儿童脊柱侧弯：体征和治疗

儿童脊柱侧弯是一种持续性的三维脊柱畸形，伴有额骨偏斜、椎体旋转和生理曲线改变。临床上，脊柱侧弯分为特发性脊柱侧弯（学龄儿童和青少年中大多数病例），以及与先天性畸形、神经系统疾病和肌肉疾病相关的继发性脊柱侧弯。早期发现对于预防畸形进展以及呼吸系统和肌肉骨骼系统功能障碍至关重要。[1]

关键测量指标是站立位X光片上的Cobb角。随着骨骼生长，Cobb角增大的风险也会增加，尤其是在女孩中，且初始值大于20-25度。评估残余生长情况和变化率将决定治疗策略的选择，包括从观察到支具治疗，再到手术。[2]

现代保守治疗方法包括专门设计的脊柱侧弯锻炼、根据指征佩戴定制的支具以及定期的X线监测。对于严重畸形、支具佩戴后病情进展、存在神经系统风险或存在严重的美观和功能问题的患者，则考虑手术治疗。[3]

新技术拓展了干预措施的范围。除了传统的器械脊柱固定外，椎体敲击也作为一种非融合技术应用于成长型患者；然而，其适应症有限，需要在专科中心进行选择。[4]

根据 ICD-10 和 ICD-11 进行编码

在《国际疾病分类》第十版中，脊柱侧弯的基本分类为M41，并包含以下亚型：M41.0婴儿特发性脊柱侧弯，M41.1青少年特发性脊柱侧弯，M41.2其他特发性脊柱侧弯，M41.3胸源性脊柱侧弯，M41.4神经肌肉性脊柱侧弯，M41.5其他继发性脊柱侧弯，M41.8其他特指型脊柱侧弯，M41.9未特指型。可通过脊柱剖面图详细标示侧弯的节段。[5]

在《国际疾病分类》第十一版中，脊柱侧弯被归类为“脊柱畸形”。主要类别为FA70.1“脊柱侧弯”，并可根据病因和部位进一步细化分类。使用《国际疾病分类》第十一版可以更准确地描述脊柱侧弯的形态类型和相关疾病，这对于疗效研究至关重要。[6]

表1. 儿童脊柱侧弯常用的国际疾病分类代码

临床情况	国际疾病分类 10	解释	国际疾病分类 11
青少年特发性脊柱侧弯	M41.12	如果需要，请指定部门	FA70.1 后协调
3-9岁儿童特发性脊柱侧弯	M41.11	少年	FA70.1 后协调
婴儿特发性脊柱侧弯	M41.0x	按部门详细信息	FA70.1 后协调
神经肌肉性脊柱侧弯	M41.4x	指出潜在疾病	FA70.1 加主要状态代码

流行病学

学龄儿童中特发性脊柱侧弯的患病率在不同样本中存在差异，但轻度侧弯占了相当大的比例。青少年特发性脊柱侧弯最常在10至16岁之间诊断。性别差异在疾病进展风险方面明显存在，中度和重度侧弯的女孩患侧弯的风险更高。[7]

Cobb角测量值的误差约为3度，这在解释变化时非常重要。每4-6个月监测一次正在发育的儿童，可以及时发现变化并调整适当的治疗方案。[8]

各国学校筛查的实施情况有所不同。2018年美国预防服务工作组的建议承认，对无症状儿童进行普遍筛查的证据不足，因此强调临床怀疑和转诊。[9]

在肥胖儿科人群中，脊柱测量阈值可能低估了脊柱弯曲的严重程度，因此需要降低转诊阈值，并在有疑问时使用影像学检查。[10]

表 2. 实践流行病学指南

范围	评分和评论
峰值检测	10-16岁，青少年特发性变异
进展风险	女孩的倾斜度更高，且倾斜角度超过 20-25 度
测量误差	Cobb 角约为 3 度
筛查	没有足够的证据支持对无症状人群进行普遍筛查。

