儿童和青少年结核病的临床表现形式

结核病感染可侵入儿童体内，影响全身所有器官和系统。结核杆菌不仅会侵入头发、指甲和牙齿，还会侵袭其他器官和系统。因此，结核病有多种类型。儿童时期主要以原发性结核病为主。在年龄较大的儿童和青少年中，超过50%的病例会发展为继发性结核病。根据国际分类，结核病分为呼吸器官结核病、神经系统结核病、其他器官和系统结核病以及粟粒性结核病。

在 ICD-10 中，结核病被指定为代码 A15-A19。

免疫学理论和方法的进步使研究人员能够较为全面地描述结核病发展过程中全身和局部免疫反应的变化。原发性结核感染会引起免疫结构重塑：机体对结核菌素变得敏感，并产生结核菌素过敏症。目前已认识到，迟发型超敏反应（细胞免疫的主要组成部分）是结核病免疫机制中的主要因素。

原发性结核感染的临床阶段从感染结核病开始持续6-12个月，在此期间患病的风险最高。通常要区分无症状过敏前期 - 从MBT进入儿童体内到出现阳性结核菌素反应的时间，平均为6-8周。以及结核菌素反应的转变 - 从阴性反应转变为阳性反应。免疫生物学转变的特性对于理解结核病具有重要意义，其特征是在对结核菌素高度敏感且细胞免疫力减弱的背景下，各个器官和系统中出现非特异性过敏性炎症过程。

原发性结核感染早期是结核病原体与大生物体相互作用的初始阶段。在此期间，结核分枝杆菌（MBT）通过淋巴和血行途径迅速扩散至全身（潜伏性微生物），引起特异性致敏和副特异性组织改变。副特异性反应会扰乱各器官功能，引发各种临床症状，并常常造成诊断困难（结核病隐匿）。目前，大多数儿童在原发性结核感染早期几乎没有症状。

原发性结核感染的早期阶段可以通过系统性地设定结核菌素反应（2 TE）来识别。由于近期感染结核分枝杆菌（MBT）而导致的结核菌素敏感性变化被称为结核菌素反应转变。在局部结核病发展之前，结核病过程的中间阶段称为结核中毒。随后，会发展为原发性或继发性结核病。

青少年的解剖和生理特征：

• 神经内分泌器官正在重组；
• 肺段密集生长；
• 新陈代谢水平和能量消耗水平发生变化；
• 肺泡和肺泡间隙内的弹性纤维发育密集；
• 器官的解剖结构（功能部分发育不完全、结缔结构薄弱）与身体日益增长的功能需求之间出现差异；
• 发生心理重组，孩子的生活刻板印象被打破，新的社会地位形成，许多新的联系出现，饮食习惯发生变化，养成新的习惯，包括有害的习惯（吸烟，酗酒，吸毒成瘾）。

青少年结核病的特点是病程进展，伴有异位坏死反应。肺组织腐烂发生较频繁且迅速（腐烂趋势比成人更明显）；继发性结核病（成人常见，包括浸润性结核、局灶性结核、海绵状结核）在保留原发期特征（全身高度致敏）的同时发展。与结核病患者有过接触的青少年患结核病的几率是其他年龄段儿童的两倍（幼儿除外）；诊断较晚、治疗不充分、错过“转归”、在“转归”期间缺乏预防性治疗，都会导致结核病的慢性化。

HIV感染儿童中的结核病

结核病患儿感染HIV的临床过程和疾病的预后可能与HIV的感染途径有关。宫内发育早期感染可能导致胎儿死亡，HIV感染妇女的自然流产、胎儿缺陷和死产率较高就是明证。分娩时感染可能导致感染体征出现较晚。最后，肠外感染会导致疾病进展较长。根据IA Popova的研究，决定感染灶中HIV感染儿童存活的最重要因素是感染时的年龄。在疾病进展迅速的组中，儿童感染时的年龄为1至11个月，在疾病进展缓慢的组中，儿童感染时的年龄为18个月至11岁。

儿童结核病和艾滋病毒感染（尤其是由感染艾滋病毒的母亲感染的儿童）的临床病程主要特征是与艾滋病毒引起的脑损伤相关的精神运动发育迟缓，其形态学表现为脑结构萎缩。儿童的特征是出现淋巴间质性肺炎和淋巴结肿大，这使得与胸内淋巴结结核的鉴别诊断变得复杂。与成人不同，儿童更容易继发细菌感染，例如中耳炎、鼻窦炎、尿路感染、肺炎等。

结核病的形态学表现和病程取决于发病时的年龄和免疫状态。幼儿结核病病情严重：具有播散性，病情普遍，并可损害中枢神经系统。结核病灶的发生不仅与整体免疫系统状态有关，还与抗结核免疫力的缺乏有关，因为感染艾滋病毒的母亲所生的孩子直到18岁才接种卡介苗。

