结核病疫苗 (BCG) 和温和初次免疫用结核病疫苗 (BCG-M)——冻干粉，用于制备皮内注射用悬浮液。BCG 和 BCG-M 疫苗是 BCG-1 疫苗株的活分枝杆菌，在 1.5% 谷氨酸钠溶液中冻干：为多孔粉末状吸湿性物质或白色或乳白色片剂。BCG-M 疫苗的接种剂量中 BCG 分枝杆菌的重量含量减半，主要是由于其细胞被杀死。结核病疫苗接种应由妇产医院、早产儿护理部、儿童诊所和妇产科站经过专门培训的医务人员进行。健康足月新生儿出生后 3 至 7 天进行初次接种。 7 岁至 14 岁儿童如果对 2 TE PPD-L 结核菌素试验产生阴性反应，则需要重新接种疫苗。

• 儿童第一次补种（出生时接种）是在6-7岁（一年级学生）时进行的。
• 儿童第二次补种在14—15岁（初三、初二学生、中等专业学校一年级青少年）进行。

禁止在家接种疫苗。在综合诊所，医生（护理人员）会提前选择要接种疫苗的儿童，并在接种当天强制测量体温，同时考虑医疗禁忌症和病史数据，并强制进行临床血液和尿液检查。为避免污染，不能在同一天将结核病疫苗与其他肠外操作同时进行，包括苯丙酮尿症和先天性甲状腺功能减退症的血液采样。不遵守疫苗接种要求会增加接种后并发症的风险。出生后最初几天未接种过疫苗的儿童，可在出生后前 2 个月在儿童综合诊所或其他预防机构接种疫苗，而无需进行初步的结核菌素诊断。2 个月以上的儿童在接种疫苗前，必须先用 2 TE 纯化结核菌素以标准稀释度进行结核菌素试验。对结核菌素反应阴性的儿童可以接种疫苗。

对疫苗推出的反应

卡介苗或BCG-M疫苗皮内注射部位会出现特异性反应，表现为直径5-10毫米的浸润，中心有小结节，并形成类似天花的痂皮；有时可出现脓疱。有时，浸润中心会出现小坏死灶，并伴有少量浆液性分泌物。新生儿在4-6周后会出现正常的疫苗接种反应。再次接种疫苗的患者在1-2周后会出现局部疫苗接种反应。应保护反应部位免受机械刺激，尤其是在水处理过程中。不要使用绷带或处理反应部位，并应告知家长。反应可能会在2-3个月内逆转，有时甚至需要更长的时间。90%-95%的接种者会在接种部位形成直径最大达10毫米的浅表疤痕。接种疫苗儿童的监测由综合医疗保健网络的医生和护士进行；他们必须在免疫后 1、3 和 12 个月检查疫苗接种反应，记录局部反应的大小和性质：

• 丘疹；
• 有结痂的脓疱（有或无分泌物）；
• 瘢痕;
• 色素沉着等

BCG 和 BCG-M 疫苗接种禁忌症

接种 BCG 和 BCG-M 疫苗有一定的禁忌症。

• 急性疾病：
  • 宫内感染；
  • 化脓性感染性疾病；
  • 中度至重度新生儿溶血病；
  • 神经系统严重受损，出现明显的神经系统症状；
  • 全身皮肤病变。
• 原发性免疫缺陷状态，恶性肿瘤。
• 家中其他儿童检测到全身性 BCG 感染。
• HIV感染：
  • 患有继发性疾病临床表现的儿童；
  • 如果新生儿的母亲在怀孕期间没有接受抗逆转录病毒治疗，则会发生此病。

新生儿会接种温和的卡介苗 (BCG-M)。如果医生建议使用免疫抑制剂和放射治疗，则应在治疗结束后 12 个月接种疫苗。

暂时免于接种疫苗的人员应接受观察和登记，并在完全康复或禁忌症消除后接种疫苗。如有必要，应进行相应的临床和实验室检查。对于本清单中未列出的个案，应在相关专科医生的许可下进行结核病免疫接种。如果在家庭、托儿所和其他机构中接触过传染病患者，应在隔离期结束后接种疫苗。

结核病疫苗接种和再接种后的并发症

抗结核疫苗是减毒活菌卡介苗的制剂，因此无法避免接种后并发症。

人们早已知道卡介苗接种的相关并发症，并且自卡介苗广泛使用以来就一直存在并发症。

根据国际防痨联盟（WHO）于1984年提出的分类，卡介苗接种并发症分为四类：

• 局部病变（皮下浸润、冷脓肿、溃疡）和区域淋巴结炎；
• 持续性和播散性 BCG 感染，但未出现致命后果（狼疮、骨炎）；
• 播散性 BCG 感染，一种因先天性免疫缺陷而发生的具有致命后果的全身性病变；
• BCG后综合征（结节性红斑、环状肉芽肿、皮疹）。