原因

大多数儿童被诊断患有特发性脊柱侧弯，但病因不明。目前主要的假说认为，其病因包括遗传因素、生长特征和肌肉韧带平衡。特发性脊柱侧弯没有明显的先天性脊椎畸形。[11]

继发性畸形与神经肌肉疾病、先天性脊柱缺陷、胸外科手术后遗症以及结缔组织疾病有关。在这些情况下，畸形往往进展更快，需要的干预阈值也有所不同。[12]

体育活动本身并非病因，但某些类型的活动可能会加剧肌张力不对称和现有弯曲的症状。在制定康复计划时，应考虑到这一点。[13]

如果怀疑是继发性病因，则需要进一步检查，包括进行磁共振成像以排除脊髓异常，特别是在非典型发病、左侧胸椎弯曲和神经系统体征的情况下。[14]

风险因素

特发性脊柱侧弯进展的风险因素包括显著的残余高度、女性、初始角度大于 20-25 度以及畸形家族史。这些变量有助于制定监测和治疗计划。[15]

对于继发性胸腰椎间盘突出症，进展因素包括神经肌肉疾病导致的肌肉无力、先天性节段性缺陷以及既往胸椎干预史。预后模型会考虑弯曲类型和角度参数。[16]

特殊风险群体包括肥胖儿童，他们的外部检查和脊柱测量可能会低估畸形的严重程度，从而增加了转诊的怀疑门槛。[17]

导致治疗过程不佳的间接因素包括不定期监测和束身衣治疗依从性低，因为束身衣的有效性取决于每天佩戴的时间。[18]

表 3. 儿童疾病进展的危险因素

因素	临床意义
残余生长量大	增加角度的风险更高
女性	中度弯曲时进展风险较高
角度超过20-25度	需要穿紧身胸衣的风险
紧身胸衣贴合度低	变形控制的机会减少

发病

脊柱侧弯是一种三维畸形。在额状面上，可观察到侧向偏斜；在水平面上，可观察到椎骨和肋骨的旋转；在矢状面上，可观察到生理曲线的变化。这些因素相互关联，并决定了临床表现和治疗方案。[19]

在成长中的儿童中，椎体和椎间盘在不均匀负荷下不对称生长，从而强化了脊柱侧弯，决定了其生长机制。这解释了在发育完成前进行早期干预的重要性。[20]

神经肌肉疾病是在肌肉张力失衡和姿势不稳定的背景下发展的，其进展速度较快，发生呼吸系统并发症的风险也较大。[21]

当胸椎弯曲较大时，肋骨旋转会改变呼吸力学，从而导致运动耐量下降和疲劳。评估功能状态时应考虑这一点。[22]

症状

大多数患有轻度特发性侧弯的儿童不会有任何不适。家长可能会注意到肩部不对称、弯腰时肋骨隆起以及不良姿势。儿童可能会出现背痛，但背痛与侧弯角度大小并无线性相关性。[23]

随着侧弯的进展，会出现美观问题、灵活性受限和背部疲劳。侧弯程度加重时，可能会出现牙根受压和功能受限的迹象。[24]

神经肌肉疾病常伴有虚弱、步态障碍和畸形的早期恶化，需要更频繁的监测和早期讨论稳定干预措施。[25]

家庭管理和沟通计划中应考虑外貌和运动限制带来的心理影响。[26]

分类、形式和阶段

实用分类包括特发性脊柱侧弯（婴儿型、青少年型和青少年型），以及继发性脊柱侧弯（神经肌肉型、胸源性及其他）。该分类有助于预测病情进展风险并选择治疗策略。[27]

使用Cobb角评估畸形程度。通常观察到不超过25度的轻度弯曲；如果存在生长，中度弯曲（25-40度）则考虑使用支架；超过40度的严重弯曲，尤其是当弯曲进展时，则考虑进行手术。阈值可能因中心而异。[28]

手术计划基于专家协会系统制定的脊柱侧弯类型和矢状面轮廓。干预目标包括矫正额叶畸形、维持躯干平衡以及最大程度地保持活动能力。[29]