在组织HIV感染儿童的结核病早期筛查时，不能局限于传统的结核病检查方法。考虑到结核病的免疫发病机制会随着HIV感染而发生变化，感染结核分枝杆菌的儿童在接受2TE剂量的标准结核菌素治疗后，往往呈阴性，这给结核病的早期诊断带来了困难。

为了提高对艾滋病毒感染儿童（特别是有患结核病风险的儿童）结核病感染或疾病的检测率，有必要：

• 系统监测儿童健康状况；
• 由肺结核科医生持续监测；
• 每年 2 次用 2 TE 纯化结核菌素 PPD-L 进行结核菌素试验；
• 及时进行预防性治疗（如有指示）；
• 使用较高剂量结核菌素（5 或 10 TE）的结核分枝杆菌试验来检测结核分枝杆菌感染；使用新的诊断方法——通过 ELISA 方法测定结核分枝杆菌抗体；
• 采用PCR方法测定结核分枝杆菌的遗传物质；
• 除了传统的 X 射线断层扫描研究方法（检查胸部 X 射线）外，还进行 X 射线计算机断层扫描。

原发性结核病

原发性结核病综合征

原发性结核病综合征可见于各个年龄段，其中幼儿最为常见。考虑到目前儿童感染率下降，感染人群正在向高龄人群转移，原发性结核病综合征也可在青少年中发现。

原发性结核病的炎症改变在一定程度上取决于儿童的年龄。原发期病变的广泛性趋势在0至7岁儿童中尤为明显。这种情况的原因是，在此期间，肺组织分化尚未完成，其中保留了宽阔的淋巴管裂隙和富含淋巴管的疏松结缔组织隔，这促进了炎症改变的扩散。幼儿原发性结核病的临床表现最为明显，其特点是病变广泛且形态复杂。在原发病灶较小、灶周浸润区缺失或浸润区不明显、胸内淋巴结改变有限的情况下，原发性结核病的临床表现消失且症状较少。在某些情况下，原发性结核病无症状，在逆向发展阶段（钙化）时才被发现。原发性肺病灶的演变可能有所不同。以浸润性病变而非坏死性病变为主的小病灶可能完全消退。在其他情况下，病灶内会出现石灰沉积，形成所谓的Ghon病灶。然而，即使是此类病变，也可能出现石灰吸收和病灶显著缩小，在某些情况下甚至完全消失。

胸内淋巴结结核

目前，儿童和青少年原发性结核病的临床类型中，胸内淋巴结结核占据首位，占儿童结核病总病例的75%-80%。该类型结核病的发病率正在上升，主要是由于对轻微特异性病变的诊断方法的改进。

病程一方面取决于特定炎症的发生情况，另一方面取决于身体的免疫反应状态。病程的性质及其结果还取决于疾病的及时发现和结核病治疗的充分性。对于未接种或未有效接种卡介苗且与细菌有过密切接触的幼儿，即使最初病灶较小，胸内淋巴结结核病也可能迅速进展并转变为全身性疾病。在大多数情况下，支气管淋巴结炎的进展是良好的。及时发现病灶，胸内淋巴结损害较小，并给予充分的结核病治疗，通常会产生积极的动态，从浸润期逐渐过渡到吸收期。

胸内淋巴结肿瘤性结核病通常临床病程较为严重。此类结核病在幼儿中更为常见，临床表现更为显著，且常伴有并发症。其特征是在“病毒性”感染的背景下，对结核菌素具有高敏性。

胸腔内淋巴结结核必须与非结核性病因引起的纵隔和肺根部病变相鉴别。幼儿常出现问题，需要对前纵隔的病变进行额外的X光检查。主要病因是胸腺。进行侧位胸部X光检查可以排除淋巴结损伤。

继发性结核病

儿童继发性结核病仅见于高中阶段，即青春期（13-14岁）。原发性结核病的继发性结核病在青少年中较为常见（在广泛的肺部病变背景下，胸内淋巴结受结核病影响）。浸润性和局灶性肺结核是主要类型。

播散性肺结核

目前，血行播散性结核病在儿童和青少年中很少见。

播散性结核病的发展通常经历一段原发性结核感染期，结核病灶突破血液循环，同时血管系统致敏。在不利因素（日晒、营养不良、转归期间并发感染等）的影响下，免疫力下降是该病发展的重要因素。

在幼儿中，该病常以粟粒性结核的形式出现，此时除肺部外，其他器官也受到影响。继发性结核病的播散源可以是肺、骨骼、肾脏和其他器官。亚急性结核病在年龄较大的儿童和青少年中极为罕见，通常发生在原发感染的衰减期，但也可能作为继发性结核病出现，并伴有肺外局部灶。

