儿童肺结核的症状

在收集病史时，有必要识别所有导致感染和疾病发展的因素。同时，儿科医生应特别关注感染MBT且存在以下增加结核病风险因素的儿童和青少年：

• 经常患有急性呼吸道感染（流感、副流感、腺病毒、鼻病毒、RS感染）；
• 患有呼吸道各部位慢性、反复发作疾病的儿童（慢性鼻咽炎、鼻窦炎、慢性扁桃体炎、慢性支气管炎和肺炎）；
• 患有其他慢性非特异性疾病（包括糖尿病）的儿童和青少年：
• 接受糖皮质激素治疗的儿童和青少年。

上述两种或两种以上风险因素的组合会显著增加感染和结核病的风险。

如果有与结核病患者接触史，应明确接触持续时间、性质以及是否有细菌排泄物。此外，如果有细菌排泄物，还应明确MBT对抗结核药物的敏感性。由于大量来自结核病高发邻国的移民涌入，建议明确接受检查者的居住地，以及与病人或未接受检查者接触的可能性。儿童与从监禁场所返回的未接受检查的成年人的接触至关重要。有必要明确儿童或青少年的生活条件、家庭预算、营养质量和规律性，以及父母是否存在不良习惯。

在分析患者的症状时，应特别注意孩子身体发育迟缓、食欲不振、体重增加减少或减慢、行为改变（爱哭、反复无常）、出汗、低热、呼吸急促、虚弱、关节“飞”痛、咳嗽伴有粘液或白色痰液分离。

联系全科医生的原因通常只是孩子的行为发生变化和出现结核病中毒的迹象。

所有活动性结核病程（浸润期）均伴有中毒综合征。尤其在结核性渗出性胸膜炎和活动性播散性结核病（粟粒性结核）中更为明显。所有原发性结核病均存在不同程度的特异性中毒症状，例如植物神经张力障碍和神经内分泌功能障碍。其表现为体温调节紊乱（持续数周至3-4个月的低热）、无明显原因的易怒（流泪、易怒）、快速疲劳、注意力和记忆力下降，并因此导致学习成绩下降。女孩可能出现月经不调。

患有各种结核病的儿童和青少年的体温反应因神经内分泌系统和中枢神经系统的年龄相关性特征而具有明显的差异性。对于胸内淋巴结结核病患儿，原发性结核综合征（病程简单且伴有结核中毒）的特点是体温主要为低热，夜间和体力活动后体温升高。对于活动性原发性结核病患儿，低热可能仅每周发生2-3次，发生于晚间。体温曲线的急躁性是干酪样病变的特征，伴有渗出液化脓。持续性发热性体温可见于结核性脑膜炎、渗出性胸膜炎和粟粒性结核。值得注意的是，与非结核性发热和中毒综合征不同，结核病患儿通常能很好地耐受高体温。这是一个重要的鉴别诊断体征。

咳嗽伴有痰液仅见于进展性晚期活动性结核病，起初主要出现在晨间，随着支气管内膜炎和支气管周围炎的进展，咳嗽会变得干咳且难以控制。幼儿通常会吞咽痰液。当幼儿支气管肺淋巴结和分叉淋巴结显著增大（肿瘤性）时，会出现所谓的压迫症状：双音高音咳嗽、带有金属音的强迫性百日咳样咳嗽、呼气喘鸣（呼气时声音尖锐嘈杂，吸气时无变化）。

当患有结核病的高危人群的儿童因某些症状就诊时，全科儿科医生的任务是对特定的结核病中毒与中毒综合征进行鉴别诊断，这些疾病经常发生在儿童和青少年时期：

• 慢性扁桃体炎、鼻窦炎；o 风湿病；
• 肝胆囊病；
• 泌尿生殖系统疾病；
• 甲状腺功能亢进；
• 蠕虫入侵。

为了排除上述每种病理，如有必要，将咨询相关专家，并考虑实验室和仪器研究方法的数据。

体格检查应首先确定儿童的体格发育情况和体型。结核病患者可能会出现特定的人体测量指标（Erisman、Chulitskaya 等）改变，长管状骨变薄，肌肉和皮下脂肪层减少。体格检查可发现患侧呼吸功能减退、皮肤和黏膜出现大理石花纹和苍白、眶周发绀和鼻唇三角区发绀、皮下静脉网严重程度、角膜结膜炎、水疱等副特异性改变、咽部和鼻黏膜中度充血以及鼻咽炎加重。通常，在活动性结核病感染的情况下，小腿、大腿对称区域的皮肤上会出现结节性红斑，而其他区域的皮肤上则较少出现紫红色的中度疼痛斑点（浸润）。