医生的行动算法包括检查孩子的以下阶段

在他接种抗结核疫苗后。

• 儿科医生在儿童诊所检查孩子时，必须记住，每个皮内接种结核病疫苗的孩子都必须在1、3、6个月大时接受检查，直到局部的疫苗接种反应痊愈。
• 在检查过程中，儿科医生会注意注射部位和区域（颈部、腋窝、锁骨上和锁骨下）淋巴结的状况。
• 如果疫苗接种部位出现明显（超过 10 毫米）溃疡、指定的某个外周淋巴结增大超过 10 毫米，以及局部疫苗接种反应长时间（超过 6 个月）未愈合，则需要将孩子转诊给儿科肺结核专科医生进行会诊。

临床表现

对儿童中发现的所有并发症的主要临床症状和病程特征进行分析后发现，这些并发症大多表现为疫苗接种反应部位或区域淋巴结的炎症改变。瘢痕疙瘩等并发症是由于局部疫苗接种反应的病理愈合而引起的。卡介苗引起的严重并发症极为罕见，风险也低得多。

炎症并发症通常出现在局部疫苗接种反应的发生过程中。它们发生的时间较晚，通常在1-2年后，极少数情况下在接种疫苗后3-4年。为了及时发现并发症，儿科医生会告知母亲接种疫苗后的正常反应，并定期对孩子进行检查。

淋巴结炎。炎症并发症最常累及腋窝淋巴结，多见于幼儿。腋窝淋巴结炎是最严重的并发症。其出现时间不一，最常发生在局部疫苗接种反应发展过程中，即接种疫苗后1至4个月。淋巴结也可能随后肿大化脓。该病起病缓慢。母亲在给孩子洗澡时，应注意左侧腋窝淋巴结的肿大，有时也包括锁骨上或锁骨下淋巴结。淋巴结逐渐增大。到就诊时，淋巴结可能达到豆子或榛子大小。受累淋巴结最初质地柔软，有弹性，后期致密。淋巴结触诊无痛，淋巴结上方皮肤无变化或略呈粉红色，局部温度正常。这些体征可以帮助医生，特别是在出现晚发性并发症的情况下，正确判断疾病的病因。

儿童年龄越小，临床表现发展越快：1-2个月后淋巴结可达核桃大小。如果不治疗，淋巴结中心会软化，很快导致淋巴结完全干酪化，出现干酪样肿块，并形成瘘管，并伴有中度至大量脓性分泌物。通常情况下，即使出现瘘管，尤其是在发病第一个月，儿童也不会出现不适症状。之后，如果不治疗，可能会出现中毒症状（低热、食欲不振、嗜睡、烦躁、体重增长缓慢、贫血、肝脏肿大）。接受治疗后，症状会迅速消失：2-2.5周后即可缓解。

尽管存在接种疫苗后淋巴结炎的典型临床表现，为了排除诊断错误，仍需采用实验室检查方法。在病变中心，即淋巴结软化最明显的部位进行穿刺，取出内容物。制备的涂片可用于细胞学和细菌学研究。此外，还需要在无菌试管中对点状组织进行细菌学检查（检测非特异性菌群和结核分枝杆菌）。

• 穿刺细胞学检查时，视野内可见白细胞、破坏的中性粒细胞和干酪样肿块。后者可证实诊断的准确性。上皮样细胞很少见。
• 荧光显微镜检查涂片常可发现视野内少量抗酸分枝杆菌（BCG）。5-6天后进行非特异性菌群播散，结果为阴性。
• 2-3个月后，MBT培养可见分枝杆菌生长。分型证实其属于BCG。

疫苗接种部位可形成浸润，中心化脓或不化脓，大小为15至30毫米。较大的浸润极为罕见。浸润可能伴有区域淋巴结反应：淋巴结增大至10毫米，质地柔软有弹性。疗程良好时，开始治疗两周后，淋巴结反应会消退：淋巴结不再定形或缩小。诊断并不困难，因为浸润通常在疫苗接种后1至2个月内发生。

冷脓肿（瘰疬皮病）是一种肿瘤样病变，其上方皮肤无变化或呈淡粉色，局部温度不升高，触诊无痛，中心可触及（软化）。冷脓肿常伴有左侧腋窝淋巴结肿大：肿大可达10毫米，呈面团状。除了临床表现外，实验室检查脓肿软化最严重部位的点状结构有助于确诊。

根据我们的数据，在妇产医院接种疫苗后出现并发症的儿童中，淋巴结炎占77.1%，冷脓肿占19.1%。在诊所接种疫苗后出现并发症的儿童中，冷脓肿占63%，淋巴结炎占37%。因此，我们发现，在诊所接种疫苗的儿童中，出现冷脓肿并发症的几率是妇产医院接种疫苗的儿童的3.3倍。我们所说的冷脓肿是指疫苗接种技术上的缺陷，这表明诊所医务人员的培训水平较低。

如果冷脓肿没有得到及时诊断，它就会自行裂开并在其位置形成溃疡。

溃疡作为一种并发症，其特征是面积较大（直径10至20-30毫米），边缘凹陷，周围浸润不明显，这与中心溃疡、底部有大量脓性分泌物的浸润性溃疡不同。在这种情况下，诊断并不困难。根据上述方案进行的研究证实了溃疡的发生与疫苗接种之间的联系。对溃疡内容物进行非特异性菌群检测通常会导致阴性结果，这也证实了疾病的病因。

