四度脊柱侧弯：怎么办、治疗、残疾

在脊柱侧弯变形中，弯曲程度对于治疗策略的选择和预测其成功率具有决定性的作用，而最困难的情况是4级脊柱侧弯。

这个程度意味着脊柱的横向偏差（Cobb角，在X射线上测量）为50°或更多。[ 1 ]

流行病學

据估计，不同程度脊柱侧弯的患病率为4%-8%。而据国外资料显示，特发性脊柱侧弯的患病率为0.5%-4.5%。同时，约30%的特发性脊柱侧弯患者有家族病史。

根据美国骨科医师学会的数据，10 岁以上的女孩（其骨化过程发生得稍快一些）患特发性脊柱侧弯的几率比男孩高出十倍。

脊柱侧弯研究协会的专家指出，4 级脊柱侧弯患者占病例总数的 0.04-0.3%，女性与男性患者比例为 7:1。

80%的特发性脊柱侧弯发生在青少年时期（11至18岁），而儿童脊柱侧弯（三岁以下）占1%，青少年脊柱侧弯（4至10岁儿童）占10-15%。

成年人患脊柱侧弯（如果不是在青少年时期患上）的概率在25岁以上的人群中超过8％，在60岁及以上的人群中则上升到68％，然而，对于这种病理类型四度的统计数据尚不清楚。

原因 4级脊柱侧凸

在大多数患者中（大约 80% 的患者），脊柱侧弯的病因无法确定，但众所周知，这种疾病往往具有家族遗传性：在一线亲属中，发病率为 11%，在二线亲属中，发病率为 2.4%。

因此，家族性特发性脊柱侧弯的遗传易感性类型已被研究，然而，导致脊柱发育异常及其变形过程的特定基因、多态性、重复或突变尚未被准确识别。基因连锁研究表明，至少16个染色体上的位点可能与该病理的发生发展有关。例如，已发现6号染色体上的GPR126基因参与了该病理的发生，该基因编码软骨的发育并与躯干生长相关。[ 2 ]

虽然最常诊断的是 4 度特发性脊柱侧弯（即病因不明），但脊柱侧弯的可能原因可能与以下因素有关：

• 伴有宫内畸形或出生损伤。例如，儿童4级胸腰椎侧弯可能是由系统发育病理引起的——胚胎神经管缺陷导致椎弓闭合不全，即脊柱裂，或椎骨横向扩张（椎骨塑性畸形），或脊髓纵裂等脊髓异常；
• 脊髓胶质瘤病（脊髓空洞症）导致脊柱小关节变形；
• 患有脊髓性肌萎缩症或肌营养不良症（这种脊柱侧弯被称为神经肌肉性或肌病性脊柱侧弯）；
• 患有神经纤维瘤病（遗传性雷克林豪森病）；
• 脊柱闭合不全影响脊柱的肌肉骨骼结构和韧带；
• 患有脊柱肿瘤；
• 患有遗传性蛋氨酸代谢障碍（同型胱氨酸尿症）和粘多糖病；
• 患有马凡氏综合征、埃勒斯-丹洛斯综合征、Klippel-Feil综合征等间叶性疾病，诊断为间叶性或综合征性脊柱侧弯；
• 老年患者——患有退行性脊椎病（由于椎关节中骨组织增生而形成骨赘）。

另请参阅 –

• 一些伴随脊柱变形的疾病
• 儿童脊柱侧弯
• 先天性脊柱侧弯

骨骼发育成熟的成年人的四度脊柱侧弯与儿童期脊柱侧弯有所不同。成年人的四度脊柱侧弯可能从青春期就开始出现——无论是否接受手术治疗（晚期病例），侧弯也可能发展成为一种新的病理（新发脊柱侧弯），伴有腰椎和腰骶椎的退行性病变。[ 3 ]

老年人（65岁及以上）的退行性腰椎侧弯或4度腰椎侧弯，可能是由于腰椎不稳定或移位（脊椎滑脱）所致，也可能是因各种原因导致脊神经受压而接受手术干预（椎板切除术）所致。然而，在大多数情况下，脊柱弯曲度不超过2度。

風險因素

脊柱侧弯通常始于青春期前或青春期（10至16岁）的快速生长阶段，以及胸部发育加速期（始于11至12岁）。因此，在列举此类脊柱畸形的风险因素时，脊椎科医生首先会提到年龄因素。

其次是女性（女孩患脊柱侧弯的几率远高于男孩）和有脊柱侧弯家族史。

在儿童和青少年时期持续存在姿势障碍的情况下，脊柱弯曲的风险会增加；脊椎和肋椎关节受伤；肌筋膜疼痛综合征（伴有姿势的代偿性病理变化）；前胸壁先天性变形（漏斗胸）；成人椎间关节病（脊柱关节病）和其他脊柱退行性营养不良性疾病；青春期女孩雌激素过多症和女性雌激素过低症（尤其是绝经后）；体内缺乏镁、维生素 D 和 K，以及体重不足。