在缺乏治疗或治疗不足的情况下，青少年的病情大多会持续进展；肺部散在的病灶会扩大并融合，出现新的腐烂空洞，并可能在未来发展为小叶干酪性肺炎。青少年亚急性播散的这种不利病程可解释为处于过渡期，此时体内激素水平发生变化，与结核感染相关的免疫生物学过程处于不稳定状态。

慢性播散性结核病的病程具有纤维海绵状结核病的特征，在春秋季节加重，预后不良。

结核性胸膜炎

在儿童和青少年中，胸膜炎可以是胸内淋巴结结核和原发性结核病的并发症，也可以是一种独立的疾病。

如果临床和放射学检查明确显示结核病征，则胸膜炎被视为并发症。如果未发现任何变化，则胸膜炎被视为结核病的独立形式。

干性（纤维素性）胸膜炎和渗出性胸膜炎有区别。儿童和青少年的干性胸膜炎可能是活动性肺结核的表现，最常见的是原发性或播散性肺结核，是由淋巴血源性感染播散所致。

渗出性胸膜炎的临床表现和症状很大程度上取决于其部位。积液可为游离性或包膜性。根据部位可分为：肺尖胸膜炎、肋部胸膜炎、叶间胸膜炎、纵隔胸膜炎和膈部全胸膜炎。

儿童叶间胸膜炎最常见的并发症是胸内淋巴结结核。纵隔胸膜炎最常见的并发症是幼儿原发性结核病综合征或支气管腺炎。

儿童和青少年肺外结核

儿童肺外结核病通常是淋巴源性或血源性播散的表现，其发生的条件是在卡介苗质量差或未接种的情况下感染规模大、社会经济因素不利以及各种伴随疾病。

对过去15年儿童新诊断结核病结构中肺外形式表现特征的比较表明，尽管全国流行病学状况总体恶化，但肺外形式的总数有所减少。儿童结核性脑膜炎和骨关节结核的发病率有所下降。相反，患有生殖泌尿系统、外周淋巴结和眼部结核病的儿童数量呈上升趋势。已经确定肺部和肺外形式的发病率没有年龄差异。在幼儿中，骨关节和中枢神经系统病变占主导地位，这表明该过程具有这个年龄段的普遍性。在其他儿童中，外周淋巴结和生殖泌尿器官更容易受到影响。

周围淋巴结结核

儿童周围淋巴结结核的临床表现与成人相似。

结核性脑膜炎

脑膜结核主要发生在5岁以下儿童。该病通常在感染结核分枝杆菌后的最初几年内发病。

在幼儿中，家长可能会注意到最初的症状，例如食欲下降、嗜睡加剧和无力。在疾病的最初几天，会出现抽搐、意识障碍以及中枢神经系统损害的局部症状，表现为脑神经功能障碍、轻瘫或肢体瘫痪。脑膜症状可能较轻，无心动过缓。排便频率增加到每天4-5次，并伴有呕吐（2-4次），类似于消化不良。没有脱屑症，大囟门紧张且膨出。脑积水迅速发展。有时，婴儿结核性脑膜炎的临床表现非常模糊，除了体温升高、嗜睡加剧和无力之外，没有其他症状。囟门膨出和紧张在这些病例中具有决定性意义。如果诊断不及时，病情会进展并在2周至3周内导致死亡。幼儿的脑膜症状包括“悬吊”症状（Lesage）：儿童被抱住腋窝，双腿向上弯曲，抬至腹部；以及“三脚架”症状，儿童以这种奇特的坐姿，双手撑在臀部后方。在疾病的第二阶段，脑膜症状出现并加重，这是脑神经（通常是III和VI对）受损的征兆。

在年龄较大的儿童中，结核性脑膜炎的发生方式与成人相同。

该疾病的临床表现取决于内脏器官受损程度、与年龄相关的身体反应性、微生物的毒力及其对所用药物的敏感性以及治疗开始的时间。3岁以下儿童的预后比年龄较大的儿童更差。通过及时（最迟在第10天）的长期综合治疗，90%以上的病例预后良好。

儿童脑结核瘤在大多数情况下体积很小，不会引起颅内压升高，但可引起特征性的局部症状，并有体积病变的征象。

结核性脑膜炎必须在发病7-10天之前（炎症渗出期）进行诊断。在这种情况下，有望完全治愈。

考虑以下几点很重要：

• 既往病史（与结核病患者接触的信息）：
• 结核菌素试验的性质、重新接种疫苗的时间（考虑到如果孩子病情严重，结核菌素试验可能为阴性）；
• 临床表现（脑膜炎的发病和发展性质、意识状态、脑膜症状的严重程度）；
• 胸部X光数据：检测出活动性结核病或先前结核病的残留变化（同时，如果没有这些变化，我们也不能排除结核病病因）；
• 腰椎穿刺检查脑脊液是确定脑膜炎病因的决定性时刻：
• 眼底检查：视网膜上发现结核性结节无疑提示脑膜炎的病因是结核性的。视神经乳头充血反映颅内压升高。应考虑到，如果眼底充血明显，腰椎穿刺时可能会发生轴向错位。在这种情况下，应在不拔出针头的情况下放出脑脊液；
• 脑脊液细菌学检查：检出结核分枝杆菌是脑膜炎结核性质的确凿证据。