瘢痕疙瘩（源自希腊语 keleis - 肿瘤，eidos - 类型，相似性）。就形态学和组织化学特性而言，卡介苗接种后形成的瘢痕疙瘩与自发性或因其他原因（通常是创伤后）形成的瘢痕疙瘩组织并无区别。瘢痕疙瘩结缔组织中的主要细胞类型是功能活跃的成纤维细胞，其具有发达的颗粒状内质网和层状复合体。瘢痕疙瘩组织形成的原因，尤其是接种疫苗后疤痕部位的形成原因，目前尚不清楚。然而，以下因素易导致瘢痕疙瘩形成：儿童青春期前和青春期发育阶段、遗传易感性（结缔组织发育不良）、创伤、局部不愈合的疫苗接种反应。此外，不能排除在再次接种卡介苗期间再次接种卡介苗本身的影响。

学龄儿童通常在补种疫苗后会出现瘢痕疙瘩，初次接种疫苗后也会出现（极少数情况下）。瘢痕疙瘩是一种大小不一的肿瘤状结构，高出皮肤，致密，有时呈软骨样。其主要特征是瘢痕疙瘩内可见毛细血管，检查时清晰可见。瘢痕形状为圆形、椭圆形，有时呈星状。瘢痕表面光滑（有光泽）。颜色多种多样：从淡粉色、带蓝色调的深粉色到褐色。诊断瘢痕疙瘩时，应将其与增生性瘢痕区分开来。后者几乎不高出皮肤，呈白色或略带粉色，表面凹凸不平，在瘢痕疙瘩内看不到毛细血管网。此外，瘢痕的发育动态有助于正确诊断。

• 瘢痕疙瘩通常生长缓慢但持续，并伴有周围瘙痒。
• 增生性疤痕不会引起瘙痒，并且会逐渐消融。

医生应在观察期间了解瘢痕疙瘩是否继续生长，因为 2-5% 的瘢痕疙瘩会自行停止生长。这些疤痕的直径不超过 10 毫米。只有在儿童和青少年接种卡介苗后观察两年才能找到答案。如果诊断为瘢痕疙瘩不再生长，则最迟在发现后两年内，患者将被从医生名册中除名。瘢痕疙瘩生长缓慢。一年内，疤痕会增大 2-5 毫米。逐渐地，疤痕区域会出现瘙痒感。瘢痕疙瘩存在的时间越长而未及时诊断，瘙痒感就越明显。之后，除了瘙痒之外，还会伴有不适的疼痛感，并蔓延至肩部。

卡介苗骨炎。跛行和行走困难是该病的早期表现。急性起病常伴有无症状骨病变侵入关节腔。关节受累时，可出现肿胀、轮廓平滑、局部皮温升高（无充血，即“白色肿块”），肢体肌肉僵硬萎缩，触诊和轴向负荷时局部疼痛加剧，活动范围受限。关节腔内可能出现积液（表现为关节波动、髌骨弹跳、肢体受力），以及步态障碍。随着损伤的进展，可出现关节挛缩、脓性脓肿和瘘管。全身情况恶化，体温中度升高。

如果怀疑是卡介苗骨炎，还需对患处进行双侧X光检查或CT检查，以发现以下病理特征：局部骨质疏松、骨萎缩、长管状骨干骺端区域破坏灶，并伴有致密包涵体阴影、骨沉积、关节面接触性破坏、关节间隙变窄、关节软组织阴影压缩。此外，还需对所有家庭成员进行X光检查，不仅包括患者的父母，还包括祖父母和其他与患儿有过接触的亲属。

全身性卡介苗炎是卡介苗接种后最严重的并发症，通常发生在免疫缺陷新生儿身上。据国外学者统计，全身性卡介苗炎的发生率为每百万接种者0.06-1.56例。这种罕见的接种后并发症与卡介苗感染的播散和全身性传播有关，并伴有淋巴结、皮肤和肌肉骨骼系统等多组损害，是一种严重的全身性疾病，临床症状多样，由结核性病变累及各个器官和系统所致。尸检可发现粟粒状结节和干酪样坏死灶，从中可分离出卡介苗株分枝杆菌，以及肝脏和其他器官的化脓性病灶。已证实此类并发症会发生在免疫缺陷儿童身上。

建议在结核病专科医生的监督下，以门诊方式治疗接种疫苗后的并发症（全身并发症除外）。儿童不宜住院于结核病医院或综合医院。如果没有儿科结核病专科医生（儿童来自没有专科医生的村庄或地区），可以让儿童住院，最好是住院在综合医院的病房里。无论确诊何种并发症，医生都必须开具抗结核抗菌药物。但是，药物的数量、剂量、组合和给药持续时间可以因人而异，取决于并发症的严重程度、儿童的年龄以及药物的耐受性。所有接种结核病疫苗后出现并发症的儿童都应根据 V 登记组在药房进行观察。