發病

在尝试解释脊柱侧弯的潜在发展机制（即发病机制）的过程中，研究人员认识到该疾病的多基因特性，遗传因素、神经循环障碍、激素变化（包括性类固醇和褪黑激素，它刺激成骨细胞分裂）以及一般代谢特征对肌肉骨骼系统的结构有一定影响。[ 4 ]

大多数提出的解释都认为椎体生长板（骨骺板）异常（椎体骨化的次要中心）以及脊柱的不对称生长是主要的致病因素。椎体高度生长的机制与长骨相似：生长板发生软骨内骨化（骨化）。椎体直径的增加是通过邻近椎间盘的骨化点处的骨化点的并置生长实现的。

儿童四度脊柱侧弯是如何形成的？椎体从初级骨化点开始纵向生长，贯穿整个儿童期（尤其在儿童出生后的前三年内生长迅速）、青少年期和青年期。但到了青春期，随着每个椎体上五个次级骨化中心的出现和激活，生长会加剧。[ 5 ]

椎体凹侧生长板负荷过重时，骨化过程会受到影响，导致椎体楔形变形，从而引起脊柱节段在额状面上的侧弯和椎骨的轴向扭转——扭转。扭转是指椎骨在横断面上相对于自身轴线旋转：椎体向脊柱侧凸弧的凸面方向旋转，而从椎弓延伸出的棘突则向椎弓凹面方向旋转。

肌肉萎缩症或脊柱肌肉萎缩会导致脊柱侧弯、脊柱后凸，或两种弯曲同时出现。随着脊柱的生长，支撑脊柱垂直位置的力量逐渐减弱，最终导致脊柱上部或中部向右或向左弯曲，形成C形脊柱侧弯，并可能发展至4级（Cobb角≥80°）。[ 6 ]

症狀 4级脊柱侧凸

4期脊柱侧弯患者的症状不仅在于脊柱弯曲，还在于脊柱扭曲。这会导致胸腔失去对称性并变形，从而导致胸腔器官移位。

因此，4 级胸椎侧弯或胸椎侧弯，其中曲率弧由多个胸椎形成 - 在第三和第九之间的间隔中，表现为胸部变形，肩胛上区域扭曲，肩胛骨突出，肋骨隆起（前部或后部）形成，背痛和呼吸急促。

在胸椎中部略下方，可能形成第二个相反方向的弯曲，从而形成4度胸腰椎S形侧弯。由于椎体扭转，胸部和骨盆在不同的平面上旋转，导致骨盆区域变形（倾斜）、下肢长度不一以及行走时跛行。

75％的病例出现4度腰椎或腰椎侧弯，伴随有与骨盆倾斜和髂骨上缘突出相关的脊柱疼痛、小关节的退行性变和椎间盘移位，以及抵抗进行性变形的椎旁肌肉超负荷。

4度腰骶侧弯较为罕见，因为骶骨的五个椎骨在18-25岁时逐渐融合，形成一个坚固的骨骼——骶骨。但如果该部位出现侧弯，其症状与腰椎侧弯相似。

怀孕和四度脊柱侧弯

专家认为，如此严重的脊柱侧弯是增加怀孕期间患病风险的一个因素——无论是对孕妇还是对未来的孩子。

首先，随着妊娠周龄的增加，脊柱的负荷会增加，尤其是腰椎区域（形成脊柱前凸的地方），患有 4 度腰椎侧弯的孕妇会感到疼痛明显增加。[ 7 ]

其次，子宫会随着子宫底部高度的增加而增大，如果出现4度胸椎或胸腰椎侧弯，则会导致与子宫移位相关的严重问题，例如胸部变形、内脏移位以及骨盆不对称。因此，会出现胎盘功能不全和子宫胎盘血液循环机制紊乱。此外，如果出现此类脊柱疾病，肺容量会减少，这会导致胎儿供氧不足，即围产期缺氧。

患有 3 级和 4 级脊柱侧弯的妊娠可能会因胎盘早剥而随时中断（即使胎盘位置正常）；对于一些患有此类疾病的女性，在怀孕期间和出生后都会观察到脊柱侧弯畸形的进展。

如果患者几年前接受过脊柱侧弯手术治疗，那么患有4级胸椎侧弯的患者可以自然分娩。但即使在这种情况下，根据一些数据显示，也有近一半的女性会接受剖腹产。[ 8 ]