针对成长儿童的新方案讨论了在精心挑选的患者中使用椎体系带进行非融合矫正，但该技术在年龄、弯曲灵活性方面存在局限性，并且需要长期随访。[30]

表 4. 实用 Cobb 角严重程度量表

Cobb角范围	临床解释	基本策略
最高25度	轻微变形	观察与练习
25-40度	成长中的儿童出现中度畸形	定制紧身胸衣和康复
超过40度	严重畸形或进展	考虑在专科中心进行手术

并发症和后果

如果不加以控制，畸形可能会加剧，导致肋骨隆起、躯干移位和失衡，从而影响自尊和生活质量。[31]

胸椎侧弯过大会降低肺功能和运动耐量。随着畸形的持续存在，邻近区域会出现代偿性改变，使矫正变得复杂。[32]

术后并发症包括感染、结构性损伤、假关节形成以及需要翻修。风险取决于固定部位、固定时间及相关因素。[33]

对于非融合技术，由于系带过度拉伸、不平衡和矫正不完全，可能需要重复干预，因此必须在手术前与家属讨论。[34]

何时就医

如果发现学龄儿童出现肩部或骨盆不对称、前弯时肋骨隆起、持续不良姿势或持续背痛超过2-3周，应就医。早期评估可以发现可能正在加重的侧弯。[35]

如果出现神经系统症状、畸形迅速恶化、夜间疼痛以及可能提示继发性的全身性疾病症状，则应立即就诊。[36]

建议肥胖且脊柱测量值处于临界值的儿童尽早转诊接受影像学检查和专科医生评估。[37]

一旦确诊，在活跃生长期间的随访时间通常为 4-6 个月，并根据临床指征重复进行影像学检查。[38]

诊断

1. 临床检查。前屈试验及肋骨隆起评估、脊柱侧弯测量仪、肩部和骨盆水平评估、腿长、神经系统状态、身高、体重测量以及青春期状态评估，以评估残余生长情况。[39]
2. 站立位X光片。包括正侧位全长脊柱图像、Cobb角测量、矢状面评估、基于骨骼标准的生长指数以及误差约为3度的动态比较。[40]
3. 对于临床表现不典型、年龄较小、左侧胸椎弯曲、有神经系统症状以及计划进行手术的病例，需要进行磁共振成像检查，以排除脊髓异常并评估软组织结构。[41]
4. 补充研究。对于胸部曲线较大的患者，应进行功能性呼吸测试；如果怀疑是继发性病因，应咨询相关专家。如有指征，应进行实验室检查以排除炎症和全身性病因。[42]

表 5. 仪器诊断和指示

方法	主要目标	显示时	重要说明
站立式X光检查	Cobb 角，矢状面	启动和动态	生长期间每4-6个月评估一次
磁共振成像	排除脊髓异常	异型性、神经病学、规划	无辐射暴露
整个脊柱的全尺寸图像	行李箱平衡	校正前和动态	标准化造型
肺功能	呼吸影响	胸肌曲线丰满	用于规划干预措施

鉴别诊断

特发性脊柱侧弯需与以下疾病鉴别：无结构性旋转的姿势异常、腿长不等的功能性弯曲、楔形和半椎体的先天性畸形以及神经肌肉畸形。影像学检查和神经系统评估至关重要。[43]

如果怀疑是继发性病因，则诊断基于发病年龄、进展速度、疼痛、神经系统体征及相关症状。磁共振成像有助于排除脊髓空洞症和其他异常。[44]

还应考虑与躯干不对称类似的情况，包括胸腔畸形和肢体长度差异。为了获得准确的测量结果，图像中的位置校正至关重要。[45]

表 6. 区分不同状态时应依赖的依据

状态	椎骨旋转	X射线征象	策略
姿势不对称	不	规范或最小变化	练习和观察
不同腿长的功能曲线	不	用衬里矫正	长度校正
先天性畸形	是的	蝶骨、半椎骨	早期手术规划
神经肌肉性脊柱侧弯	是的	快速进展	早期咨询