脑膜结核的治疗原则、药物组合及疗程与成人患者相似，但需按每公斤体重计算每日用药剂量。异烟肼的适宜剂量应为30毫克/公斤/天。患儿年龄越小，剂量应越高。建议严格卧床休息1.5-2个月。3-4个月后，允许在病房内活动。

在最初的2-3年中，康复者在专门的疗养院接受春季和秋季2个月的抗复发疗程。

骨和关节结核

儿童和青少年骨骼结核病的特点是骨骼和关节的广泛破坏，如果得不到充分治疗，会导致早期和持续进展的残疾。

儿童骨关节结核的诊断从两个方向并行进行：

• 确定结核病感染的活动性和流行程度；
• 确定局部病变及其并发症的患病率。骨关节结核患儿的活动性和结核感染率在专门的抗结核机构进行评估：确定结核分枝杆菌感染情况、呼吸器官结核病的临床表现、对结核菌素的敏感性；并确定其他器官的病变。传统的诊断标准如下：
• 回忆和流行病学 - 有关与结核病患者接触的信息、接触持续时间、卡介苗接种和再接种、接种后反应的性质、结核菌素试验的动态：
  • 胸部器官的X射线断层扫描或CT扫描数据；
  • _{实验室数据-临床血液检查（绝对白细胞计数和白细胞公式、ESR值）、尿液、蛋白质图（α2-和}γ-球蛋白含量、C反应蛋白）：
  • 结核菌素试验数据——2 TE PPD-L 的结核菌素反应和深入的结核菌素诊断；
  • 血清学和免疫学指标；
  • 痰液、尿液以及脓肿和瘘管病理内容物的结核分枝杆菌和相关细菌菌群的细菌学检查结果。

骨骼和关节局部病变的诊断基于临床和放射学检查方法。临床评估受影响骨骼部分的外观、脓肿和瘘管的存在情况、变形和挛缩的程度、器官功能受限的程度以及神经系统症状。放射学评估的基本方法是对受影响骨骼部分进行两个投影的标准射线照相。为了明确诊断，使用特殊技术 - X射线断层扫描，CT，MRI。根据病变的定位和设定的诊断任务，根据适应症使用每种指定方法。如果存在脓肿、瘘管，或存在先前手术或活检的材料，则进行细菌学、细胞学和/或组织学检查。

结核性骨炎患儿的一般情况通常不会受到影响；在出现多个骨病灶或存在活动性胸内结核病灶时才会出现中毒症状。

儿童结核性关节炎临床表现的特点包括其多态性。一方面，该病可能伴有明显的急性非特异性炎症病变特征性临床表现；另一方面，病理可能潜伏发展，仅在已出现骨科并发症（例如错位和挛缩）时才被诊断出来。结核性关节炎的晚期诊断通常与低估该病的流行病学状况以及临床和放射学征象有关。在幼儿中，关节炎通常在结核病播散引起的明显全身变化的背景下发展，而在青少年中，则更常在一般健康状况的背景下发展。患者在初级卫生保健网络中接受长期监测，诊断如下：血源性骨髓炎、感染性过敏性或化脓性关节炎、短暂性关节痛、Perthes病。尽管看似进行了充分的治疗，但仍检测到大面积关节破坏时，通常会怀疑存在特定病变。

儿童结核性脊柱炎的特点是诊断较晚，且早期症状被低估。遗憾的是，脊柱变形通常是患者首先出现并怀疑存在病变的症状。回顾性分析显示，幼儿的一般临床症状出现得更早：行为改变、睡眠焦虑、食欲下降和运动能力下降、低热（通常被认为是佝偻病或普通感染的表现）。该疾病的发展特征是中毒症状加重、神经系统疾病的出现以及脊柱变形加重，这通常是首次进行X光检查的原因。学龄儿童在发病初期主要表现为局部临床症状：背痛、疲劳、姿势和步态异常。体格检查可发现背部肌肉局部疼痛和僵硬，以及脊柱中度变形。如果疼痛伴有明显的中毒症状和严重的变形，则可能被误诊为“脊柱骨软骨病”。通常由于背痛加剧、脊柱后凸加剧或出现神经系统疾病而进行 X 射线检查。

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