並發症和後果

四级脊柱侧弯的危险性有多大？脊柱发生这种程度的变形，会导致身体重心发生无法矫正的变化，进而导致肌肉、椎关节和韧带负荷失衡，最终导致活动受限和不同程度的疼痛。

胸腔内器官的正常解剖位置和功能受到干扰。尤其由于胸椎和胸腰椎侧弯患者肺容量减少，容易引发肺动脉高压、呼吸困难和慢性支气管炎。肺循环压力也会升高，导致心脏右侧扩张（即所谓的肺心）。

当Cobb角达到60°时，胸廓尺寸的变化会导致肋骨和呼吸肌（肋间肌和膈肌）的机械功能紊乱，肺总容量下降，并出现临床表现的肺功能障碍，表现为体力活动时呼吸短促，以及进入体内的氧气量减少。当Cobb角达到80°时，睡眠期间会出现呼吸不足/呼吸暂停。

此外，4级脊柱侧弯的后果和并发症包括：肠道疼痛；变形性脊柱关节病的发展；不对称超负荷肌肉痉挛；以四肢感觉异常为表现的神经病变。

儿童或青少年时期，在椎骨完全骨化之前，1-3度的脊柱侧弯被认为是渐进性的。尽管骨骼结构的骨连接（骨性连接）和椎骨骨化在大约25岁时完成，但成年期仍会出现4度脊柱侧弯的进展。临床实践表明，腰椎侧弯比其他类型的脊柱侧弯更不容易进展；最常见的是胸椎4度脊柱侧弯会进展。研究表明，5年内，脊柱侧弯平均每年增加2.4度；青少年时期，20年间脊柱侧弯平均进展10-12度。

診斷 4级脊柱侧凸

有关如何进行诊断的更多详细信息，请参阅 -脊柱侧弯诊断

仪器诊断参见 - 脊柱三投影 X 射线、脊柱 CT 检查。 [ 9 ]

另请阅读：

• 脊柱检查方法
• 脊椎测量学

治療 4级脊柱侧凸

仅可对青春期之前的儿童尝试对这种程度的脊柱侧弯进行保守治疗。

尽管大量临床研究表明，不进行手术治疗4 级脊柱侧弯（物理疗法（侧向电肌肉刺激）、运动疗法、按摩）是无效的。

一些专家认为，由于严重的骨骼变形和严重的身体限制，4期脊柱侧弯患者不宜进行锻炼。另一些人则认为，对于青少年脊柱弯曲，即4至11岁的儿童，根据卡塔琳娜·施罗特（Katharina Schroth）的方法进行三维锻炼和特殊呼吸技巧可以起到治疗作用：增强和恢复躯干、骨盆和下肢肌肉的张力，改善肺部和心脏的功能。[ 10 ]

针对 4 级脊柱侧弯的治疗性按摩以课程形式进行，目的是纠正椎旁肌肉的负荷。

对于超过40-50°的弯曲度，通常建议进行脊椎融合术——将多个椎骨与骨移植融合，并使用专门设计的金属结构进行机械固定；通常采用一次性矫正变形，随后使用专用内镜进行动态固定的方法，而非静态结构。患有退行性脊柱侧弯和椎管狭窄的成年人可能需要进行减压融合手术；对于腰椎侧弯，则采用楔形截骨术。

阅读更多 –脊柱侧弯：手术

对于四度特发性脊柱侧弯，脊柱很难恢复到绝对笔直，但可以显著矫正胸椎和腰椎的侧弯弧度：主要额叶弯曲可减少约 50%，椎骨扭转可减少 10%，脊柱垂直位置可平均降低约 60%。[ 11 ]

术后康复期间，针对4度脊柱侧弯患者个体化选择体操，旨在缓解肌肉痉挛、恢复关节活动度和正常血液循环。

另一方面，不能排除4级脊柱侧弯手术后早期和晚期并发症和后果：

• 手术过程中可能出现大量失血、静脉空气栓塞、呼吸窘迫综合征、脊髓损伤；
• 继发感染的发展；
• 椎骨固定错误，形成假关节；
• 神经系统损伤，导致部分功能丧失。

对于儿童和青少年，通过成功融合后椎体来矫正脊柱侧弯可能会因前椎体的持续生长而变得复杂，因为这会加剧其弯曲和扭曲。[ 12 ]

預防

如果将 4 级脊柱侧弯视为脊柱侧弯疾病的晚期病例，那么就会立即清楚其预防措施包括什么。

这些是针对学童的预防性骨科检查——确定脊柱弯曲的初始阶段，向（儿童和家长）解释正确姿势的原则及其违反规定的后果，为儿童进行姿势练习，以及游泳课程。

发现脊柱侧弯畸形必须及时治疗！

預測

这种程度的脊柱侧弯是终身疾病，因此只能控制。即使采取一切措施阻止病情进展，预后通常也不太乐观。

许多患者发现工作很困难，因此按照既定方式进行医疗和社会检查可以判定 4 级脊柱侧弯为残疾（随后登记相应的社会福利）。