如果出现咳嗽，应注意咳嗽的性质 - 结核病的特征是干咳，伴有少量痰液，胸内淋巴结结核病可能出现双音咳嗽，较少见的是百日咳样咳嗽，破坏性结核病会出现咯血。

血象的变化取决于结核病的活动性和严重程度。结核中毒时，通常检测不到特征性变化（注意中度淋巴细胞增多和单核细胞增多，ESR中度增加，低白蛋白血症）。活动性结核病可检测到不同程度的白细胞增多。亚急性非常规形式的特点是白细胞数量正常或略有增加（6-10x10 ⁹ /l），急性严重形式最多可达15x10 ⁹ /l。除了确定白细胞总数外，还应评估白细胞公式。在成人和7岁以上儿童的活动性结核病中，杆状中性粒细胞数量增加（白细胞公式左移）；在广泛的破坏性过程中，杆状中性粒细胞数量达到20％，有时出现幼稚形式（早幼粒细胞和晚幼粒细胞）。可检测到中性粒细胞的病理颗粒，特别是在结核病过程旷日持久的情况下（高达 90% 的中性粒细胞）；在结核病过程活动性消退后，这种体征比其他转变持续的时间更长。进展良好的罕见结核病以轻微嗜酸性粒细胞增多为特征；严重结核病则会出现嗜酸性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞减少。淋巴细胞增多是原发性结核感染早期的特征；随着过程的进展，会出现淋巴细胞减少（10% 及以下）。结核病患者的单核细胞数量正常或略有增加。持续性单核细胞增多症发生于新鲜的血源性播散。患有严重原发性结核病、干酪性肺炎的儿童会出现单核细胞数量减少。

结核菌素诊断是识别感染和结核病的主要方法；它分为群体和个体（结核菌素诊断方法的描述反映在手册的单独章节中）。

• 大规模结核菌素诊断采用2TE林尼科娃（PPD-L）纯化蛋白衍生物的结核分枝杆菌（Mantoux）试验进行。该项检测由综合医疗网络的机构进行。大规模结核菌素诊断旨在实现以下目标：
  • 确定结核病风险人群（原发性MBT感染、结核菌素敏感性增加和结核菌素敏感性增高）；
  • 选择一支队伍进行卡介苗免疫接种；
  • 确定儿童人群中的 MBT 感染水平。
• 个体（临床）结核菌素诊断只能在儿童体检医院、抗结核诊所、咨询和诊断中心、结核病医院和疗养院，凭结核病专科医生的处方进行。此类诊断旨在实现以下目标：
  • 明确结核病感染的活动程度和开具化学预防处方的适当性；
  • 确定结核病过程的活动性；
  • 确定结核病灶的定位；
  • 评价抗结核治疗的有效性。

临床结核菌素诊断的适应症是存在各种器官和系统的慢性疾病，其病程呈迟缓性、波动性，传统治疗方法无效，以及存在感染 MBT 和结核病的其他风险因素（与结核病患者接触、缺乏结核病疫苗接种、社会风险因素等）。

个体诊断包括使用2TE标准稀释度的纯化结核菌素进行曼图氏试验、皮肤梯度试验、使用不同稀释度的干燥纯化结核菌素进行皮内曼图氏试验以及皮内结核菌素滴度测定。这些诊断方法的具体操作方法已在纯化干燥结核病过敏原的使用说明书中进行了说明。

结核病的微生物学诊断方法。在病理组织学检查中检测结核分枝杆菌（MBT）是诊断结核病的“金标准”。对于结核病儿童，仅5-10%的病例能够在细菌学层面确诊，而对于青少年，这一比例高达50%。为此，任何病理组织学样本均可用于微生物学检查：痰液、胃灌洗液、支气管、尿液、渗出液、活检（穿刺）、脑脊液。

对于具有结核病特征性临床和放射学症状的患者，如果缺乏细菌学确诊，则采用组织学和细胞学检查方法。任何活检标本均可用于检查：淋巴结、皮肤、软组织、肺、胸膜、支气管黏膜，以及当相应器官和组织参与病理过程时，淋巴结穿刺液、脑脊液、胸膜或心包渗出液。这些检查可在综合医疗网络医院和结核病专科机构进行。

在该疾病的肺外形式中，分枝杆菌几乎可以影响任何器官，因此各种各样的材料都适合研究，包括各种组织液（脑脊液、胸膜液、心包液、滑膜液、腹水、血液、脓液）、骨髓穿刺物、活检或外科手术过程中获得的一个或另一个器官的切除组织、化脓性坏死肿块、肉芽组织、滑膜刮片、淋巴结或其内容物的穿刺物。

以下是在抗结核病机构条件下用于诊断结核病的放射研究方法：

• 荧光透视（包括数字透视）；
• 透视和放射照相术（使用传统胶片技术和数字图像记录方法）；
• 断层扫描（包括计算机断层扫描）；
• 超声波。