治疗

对于成长中儿童，对于侧弯不超过25度的轻度弯曲，初始治疗方案是每4-6个月观察一次，并制定针对脊柱侧弯的专门锻炼计划，旨在平衡肌肉功能、矫正姿势并练习呼吸技巧。如有指征，锻炼应被视为矫形器的补充，而非替代。[46]

对于正在发育的儿童，如果腰部弯曲度在25-40度之间，标准做法是定制束身衣，控制每日佩戴时间并定期调整。束身衣疗法的有效性已得到研究证实，并得到国际建议的支持，而坚持是成功的关键。[47]

如果即使选择了合适的支具并进行了适当的锻炼，对于有显著生长潜力的儿童，侧弯仍进展或最初超过40度，则需要讨论手术矫正。手术的目标是恢复平衡、减少畸形并防止侧弯进展。支具的水平和数量取决于侧弯类型和矢状面轮廓。[48]

在专科中心，非融合椎体系带技术正在被考虑用于精心挑选的正在生长的患者。该技术旨在改善生长发育并保留节段活动度，但需要根据脊柱弯曲的灵活性和可能的翻修准备情况进行仔细选择。该技术不能取代标准技术，也并非适用于所有人。[49]

对于神经肌肉疾病进展迅速的儿童，由于结构性和呼吸系统并发症的风险较高，应尽早咨询多学科团队，制定稳定的治疗方案。康复治疗应根据原发疾病进行量身定制。[50]

术后方案包括早期直立、疼痛控制、感染预防、逐步康复和影像学监测。大多数术后恢复良好的患儿可迅速返校，并逐渐增加活动量。[51]

预防

特发性脊柱侧弯目前尚无通用的预防措施，但定期进行儿科医生检查并教育家长了解不对称的体征，有助于及早发现脊柱侧弯。特定的锻炼有助于保持姿势和肌肉平衡。[52]

在学校课程中，建议教授安全的运动模式并强化肌肉束带，尤其是在儿童快速生长期。这可以改善整体功能状态，但不能取代对已确诊畸形的监测。[53]

对于肥胖儿童和高危人群，应降低筛查测试阈值，并更频繁地进行影像学检查，以避免遗漏重要曲线。[54]

坚持佩戴支具并定期复诊是预防儿童发育过程中疾病进展的关键环节。家庭教育和支具佩戴时间的数字化监控可提高有效性。[55]

预报

对于成长儿童中轻度至中度特发性侧弯，只要监测得当并坚持佩戴支具，预后良好。相当一部分患者成年后无需手术。[56]

初始角度大、生长速度快以及顺应性差会增加病情进展的风险，并需要手术治疗。现代技术可以通过合理的计划实现良好的平衡和功能恢复。[57]

长期疗效取决于正确的治疗策略选择、矢状面轮廓的维持以及康复质量。部分患者可能需要额外的美容和心理支持。[58]

常问问题

问题1：支具治疗应从什么角度开始？
对于正在成长的儿童，或对于有记录表明进展的较小侧弯，通常建议以25-40度的角度进行支具治疗。具体决定应根据生长潜力和侧弯类型进行个体化。[59]

问题2：
脊柱侧弯可以单独通过运动治疗吗？针对脊柱侧弯的专项运动可以改善姿势控制和生活质量，但在有指征时，它们不能取代支具。最佳效果需要综合治疗。[60]

问题3：何时需要手术？
如果角度大于40度且进展，或者矫正器无效，或者存在严重的功能和美观问题。最终决定由专科中心会诊决定。[61]

问题4：什么是椎体系带？
这是一种非融合矫正技术，适用于正在生长的患者，目的是改变生长发育并保持活动能力。该技术适应症有限，可重复手术，且在专科机构有开展。[62]

问题5：所有儿童都应该接受筛查吗？
美国预防服务工作组认为，证据不足以支持对无症状青少年进行普遍筛查。实际上，这意味着个人需要保持警惕，并在发现症状时采取相应的措施。[63]